第九章　老年常见疾病的防治与护理（1）

第九章  老年常见疾病的防治与护理

　　第一节高血压病

　　一、临床特征

　　老年高血压是指年龄在60岁以上,血压值持续升高或非同日测量3次以上超过高血压标准者。老年高血压的诊断标准主要指收缩压≥140mmHg,可伴有或不伴有舒张压≥90mmHg。老年高血压从病因上分为原发性和继发性两种。原发性高血压多与年龄、性别、遗传、精神过度紧张、肥胖、嗜盐、吸烟、酗酒、职业、不良环境、精神刺激等因素有关。继发性高血压多由泌尿系统疾患、颅内疾患及内分泌疾患引起。

　　老年高血压多数为缓进型,病情缓慢进展,约半数患者无明显症状,而是在体检中发现。高血压病早期,最常见的症状为头痛、头昏、心悸、耳鸣、眼花、健忘、失眠、焦虑等。晚期由于引起心、脑、肾等重要器官的损害,可导致左心室肥大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑血栓形成及肾功能衰竭等。

　　二、治疗

　　1１老年高血压属终身性疾病,凡血压超过正常范围,均需终身进行非药物或药物治疗。

　　2１老年人记忆力差,用药品种、次数尽量减少,优选长效、控释、缓释制剂,每日1次(1片)最易接受。

　　3１老年人肝功能明显减退,药物代谢及排泄缓慢,易产生毒副作用。用药要少而精,初始剂量要小。一般应从成人剂量的1/5、1/4、1/3或1/2开始,逐渐加量,以免发生药物不良反应。

　　4１老年高血压患者往往伴随疾病较多,在选择药物治疗时,必须全面考虑,避免使用对伴随疾病产生不良反应的降压药。不能看广告服药,亦不能听从亲朋好友的推荐,应在有经验的医生指导下,加上个人的细心体察,准确地选用药物。

　　5１80岁以上的老人,一般不宜采用药物治疗。非药物治疗时,不必硬性规定休息时间及限制盐的摄入,否则,会使他们情绪低落,食欲减退,反而影响治疗。

　　6１对单纯收缩期高血压的患者应采取个体化治疗。

　　7１治疗目的不仅是为了降血压,更重要的是保护心、脑、肾等重要器官的功能,提高患者的生存率和生活质量。

　　8１老年人高血压以单纯收缩期高血压常见,且血压波动大,易发生体位性低血压及心力衰竭等。此外,常合并心、脑、肾、血管病变,降压药物宜选用作用平和、缓慢的制剂,并应定期测量血压,及时调整剂量,同时注意对心、脑、肾等器官病变的防治。

　　三、预防保健

　　1１生活保健

　　(1)居室要经常通风换气。

　　(2)起床后进行轻微的运动,如甩甩手、散散步,慢慢加大活动量。

　　(3)上衣领口不能系得过紧,尽量不戴领带,保持颈部宽松,利于大脑的血液供给。

　　(4)多吃芹菜、韭菜、白菜、菠菜等纤维素较多的蔬菜,养成定时排便的习惯,保持大便通畅。勿用力大便,以免发生脑出血、心绞痛等。

　　(5)控制自己的情绪,避免情绪大起大落,以宽容的心态对人对事。

　　(6)洗澡宜用温水,以免过热过冷而引起血压骤然变化。

　　(7)健康处方:三个半分钟、三个半小时、三杯水。

　　三个半分钟:夜间起床时,醒来睁眼继续平卧半分钟,床上坐起半分钟,双腿下垂床沿半分钟,最后才下地活动。

　　三个半小时:早上走半小时,中午睡半小时,晚上散步半小时。

　　三杯水:晚上睡前饮一杯温开水,半夜醒来饮一杯温开水,早晨起床饮一杯温开水。

　　2１合理膳食

　　(1)限制钠盐:据研究,成人男性每日增加1１0g食盐,收缩压升高1１0mmHg,舒张压升高0１6mmHg。这种关系在老年人或血压较高的人中尤其显著。盐的摄入量每日不超过6g(半匙),不但可使血压下降,也可使患者的用药量减少。

　　(2)增加钙、钾、镁的摄入量:研究证明,每日钙摄入量低于300mg者,发生高血压的危险比每日摄入1200mg者增高2～3倍。膳食中应适当增加富含钾、钙、镁的食品,如蔬菜、鲜奶、豆类制品、香菇、木耳、瘦肉、海产品等,可使三分之二的轻度高血压患者的血压得到完全控制。

　　(3)减少膳食脂肪,补充适当优质蛋白质。

　　3１控制体重

　　减轻体重的原则,一是限制过量饮食,二是适当增加运动量。可采取以下方法:

　　(1)用餐时先吃蔬菜或喝汤,每顿吃六七成饱。少喝或不喝含糖的饮料,以水和茶来解渴。

　　(2)做渐进式的有氧运动,如散步、慢跑、打太极拳。

　　4１戒烟限酒

　　研究表明,吸烟者高血压及急性心肌梗死的发病率比不吸烟者高8～10倍,有吸烟习惯的高血压患者,由于对降压药的敏感性降低,抗高血压治疗不易获得满意疗效，以至于不得不加大用药剂量,增加了药物的副作用。饮酒可导致高血压,我国高血压患者中有5%～10%由饮酒引起的。但是,对高龄老年人而言,要避免过分强调戒烟酒,改变他们多年养成的习惯,会影响他们的情绪,对高血压治疗反而不利。

　　5１运动锻炼

　　老年人宜进行一些适合本人特点的体育运动,如散步、慢跑、保健操、门球、太极拳、老年舞蹈等。无论何种运动,都应注意时间、频率和强度。

　　6１精神、心理调适

　　刚退休的老年人,容易产生心理不平衡,生活不适应,应帮助尽快完成角色转换,进行心理疏导,科学地安排好退休生活。

　　避免过多的社交活动,不宜观看情节激烈的电视节目和竞争激烈的体育比赛,少参加有竞争性的棋类比赛。总之,不要使大脑过度紧张,结合自己的自身条件和病情,做到劳逸结合。

　　四、护理指导

　　1１家庭护理指导

　　患者如果掌握了正确的测量血压方法,在家测量的血压值会比在医院测量的准确。这可能因为在医院测血压时,有医护人员在场,会引起血压反应性上升,这种血压又称诊所血压,不能反映血压的真实水平。在家测血压的注意事项参见“生命指征的自我监测”部分。

　　2１家庭康复护理

　　对患有高血压并伴有心、脑、肾或周围血管合并症的患者,应进行康复治疗,如按摩。

　　(1)他人按摩手法:

　　①患者俯卧,医者站于其右侧,用双手掌自肩背部向足跟方向做推法,3～5次。再用双手掌揉背部及揉拿下肢后侧2～3次。

　　②患者仰卧,医者位于其头顶侧。用双手掌自太阳穴至风池穴做推法,3～5次。然后,一手拇指和中指相对捏住太阳穴,另一手拿揉头部两侧2～3次。

　　以上手法有调节神经,放松肌肉,扩张血管,降低血压的作用。

　　(2)自我按摩手法:

　　一手掌放于后颈部,手指、掌要相对,自上而下用力揉拿20～30次,每日早晚各1次。

　　3１用药指导

　　(1)高血压是一种需终身治疗的疾病,除采用非药物治疗使血压控制在理想水平外,如果采用药物治疗,就应坚持以下几项原则:

　　①长期甚至终身治疗。

　　②平稳降压,不要使血压忽高忽低。老年人降压治疗时,不要很快将血压降至理想水平,特别是高血压急症时,否则,可能诱发脏器供血不足。

　　③选择药物和剂量要根据患者具体情况,不能干篇一律,所以,最好由心血管医生指导用药。

　　(2)药物治疗时,要了解药物的名称、剂量及副作用。当出现副作用时应及时告知医生。

　　(3)应严密观察血压,有条件的应实施24h动态血压监测,根据血压波动规律,在高峰前0１5h至1h服药。

　　(4)将血压降至理想水平后,长期用一定药物维持,不得随意停药或大幅度增减剂量,以免出现“血压反跳”或“J曲线”现象

　　(即降压反而增加了心脑血管疾病的危险性)。

　　(5)服用降压药可能发生体位性低血压反应,如有晕厥、恶心、呕吐、乏力,应立即平卧,呈头低足高位,并可屈曲股部肌肉和摇动脚趾,以减少血液在下肢淤滞。

　　(6)服药2h内,避免站立太久,最好在室内坐坐或躺躺。

　　(7)服药期间应经常监测立位血压。

　　第二节高脂血症

　　高脂血症是指血清中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和(或)低密度脂蛋白(LDL)过高和(或)血清高密度脂蛋白(HDL)过低的一种全身性脂代谢异常。

　　高脂血症是一种“富贵病”,随着人口老龄化及生活方式转变,发病率越来越高。患病初期,大多数人无不适感觉,但该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性、全身性的。

　　高脂血症的直接损害是加速全身动脉粥样硬化,一旦动脉粥样硬化斑块堵塞,就会导致严重后果。最常见的脑卒中、冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化引起的肾功能衰竭等,都与高脂血症密切相关。

　　此外,它也是高血压、糖尿病的一个主要危险因素,还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症等。

　　一、病因

　　1１60岁以前随年龄的增长胆固醇和甘油三酯不断增长。

　　2１饮食中以荤食为主者比以素食为主者胆固醇高,多食动物脂肪比多食植物油者胆固醇高。

　　3１从事脑力劳动者比体力劳动或体育运动者胆固醇高。

　　4１甲状腺功能低下时,胆固醇由于排泄缓慢而增高,甲状腺功能亢进时,胆固醇由于排泄增快而降低。

　　5１女性在绝经期后胆固醇增高。

　　二、治疗

　　1１以饮食治疗为基础,但不过分强调改变多年的饮食习惯,以免严重降低其生活质量或造成焦虑强迫感,进而引起许多不良后果。

　　2１根据年龄、性别和健康状况,优先考虑治疗措施对生活质量是否有意义,要综合评价治疗措施的实际意义。

　　3１膳食治疗效果不明显而加用药物治疗时,注意剂量及毒副作用,降脂不宜过剧过急,定期检查肝、肾功能。

　　4１绝经期妇女多用雌激素替代疗法。须在有经验的医生指导下用药,以防用药不当引起更大的危害。

　　三、预防保健

　　1１自我保健

　　注意学习保健知识,积极参加体育锻炼,改善饮食结构,控制热能摄入,肥胖者要科学减肥。

　　2１运动锻炼

　　对于老年人,应该有一个适用的、对生理、心理都有益处的运动计划。

　　3１定期查体

　　高危人群需定时查体。高危人群包括45岁以上的男性及绝经后的妇女;经常参加吃喝应酬者及高度精神紧张的工作者;高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;有家族型高脂血症者;有冠心病或动脉粥样硬化家族史者;有黄瘤或黄疣者。

　　4１积极治疗

　　对可引起高脂血症的疾病,如肾病综合征、糖尿病、肝胆疾病、甲状腺功能减退等进行积极治疗。

　　四、护理指导

　　1１饮食

　　所有高脂血症患者都应当首先进行饮食治疗,大多数轻度或中度患者都可以通过饮食治疗得到很好的控制。

　　(1)调整饮食:

　　①调整饮食结构,采用低胆固醇、低脂肪的饮食,以达到降低

　　血脂的目的,肥胖者还应限制饮食,包括碳水化合物,保持体重在标准范围内,同时维持营养上的合理需求。

　　②限制吃高胆固醇食物,如动物的脑、内脏、脂肪、蟹黄、各种

　　蛋黄等,选用脱脂奶类、鸡蛋白、瘦肉、豆类制品、谷类制品、水果、蔬菜、植物油等。

　　③限制饮食中的油脂量,适当控制植物油,限制动物性脂肪。吃油脂含量较少的食物。

　　(2)高乳糜微粒血症(I型高脂蛋白血症)的饮食疗法:膳食原则是严格低脂。每天摄入的食物中含脂肪总量要低于35g。

　　(3)Ⅱb型及Ⅲ型高蛋白血症的饮食治疗:饮食原则为限制糖类,限制并调整脂肪、胆固醇。具体内容包括:

　　①限制总热量,控制体重。

　　②限制糖类。

　　③控制脂肪和胆固醇的摄入。用植物油代替动物脂肪。胆固醇摄入量每日要低于300mg。

　　④控制酒精摄入量。

　　⑤这种膳食可能造成缺铁,应多吃含铁多的食物和蔬菜,如芝麻、大豆制品、芹菜、菠菜、海带、木耳等。

　　(4)IV型高脂血症患者的饮食治疗:饮食原则是控制糖类、脂肪,适当限制胆固醇。

　　①控制体重至理想水平。

　　②不吃甜食,避免饮酒。

　　③胆固醇摄入量每天300～500mg。

　　④在不增加体重的情况下不要限制蛋白质脂肪。

　　⑤这种膳食可能造成维生素B1缺乏,可口服补充。

　　(5)V型高脂血症患者的饮食治疗:限制脂肪,控制糖类,适当限制胆固醇。

　　①保持正常体重。

　　②限制脂肪在总热量的20%以下。

　　③糖类摄入占总热量的50%～60%。

　　④胆固醇摄入量为每日300～500mg。

　　⑤蛋白质每日摄入量占总热量的20%～24%。

　　此种饮食可能出现缺铁,应注意补充。

　　(6)高脂血症平衡膳食:

　　①肉类:每日摄入量控制在75g,选择瘦猪、牛、羊肉,去皮禽肉、鱼,减少或避免食用肥肉、禽肉皮、加工肉制品(肉肠类)、鱼子、鱿鱼、动物内脏。

　　②奶类:选择牛奶、酸奶,每日250g,减少或避免含脂奶粉、乳酪等奶制品。

　　③蛋类:选择鸡蛋、鸭蛋、蛋清,每周3～4个,减少蛋黄的摄

　　入。

　　④食用油:每日20g(2平勺),选用花生油、菜籽油、豆油、葵花籽油、色拉油、调和油、香油,减少或避免棕榈油、猪油、牛羊油、奶油、黄油。

　　⑤糖类:每日控制在10g内,选择白糖、红糖。

　　⑥糕点、甜食:最好不吃,减少或避免食用油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕等。

　　⑦新鲜蔬菜:每日400～500g,选用深绿叶、红黄色蔬菜,如香菇、茄子、黄瓜、大蒜、圆葱、胡萝卜、豆芽等,都有良好的降胆固醇作用。

　　⑧新鲜水果:每日50g,选用各种水果。减少或避免加工果汁、加糖果味饮料。

　　⑨盐:每日6g(半勺),减少黄酱、豆瓣酱、咸菜。

　　⑩干豆:每日30g,选用黄豆、豆腐、豆制品(豆腐150g,豆腐干45g),控制油豆腐、豆腐泡、素什锦。

　　2１降脂中药方

　　(1)茵陈l5g,水煎代茶饮,每日1剂,1个月为l疗程。

　　(2)生首乌、熟地黄、麦门冬、夜交藤、北沙参、黑玄参、合欢皮各15g,杭菊、杭白芍各9g,水煎服,每日1剂,早晚服用。

　　3１运动锻炼

　　选择一些适合本人的体育运动,如散步、慢跑、保健操、门球、太极拳、老年舞蹈等。无论何种运动,都应注意时间、频率和强度。

　　4１测定血脂的注意事项

　　(1)取血前应有2周时间保持平时的饮食习惯,近期内无急性病、外伤、手术等意外情况发生。

　　(2)取血前最好停用影响血脂的药物(如血脂调节药物、激素)数天或数周,否则应将用药情况告知医生。

　　(3)取血前24h内不饮酒,不做剧烈运动。

　　(4)空腹12h后取前臂静脉血。

　　(5)除卧床的患者外,应以坐位5min后取血。

　　(6)由于血脂的个体变化较大,最好测2～3次(间隔1周)取平均值。

　　第三节痛风

　　一、病因

　　痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱所引起的疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症以及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。常累及肾脏,引起慢性间质性肾炎和尿酸盐结石形成。人体内有一种叫嘌呤的物质,当它的代谢发生紊乱时就会引起痛风。

　　嘌呤的代谢产物是尿酸,在正常情况下,2/3的尿酸由肾脏排除,l/3的尿酸从大肠排除。当嘌呤的代谢发生紊乱时,尿酸的合成增加或排除减少,就会引起高尿酸血症。结果尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中,引起组织的异常炎症反应。

　　二、临床表现

　　根据痛风症状的轻重缓急,可分为急性痛风和慢性痛风。关节痛是痛风的常见症状,叫痛风性关节炎。急性发作时,最初多发生在足的拇趾关节,其次为踝、手、腕、膝、肘关节,关节疼痛如同撕筋裂骨,还可出现高热、头痛、心悸、疲乏、厌食等症状。急性发作一般持续3～10d,也有数周后才缓解的。

　　病情缓解后,关节外形和运动功能也随之恢复。大多数患者l～2年又会发作,反复发作次数增多,逐渐演变成慢性痛风性关节炎。这时关节肥大,活动受限,程度也随发作的次数而加重,最后可形成关节畸形、僵硬。

　　三、治疗

　　1１及时及早治疗

　　(1)控制急性发作。

　　(2)防止复发。保持血尿酸浓度在正常范围内,防止尿酸盐沉积引起炎症。

　　(3)适当调节饮食,避免肥胖、饥饿、脱水、酸中毒,限制富含嘌呤的食物,戒酒,多饮水,避免诱发。

　　2１防止被漏诊、误诊

　　由于过去痛风在我国一直被认为比较少见,常被漏诊和误诊为其他类型的关节炎,如疑有痛风,应到有条件的医院进行诊查。

　　3１急性期治疗

　　急性期应绝对卧床休息,避免受累关节负重。休息的时间依关节疼痛缓解而定。一般于关节疼痛缓解72h后开始恢复活动。药物首选秋水仙碱,能迅速终止急性发作并有诊断的价值。

　　4１间歇期和慢性期治疗

　　痛风患者在间歇期和慢性期,经饮食控制,血尿酸仍大于9mg/dl或每年急性发作在两次以上、有痛风石、有肾功能损害者,都应使用降低尿酸的药物。为保证有效,药量要足,并维持终生。

　　5１无症状高尿酸血症的治疗

　　一般认为血尿酸盐的浓度在8～9mg/dl以下者可不用药物治疗,但应避免高嘌呤饮食、酗酒、过劳、创伤及精神紧张等可诱发急性发作的因素。

　　四、预防保健

　　痛风患者除在医生指导下适当用药外,还应注意以下几个方面:

　　1１饮食调理。保持三高(高蛋白、高维生素、高纤维素)三低(低脂、低糖、低盐)饮食。

　　(1)含嘌呤食物分以下四级。

　　一级:含极大量嘌呤(150～1000mg/100g)。胰脏、鲱鱼卵、浓缩肉汁、肉脯、沙丁鱼、心脏等。

　　二级:含大量嘌呤(75～150mg/100g)。凤尾鱼、咸猪肉、鹅肉、鳕鱼、松鸡、肝、肾、野鸡、羊腿肉、鸽肉、小牛肉、马哈鱼、扇贝肉、桂鱼、火鸡、鹿肉等。

　　三级:含中等量嘌呤。芦笋、鲈鱼、牛肉、脑、酸苹果、鸡肉、鸭肉、比目鱼、火腿、羊排、牡蛎肉、猪肉、兔肉、鱼卵、虾、舌、花生、内脏和豆类等。

　　四级:所含嘌呤极低。果汁、汽水、巧克力、可可茶、乳类、蛋类、脂肪、黄油、海参、鱼翅、面粉、谷类、糖、蜜汁、各种坚果、蔬菜类、鱼肝油等。

　　饮食的一般原则是:避免进食一、二级高嘌呤食物,以三、四级食物为主,以防急性发作。

　　(2)多饮水,每日使尿量保持在2000ml以上,以促进尿酸排泄。

　　2１节制烟酒。

　　3１避免诱发因素。禁用或少用影响尿酸排泄的药物,如青霉素、四环素、维生素B1和B2、胰岛素等。

　　4１肥胖者要积极减肥。血尿酸水平持续升高与超重有关,肥胖者减轻体重后,血尿酸水平可以下降。

　　5１综合治疗。75%～84%的痛风患者有高甘油三酯血症,个别有高胆固醇血症。应积极采取综合治疗。

　　6１对症治疗。对有高血压、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭等伴发或并发症者,须进行对症治疗。

　　五、护理指导

　　1１患者居住的房间宜阳光充足、温暖、干燥,忌寒冷潮湿。

　　2１要关心、帮助患者,使患者情绪稳定,避免过度疲劳、紧张而使病情恶化。

　　3１密切观察受累关节红、肿、热、痛的变化,注意患者有无发热、头痛、心前区疼痛等伴随症状,一旦出现这些情况,应及时与医生取得联系,及时处理。

　　4１秋水仙碱为本病特效药之一,此药宜饭后服,需观察有无恶心、腹泻等胃肠道症状,以及有无白细胞减少、秃发等药物的副作用,发现异常应及时报告医生。

　　5１合理应用降血尿酸药物:患者每日排出尿酸量低于600mg及肾功能良好者可用排尿酸药。肾功能减退及每日排除尿酸量高于600mg者可选择抑制尿酸合成药。血尿酸增高明显及痛风石大量沉积者可二者合用,以使血尿酸下降,痛风石消退。两组药物不宜在急性期应用。

　　6１平时要注意锻炼身体,增强机体抗病能力,促进血液循环,以增强代谢能力。但要注意劳逸结合,一般不主张痛风患者参加跑步等较强烈的体育锻炼。

　　六、关节操

　　(1)指关节操:握拳与手指平伸交替运动。握拳时可紧握铅笔或粗一点的棍棒,手伸时可将手掌和手指平贴桌面,或两手用力合掌。

　　(2)腕关节操:两手合掌,反复交替用力向一侧屈曲,亦可紧握哑铃做手腕伸屈运动。

　　(3)肘关节操:手掌向上,两臂向前平举,迅速握拳及屈曲肘部,努力使拳达肩,再迅速伸掌和伸肘,反复进行多次,然后两臂向两侧平举,握拳和屈肘运动如前。

　　(4)肩关节操:一臂由前方从颈旁伸向背部,手指触背,同时另一臂从侧方(腋下)伸向背部,手指触背,尽量使两手手指在背部接触,每天反复多次。

　　(5)踝关节操:坐位,踝关节分别做屈伸及旋转运动。

　　(6)膝、髋关节操:下蹲运动与向前抬腿运动,每回重复活动10～15次,2～3回/d。

　　第四节心绞痛

　　一、临床特征

　　心绞痛是冠心病的一个类型,是因冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血、缺氧引起的。其特点是阵发性前胸压榨性疼痛,主要部位在胸骨后部,可放射至心前区和左上肢,常发生于劳动和情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂可以缓解。老年人心绞痛的预后与冠状动脉病变范围和心功能状况有关。

　　典型的心绞痛呈绞榨样或紧缩样剧痛并伴有窒息感、焦虑或濒死的恐惧感,甚至伴有面色苍白、出冷汗等。老年人由于疼痛感觉迟钝,典型心绞痛较少见,多表现为胸闷、憋气、压迫感或烧灼感。

　　典型心绞痛部位多在胸骨后,亦可稍微偏左或偏右些,但很少超过乳头线以外,或发生在右胸部。一般疼痛范围约有拳头或手掌大小面积。也有的心绞痛表现为胸部以外的疼痛,如上腹部痛较常见,易误诊为胆囊炎、胃病、胰腺炎等。其次表现为左上肢、颈部、咽部、牙齿等部位痛。心绞痛时,有一半的患者在出现心前区疼痛的同时还伴有其他部位放射性疼痛,常见的放射部位有左肩、左臂和手指内侧,也有放射到咽部、面颊、颈部、头部,有少数放射至右肩、臂或双下肢。

　　心绞痛多呈阵发性发作,每次一般不超过3～5min,很少超过l5min。多数发作经休息或舌下含服硝酸甘油2～3min后即消失。

　　如果心绞痛持续半小时以上,含硝酸甘油不能缓解,则应警惕有发生心肌梗死的可能。若持续阵痛、闷痛几小时甚至几天,又无其他冠心病发作的症状,多半不是心绞痛。

　　心绞痛发作常出现面色苍白、出冷汗、头昏、疲乏、精神萎靡,可伴有心律失常。

　　心绞痛常见的诱发因素是体力劳动、运动、紧张的脑力劳动和情绪激动、吸烟、酗酒、寒冷、饱餐等。

　　二、治疗

　　1１长期治疗

　　要树立战胜疾病的信心,消除恐惧、顾虑心理,积极配合医生治疗。

　　2１避免和控制诱发因素

　　避免劳累、情绪激动、饱食及寒冷等,积极治疗原有疾病,如高血压病、糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、前列腺肥大、胆囊炎及心律失常等。

　　3１运动

　　若心绞痛发作不频繁,应适当参加活动,提高心血管功能及适应能力,活动量以不引发心绞痛为度,在活动过程中,如果感到胸闷不适,应暂停活动,坐下或躺下休息。即使有顽固的心绞痛和心力衰竭,也不要卧床不起,以免发生血栓、肺部炎症、肌肉萎缩等并发症。

　　4１硝酸甘油是最有效的缓解心绞痛的药物舌下含化1片,在2～3min起效,它能扩张静脉,减轻心脏负担及减少心肌耗氧量。在预期发作前含服,还可以预防心绞痛发作。患者可以随身携带,放于立即可取出的衣兜里。

　　三、预防保健

　　1１超重的老年人应注意减肥

　　避免摄入高热量、高胆固醇饮食,禁食易产气的食物,如豆类及甜食等。建议摄取高纤维的食物,因为此类食物不仅可以预防便秘,也可以减少心绞痛的发作次数和严重程度,还可以降低血液中血脂的浓度,减少高血压的发生。

　　2１戒烟

　　减少烟草中的有害物质对心脏造成的缺血、缺氧现象,同时避免和吸烟的人在一起或在充满烟雾的室内停留。

　　3１有规律地参加体育运动

　　根据个体的身体状况,采取合适的运动形式,如散步、游泳、打门球、骑自行车、跑步等,促进冠状动脉的血液循环,减少心绞痛的发作。

　　4１注意休息

　　忙碌一天后,要养成早睡的习惯,晚上不熬夜,不喝浓茶,保证充足的睡眠时间。创造和谐的生活环境,给予老年人精神关怀,减轻老年人的精神压力,防止诱发心绞痛。

　　5１早诊断,早治疗

　　若有心前区及上腹部不适,应及早到医院查明原因,尽早明确诊断,早期治疗。

　　6１日常随身携带急救药物

　　患心绞痛的老年人应随身携带急救药物,与他们同住的家属也应知道急救药存放的位置,以便发病时及时抢救。老年人在从事一些易促发心绞痛的活动之前,如激烈运动、性生活等,可先舌下含化1片硝酸甘油,以预防心绞痛的发作。

　　四、护理指导

　　1１当老年人心绞痛发作时,应停止所有的活动,立即坐下或躺在床上,保持安静,直到痛疼消失为止。切忌逞强,不顾疼痛而继续活动。

　　2１心绞痛发作时,立即舌下含化硝酸甘油,不宜咽下。注意本药遇光、热或受潮可失效,应放在不透光、温度低的地方,将药放在棕色瓶内,将瓶塞盖严。

　　3１若药效较强,老年人会感觉舌上有烧灼感、头部有轻度发胀的感觉。此外,一般老年人服用此药会有头痛、面色潮红、心悸等症状。

　　4１如果疼痛不见缓解,每5～10min可重复服用等量的药物,直至疼痛缓解为止。然而要注意服药不可超过3～5片,若疼痛仍未减轻或消退,应想到可能发生心肌梗死,应立即叫救护车送医院治疗。

　　5１长期持续应用硝酸酯类药物可产生耐药性,间歇用药又可出现反跳现象(长期使用硝酸酯类药物的患者,可产生对药物的依赖性,若突然停药可引起冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、急性心肌梗死,甚至猝死。此种病情变化称“反跳现象”或“停药综合征”)和零时效应(多发生在采用长间歇用药方案的患者,即在用药末期,体内药物浓度很低,扩冠作用减弱,长时间心肌供血不足,诱发心绞痛或心功能不全。如下午5～6时服用l片消心痛后不再服药,至凌晨零时血药浓度很低,此时即容易发生心绞痛,故称为“零时效应”)。因此,用该类药物时必须探索最佳治疗方案,既能维持长程疗效,又能避免耐药性、反跳现象及零时效应的产生。

　　第五节心肌梗死

　　心肌梗死是严重威胁中老年人健康和生命的常见病,是冠心病的一个重要类型。心脏不停地跳动所需要的氧和各种营养物质主要靠冠状动脉的血液供给。冠状动脉有三条主干,即左前降支、左回旋支及右冠状动脉支,若其中任何一支或多支由于冠状粥样硬化或血栓堵塞了管腔,即可造成相应的心肌产生缺血性坏死,这就是心肌梗死。

　　一、临床特征

　　1１老年人心肌梗死症状多不典型,约有1/3的患者为无痛型,而且越是高龄,无痛型越多,80岁以上者几乎全为无痛型。

　　2１老年人心肌梗死并发症多,来势凶猛,常有2个以上的并发症。并发心律失常多在起病24h内;并发休克、心力衰竭多发生在梗死3d以后;但病情重者常与心源性休克并存于早期,表现为烦躁或迟钝、四肢冰凉、指趾末梢紫绀、大汗淋漓、皮肤苍白、脉搏细弱、收缩压<80mmHg。

　　3１老年人心肌梗死的信号

　　(1)梗死前心绞痛:多在发病前1周内出现。其特点为程度加重,持续时间延长,常在15min以上;发作频繁,每天数次以上;发作常无明显诱因,且常于夜间或凌晨发作;含服硝酸甘油等不能

　　缓解。上述先兆如未引起患者或家属的重视,未及时治疗,进一步发展则会发生心肌梗死。

　　(2)心功能不全:主要表现为胸闷、憋气、心慌、气短、呼吸困难,夜间不能平卧。老年人急性心肌梗死中以此为起始症状者占20%～74%。因此,一旦出现上述症状,怀疑心肌梗死或以往有冠心病史者应立即送医院治疗。

　　(3)神经系统症状:老年人心肌梗死中有5%～13%的患者属此类型。主要表现为精神萎靡、意识模糊、神志不清、头痛晕厥、抽搐、偏瘫等。因此,当老年人出现意识不清或偏瘫时,亦应考虑心肌梗死。

　　(4)胃肠道症状:老年人急性心肌梗死有时以胃肠不适为首发症状。表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、中上腹痛,易被误诊为胃肠炎、溃疡病、胆石症、胰腺炎等。

　　(5)心律失常:老年人患急性心肌梗死时,心律失常的发生率高达90%～100%,表现为心悸、不适,脉搏或心率增快、减慢等。

　　(6)复发性心肌梗死在老年人急性心肌梗死中占20%～40%,其中,约50%的患者复发梗死的部位与前次相同,心电图多不呈现心肌梗死的典型演变,易误诊、漏诊。

　　老年陈旧性心肌梗死者若出现频繁或严重心绞痛,以及其他有关心肌梗死的先兆时,应高度警惕心肌梗死的再次发生。

　　二、治疗

　　老年人一旦出现上述表现,要立即拨打120,急送老人到医院急诊科就诊,千万不要在家中等待或请医生来家中治疗,选送的医院应是设备齐全、医术较高的大型医院,这样才能保证患者得到及时、合理的治疗。

　　三、预防保健

　　1１合理饮食

　　老年人,尤其是有冠心病的高危人群,饮食宜清淡,做到“五低一控制”,即低脂肪、低胆固醇、低糖、低盐、低热量,控制体重在正常范围之内,且多吃新鲜蔬菜、水果,严禁暴饮暴食,坚持早吃好,午吃饱,晚吃少。每餐只吃七成饱。

　　2１饮茶宜清淡

　　茶是防治冠心病的有益饮料,老年人饮茶宜清淡,临睡前不宜饮茶,以免影响睡眠。

　　3１防止便秘

　　老年人肠蠕动减弱,易发生便秘。排便用力会使腹压增高,加大心脏负荷,易发生心衰、心律失常等。应多吃菠菜、黄瓜、梨等蔬菜、水果。养成定时排便的习惯,如遇便秘,可用开塞露等润滑剂。如有干结硬块,应戴手套用手掏出,注意动作应轻柔,避免损伤直肠黏膜。

　　4１心理调适

　　(1)心理治疗:通过和医务人员交谈,影响和改善患者的感受、认知、情绪和行为,以减轻或消除患者心理障碍,促进健康。

　　(2)行为疗法:通过放松疗法(让患者全身肌肉和精神放松,从而改善患者的心身紧张度)、行为塑造法(让患者进行自己喜爱的活动,如练书法、绘画、做健身操等,来转移自己的紧张情绪)获得乐趣,达到平衡心理、治疗疾病的目的。

　　(3)音乐疗法:音乐可影响人的身心活动,易于发泄自己意识不到的心理压力,解除因各种心理因素引起的心身反应,从而消除紧张。

　　四、康复指导

　　1１四周康复程序

　　(1)发病后1～3d,绝对安静,卧床休息;第4～5d,床上被动活动,由他人帮助活动手脚,3min/d。

　　(2)第7～9d,床旁活动,坐位等。

　　(3)第10～14d,床旁活动,室内步行、洗漱等。第10d两餐中间坐椅子10min;第11d,床边站立5min;第12d,就餐时坐椅子30min;第13d,床边步行,每次10步,上午、下午各1次;第14d,室内步行,每次20min,上午、下午各1次。

　　(4)第15～21d,逐步室外活动,开始时100m/d,以后递增50m,最后至500m/d。

　　(5)第22～28d,上下3层楼,每日上下2次。第4周末进行踏车实验,如能完成75w,即可出院。

　　老年人之间的时序年龄和心理年龄个体差异较大,康复程序要强调个体化。对于年迈体衰,并有其他并发症者,康复程序应适当延长,康复内容、标准因人而异,如出现下列情况,应立即暂停康复活动:①心率>110次/min;②出现严重心律失常;③气喘、头晕或心绞痛发作。

　　2１院外指导

　　(1)定期到医院复查,复查时间l周～1个月不等,遵从医生约定的时间。

　　(2)学习掌握防治常识,科学对待疾病,既不能麻痹大意,也不能恐惧焦虑,要泰然处之。

　　(3)情绪稳定,避免大喜大怒,凡是令患者烦恼、激动的消息,家人都要注意封锁。

　　(4)生活规律,避免疲劳,少吃多餐,切忌过饱。

　　(5)无心绞痛、心悸气短者,应每天坚持定量活动,如散步、打太极拳等,适量活动有利于心脏侧支循环的建立,避免心肌梗死的复发,但要量力而行,不可过度。

　　(6)随身携带急救药,如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等,遇有心绞痛发作,有条件者躺下,无条件者坐下,立即舌下含化硝酸甘油,如心绞痛不能缓解,立即拨打120,送医院抢救。

　　第六节心功能不全

　　心功能不全即心力衰竭,是由于心肌病变或心脏负担过重,使心肌收缩力减退,心脏排血量减少,以致不能满足身体代谢需要,同时静脉血液回流受阻,引起脏器淤血而出现的一组比较复杂的综合征。

　　一、临床特征

　　1１老年人心力衰竭大多数有诱因可查,如能避免这些因素,则可防止心力衰竭的发生。

　　2１老年人心力衰竭症状不典型,不易引起注意,易造成漏诊。如早期可能只有疲乏无力或恶心、食欲不振,并无心悸气短,有时以精神改变为首发症状,如精神紊乱、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、注意力不集中等。

　　3１老年人多病缠身,如慢性支气管炎、经常咳嗽、气喘,易将心衰时的咳嗽、心悸、气促误认为支气管炎而延误诊断。

　　4１老年人常有窦房结功能不全,窦性心动过缓,心衰时心率可以不快,一般成年人心衰时心率增快至高于120次/分)。

　　5１呼吸道感染是老年人心力衰竭最常见的诱因,尤其在寒冷季节多发肺部感染。心律失常(特别是心房纤颤)、过度的体力活动、精神过度紧张、情绪过于激动、洋地黄用量不足、过量或过快的静脉输液、贫血等都可诱发心力衰竭。此外,心肌梗死也是心力衰竭的重要诱因。

　　二、用药指导

　　1１服用洋地黄类药物的注意事项

　　(1)洋地黄属高危类药物,它的治疗剂量与中毒剂量非常接近,一旦发生中毒,可能危及生命安全。需在有经验的医生指导下应用,不能滥用。老年人由于病情、年龄、体质不同,个体差异很大,在服药中一定要密切观察病情变化,摸索出适宜个体的最恰当的剂量,必要时到医院去检测血药浓度。

　　(2)每次服用地高辛之前,听心率1～2min,注意心率与节律,并做记录。如心率低于60次/min,节律出现明显变化,如从规则变为不规则,或由不规则变为规则等都要暂停服药,向医护人员咨询。

　　(3)注意观察洋地黄中毒征兆。频发早搏、心律不齐、心动过缓、房室传导阻滞、心衰症状加重等;胃肠道的症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等;还可有黄视、绿视等视觉改变。如出现中毒的征兆应暂停服药,及时到医院复查。

　　(4)如同时服用多种药物,在准备药物时最好将地高辛单独包装,这样做一是防止因老年人记忆力下降导致多服或漏服;二是当出现洋地黄中毒症状需暂停服用时,便于挑选。

　　2１服用利尿剂的注意事项

　　(1)记录每日经口摄入和其他途径进入身体的液体量以及排出量。

　　(2)每天称体重。体重减少1kg相当于排出体内滞留的液体1L。

　　(3)双氢克尿噻为排钾利尿药,长期服用需同时服用氯化钾,以防止低钾。因此,应严格按医生处方服用。

　　3１药物治疗建议

　　建议慢性心衰的患者,都应常规服用地高辛、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻断剂,有人认为这是慢性心衰的标准“四联疗法”。这种疗法可以改善心衰患者的症状,提高生存率,降低死亡率。如何用药,应听从心血管医生的指导。

　　三、预防保健

　　1１严加防范

　　注意易致心衰的一切诱因。

　　2１积极治疗原发病

　　如控制高血压、心绞痛、心肌梗死,做到早发现,早治疗。

　　3１学习掌握自我保健常识

　　了解早期表现,如活动后心慌气短、夜间憋醒、阵发性咳嗽、原因不明的下肢浮肿,均可是早期心衰症状,要及时就医治疗。

　　4１生活规律

　　生活要规律,注意休息。

　　5１饮食指导

　　(1)饮食要高营养、易消化且富含维生素类,少吃多餐。

　　(2)低盐饮食:按轻、中、重度心力衰竭者每天分别限制摄入钠量在2g(氯化钠5g)、1g(氯化钠2１5g)、0１4g(氯化钠1１0g),如尿量多,可不严格限制摄钠。

　　(3)含钠高的药物有碳酸氢钠(小苏打)等,食物有发酵面食、点心(苏打饼干)、油条、皮蛋、碱面包、汽水等。要注意限制。

　　(4)不能耐受低盐饮食者,用无盐酱油、糖、醋等调味品,以改善食欲。

　　6１心功能分级与活动量

　　(1)心功能I级:活动不受限制。可自由活动,但应增加休息时间。

　　(2)心功能II级(心力衰竭一度或轻度):轻体力活动无症状,较重体力活动(如上二楼、爬坡)即出现症状。应限制活动,增加卧床休息时间。

　　(3)心功能Ⅲ级(心力衰竭二度或中度);安静休息无症状,轻体力活动有症状。

　　(4)心功能IV级(心力衰竭三度或重度):休息甚至卧床时亦有症状,心功能IV级以上者绝对卧床休息,待病情好转后,在医护人员指导下逐渐增加活动量。

　　7１端坐呼吸位

　　患者憋气时,应使其在床上采取半卧位姿势或坐在有扶手的椅子上。其头后放枕头,使胸部完全扩张。也可坐在床边,两腿下垂,以脚凳支持。患者前方可放一床上用的小桌,以支持其上胸部、手臂和头部。上述体位可减轻肺淤血和心脏负荷,使呼吸困难减轻。

　　8１吸氧

　　目前认为,慢性心力衰竭的患者吸氧与不吸氧的效果都是一样的,吸氧既不能缓解症状,也不能降低死亡率。所以,慢性心力衰竭的患者不必常规吸氧。但急性心功能不全的患者,由于存在肺水肿,吸氧是十分必要的,而且应高流量吸氧。

　　9１运动

　　只要病情允许,应鼓励患者尽早活动。

　　第七节心律失常

　　心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动秩序的异常。

　　一、病因

　　心律失常大多是植物神经功能失调导致的结果或各种器质性心脏疾病的并发症,如冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、肺源性心脏病及先天性心脏病等,其他尚有血液电解质紊乱、内分泌功能失调、低温、麻醉、手术、药物副作用和中枢神经系统疾病等。心律失常发作期间可无任何不适,发作时可感到心跳间歇感、心悸、疲乏无力、胸闷、呼吸困难、头晕、晕厥和抽搐筋等。有些因素可诱发或终止心律失常,如饮食吸烟、喝茶或咖啡、运动、劳累、情绪波动、使用某些药物及屏气等二、老年人最常见的心律失常

　　老年人最常见的心律失常有窦性心动过缓、过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、阵发性室上性心动过速(室上速)及房室传导阻滞。

　　1１窦性心动过缓

　　窦性心动过缓是指心率低于60次/min(正常60～100次/min),但心跳节律不乱。窦性心动过缓一般无特殊不适,可有心悸、气短及胸部压闷不适,窦性心动过缓严重时可引起头晕或突然晕倒。

　　2１过早搏动(早搏)

　　早搏是由异位起搏点提前发出激动,引起心脏搏动,分为房性早搏、室性早搏和房室交界性早搏,是老年人最常见的心律失常之一。早搏患者常感心慌、气短,严重时可感到头晕、头痛。摸脉搏可发现跳一次后停一段时间再跳一次。每分钟早搏少于5次者为轻度早搏;每分钟5次以上,或呈两个两个、三个三个早搏连着出现者为中度早搏;重度早搏指多源性或连续3个以上的早搏等。早搏的诊断主要依据心电图,必要时可做24h动态心电图。

　　3１心房颤动(房颤)

　　房颤是一种快速而不规则的房性异位心律。老年人房颤后心室率快时,常有心慌、胸闷、焦虑不安等症状,心室率接近正常者,症状较轻,心室率大于120次/min时,心排血量明显下降,由于老年人常有血管病变,故常伴有心衰表现。房颤还易引起心房内血栓形成,左心房血栓脱落可引起体循环动脉栓塞,以脑栓塞最常见。临床上一般分为急性阵发性房颤和慢性持续性房颤两类。老年人开始发病往往以急性阵发性多见,每次发作数秒、数分或数日,发作间歇数日、数月甚至数年不等,多数患者反复发作,最终发展成为持续性房颤。房颤的诊断主要依据心电图。

　　4１阵发性室上性心动过速(室上速)

　　室上速是指出现一系列快而规则的房性或交界性心搏。老年人多见于心血管疾病患者,诱因多见于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡及感染等。室上速常突然发作和突然终止,发作时心率在160～220次/min,患者突然心慌,心率明显增快,发作持续几秒、几小时或几天后突然停止。发作持续时间较长时,可出现血压下降、头晕、恶心、呕吐、心绞痛、昏厥或心衰,诊断主要依据心电图。

　　5１房室传导阻滞

　　房室传导阻滞是指窦房结发出的激动,在从心房到心室的过程中,由于各种原因暂时性或永久性的阻滞。房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度三种,Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞患者无明显临床症状,预后良好。Ⅲ度房室传导阻滞心率常在40次/min以下,患者多有头晕、晕厥、乏力甚至心力衰竭,可出现短暂心室停搏,若超过15s,患者可发生昏厥、抽搐、面部青紫。若很快恢复心室自主心律,发作可立即终止,否则即可导致死亡。房室传导阻滞的诊断主要依据心电图。

　　三、治疗

　　由于心律失常的病因、症状都很复杂,治疗时必须在有经验的心血管医生的指导下进行。心律失常最主要的治疗方法是药物治疗,但由于心律失常的病因和发病机理不同,其治疗也各有其特殊性。

　　1１窦性心动过缓

　　一般心率在50～60次/min,无需治疗,如有头晕、心慌、气短等表现,可口服阿托品、654-2或心宝。长期心率很慢,低于40次/min,引起昏厥者,应安装心脏起搏器。

　　2１过早搏动

　　一般偶发早搏可不必特别治疗,也可口服少量安定。若有冠心病引起的早搏,尤其是急性心肌梗死后,哪怕是发现一个早搏也应及时治疗。

　　3１心房颤动

　　阵发性房颤心率不快者一般不需治疗。心率较快时,应服药将心率控制在70次/min左右,持续性房颤者只要心率不快就不需用药。

　　4１阵发性室上性心动过速

　　应静卧休息,采用药物治疗。

　　5１房室传导阻滞

　　应积极查找病因,进行病因治疗,在消除病因的基础上使用药物治疗。治疗心律失常的方法很多,如药物、电复律、心脏起搏、射频消融术、外科手术等,由于心律失常的发病机制复杂,患者对各种治疗的反应也不一样,治疗不当可引起严重后果,甚至死亡。因此,患有心律失常者,应到条件比较好的医院,找有经验的心血管医生就诊。

　　四、预防保健

　　老年人平常注意以下几个方面,有助于预防心律失常。

　　1１加强体育锻炼,增强身体的抵抗力。

　　2１积极治疗可引起心律失常的原发病,如高血压病、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭和电解质紊乱等。

　　3１尽量避免大量、长期服用可引起心律失常的药物,包括抗心律失常药物。因为抗心律失常药物可引起新的心律失常,医学上称为“抗心律失常药物的致心律失常作用”。

　　4１养成良好的饮食习惯,尽量避免浓茶、咖啡、吸烟和偏食等。

　　5１避免过度劳累,保持足够的睡眠。

　　6１避免剧烈的情绪波动。

　　7１保持大便通畅。

　　五、护理指导

　　1１抗心律失常药属高危药物,选用不当可加重心律失常,甚至将良性心律失常转化为恶性心律失常,可直接威胁患者的生命安全。对初次发作心律失常者,需在有经验的临床医生指导下,选用适当的药物。

　　2１要在医生的指导下,掌握正确治疗方案,主动配合治疗。

　　(1)在医生指导下,合理应用抗心律失常药,用药时不盲目求洋、求新、求多,更不要看广告用药,选用大家公认的高效、毒副作用小的药物。

　　(2)了解自己的真实病情,学习有关的疾病防治知识,掌握自己发病的特殊规律,细心总结经验,逐步达到自我观察、自我护理、自我康复高水平的自我防治１

　　(3)严格按生理卫生要求,科学地规范自己的生活方式。注意调整个人心理情绪,做到劳逸结合,生活有规律。

　　3１在应用或调换抗心律失常药物时,尤其在应用初期1～2w内,必须严密监护心脏,最好用24h动态心电监测或床边心电监护。

　　4１老年人心律失常往往是一种现象,应进一步查明原因,同时针对病因进行治疗。积极查找病因及去除病因是治疗心律失常的根本措施之一。

　　第八节慢性支气管炎

　　慢性支气管炎是气管、支气管的慢性炎症性病变,简称慢支,是影响老年人生活质量和身体健康的重要因素。如咳嗽、咳痰伴喘息性发作,每年发病持续3个月,连续2年以上,排除其他心肺疾患,即可确定为慢性支气管炎。

　　一、病因

　　1１感染

　　主要是呼吸道反复感染,表现为咳嗽、咳痰伴喘息性发作的慢性炎症过程,感冒、咽炎、扁桃体炎都可诱发。

　　2１吸烟

　　香烟中含有焦油、尼古丁、一氧化碳等化学成分,可引起支气管痉挛、细胞变性、水肿、黏液分泌增多。吸烟时间越长,量越多,患病率越高,戒烟后症状可逐渐减轻。

　　3１理化因素

　　环境污染、空气中的粉尘、温度变化等易引起呼吸道抵抗力下降,引发感染。空气中的二氧化硅、粉尘等刺激可引起肺间质纤维化,使肺组织受到不同程度的损害。

　　4１过敏因素

　　任何一种过敏都可以引发慢支,如对花粉、尘埃、食物等过敏。

　　5１老年人呼吸道防御功能下降

　　随着年龄的增加,呼吸系统的调节功能减退,使机体对有害气体刺激反应性降低,加上维生素C、维生素A的缺乏,抵抗力下降,促使慢支的发生和发展。

　　6１心血管病变

　　老年人的血管硬度随年龄的增加而增加,因此,老年人易患高血压、心脏病。这些病往往使支气管和肺的血液供应受影响,久而久之,引起肺功能改变。

　　7１气候影响

　　寒冷地区的慢支发病率较高,且大部分在冬季发作。因气候寒冷,人体吸入的冷空气刺激气道黏膜,引起痉挛,导致咳嗽,呼吸困难加重。

　　二、临床特征

　　1１咳嗽

　　轻者有间断咳嗽,声音洪亮,清除能力较好,咳嗽日多夜少。随病情加重,可出现不能控制的巨咳,声音虽大,但清除力差,且咳嗽夜间多于白天,尤其睡前和清晨起床时为重。

　　2１咳痰

　　早期痰液为黏液,色灰白,容易咳出。若痰吐在杯中,倒出时会黏附在杯壁,不易用水冲洗掉。当伴有急性感染时,痰液呈脓性,颜色呈黄色或绿色。咳嗽剧烈时,可将支气管黏膜微血管咳破,出现带血丝痰。

　　3１喘息和哮喘

　　两者同时存在,轻者活动后出现,重者安静时也很明显,甚至影响到不能平卧睡觉,这是由于小支气管痉挛,管腔变得狭窄,气流通过狭窄的气道而发出哮鸣音。

　　4１呼吸困难

　　病情严重时出现。常自感憋气、心慌、口唇、甲床紫绀,可影响日常活动。

　　5１反复并发呼吸道感染

　　反复出现上呼吸道症状,部分患者可出现头晕、失眠、烦躁、易怒等神经功能紊乱症状。

　　三、预防保健

　　当秋风到来,慢支患者常旧病复发,反复咳嗽、咯痰,尽管慢支患者常因反复发作和不能根治而苦恼,但是并不是没有办法可以预防。具体措施如下:

　　1１注意保暖,避免受凉,预防感冒

　　特别是季节变化和外出时,应适当增加衣服,可选用高领衫,冬末春初不要过早地减衣服。有的老人,风一吹,脖子受寒,就会导致慢支急性发作。

　　2１增加局部抵抗力和耐寒能力

　　可采取注射转移因子和疫苗的方法,如注射气管炎疫苗、哮喘疫苗,服用中药党参、白术等,以提高身体抵抗病毒入侵的能力。当有疾病复发先兆时,如出现黄痰或感到发冷发热,应尽早服用止咳祛痰和消炎药,剂量应足够,在脓痰消失或症状减轻后,还应服药至少3d,才能防止复发。另外,坚持冷水洗脸,也是一种有效的耐寒训练。

　　3１坚持呼吸锻炼,提高机体抗病能力

　　经常进行缩唇呼吸训练,其方法是:用鼻吸气,用嘴呼气,呼气时,口唇呈吹哨样,使气流缓慢吹出,吸气呼气的时间比为1∶2～1

　　∶3,呼气时尽量将气体呼彻底,该方法可改善肺通气功能。

　　4１注意体育锻炼

　　结合自身情况和呼吸功能量力而行。可选择步行、上下楼梯、慢跑、打太极拳、骑车等方法。

　　5１戒烟

　　吸烟对人体的危害十分明显,特别对慢支患者,易引发各类并发病,必须戒烟。

　　6１加强营养

　　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,防止营养不良引发肺气肿。

　　7１培养良好的生活习惯

　　(1)养成良好的睡眠习惯,睡前要少饮少食,不饮浓茶,睡前洗脸,漱口,热水泡脚,以促进血液循环,易于入睡。起床后开窗换气,做些轻微活动,并养成午睡习惯。

　　(2)保持口腔清洁,养成清晨和睡前刷牙,饭后漱口的好习惯,采用正确的刷牙方法,不可长期使用某一种抑菌的药物牙膏,那将使口腔细菌的平衡遭到破坏。

　　(3)尽量用鼻呼吸。用口呼吸易引起口干舌燥,且易引发咽喉炎,而加重病情。

　　(4)不要吞痰、吸涕。有人习惯将鼻涕或咳出的痰咽下,这是不良习惯,因为鼻涕、痰中含有大量尘埃和大量致病微生物,吞入胃内易引起胃肠道疾病。

　　四、护理措导

　　1１预防感冒

　　感冒是导致慢性支气管炎的重要因素。预防感冒可以采取以下保健按摩方法。

　　(1)擦鼻:两手大鱼际肌相对搓热,用搓热的大鱼际肌从印堂穴开始,沿鼻两侧下擦至鼻翼之迎香穴,两手同时或双手轮流进行,共32下。

　　(2)按迎香穴:用两手中指指腹紧按两侧迎香穴,做顺、逆时针方向按摩各16次,注意不要偏离穴位,然后在该穴位上加重按15s,有酸胀感觉时效果好。

　　(3)浴面拉耳:两手掌心搓热,用掌根贴在额前发际,自上而下擦至颌部,然后沿下颌骨分擦至两耳,用拇、食指夹住耳垂部,轻轻往外拉,然后手掌擦至两侧颞部至前额部,重复16次,以两耳部发热,面部舒适为宜。

　　(4)揉合谷穴:先取一侧合谷穴,用一手拇指指腹在该穴上做正、反方向按摩各16次,再换手进行。

　　2１注意饮食合理调配

　　慢性支气管炎发作时每天排出的痰液比较多,消耗了不少蛋白质,应及时补充高蛋白饮食,多吃含维生素高的水果、蔬菜。饮食应清淡,少油腻。

　　3１冷水洗脸

　　坚持常年冷水洗脸可以起到比较好的预防效果。

　　4１康复训练

　　(1)音乐疗法:音乐对人体有两大作用。一是物理作用。音乐通过声波振动,可以纠正器官频率使之协调,从而达到治病的目的;二是心理效应。当人凝神入音乐中时,可全身松弛,大脑皮质弛缓,逐渐平心静气,对机体有明显的降压、止痉、镇静、止喘作用。

　　(2)空气治疗法:在好天气里,穿短衣裤,结合散步、做操、打太极拳等,让空气“沐浴”全身,使大气中的负离子调节中枢神经系统的功能,促进新陈代谢,增强肺功能和免疫力,但在慢支急性发作期不宜进行。

　　(3)日光疗法:“老慢支”患者一般应从夏季气温较高时开始,循序渐进,逐步过渡到秋冬季。让太阳直照肩背部,使照射部位有温热感即可。因为在阳光中含有1%的中、长波紫外线,59%的红外线,能使皮温升高,血管扩张,代谢增强,从而消炎止痛。进行日光疗法时,一般可选择海滨、公园、阳台,但应注意保暖,防止受凉感冒。

　　(4)森林疗法:在夏、秋两季阳光充足的日间,患者穿宽松衣服静卧于床榻或椅子上,也可选在绿草地中或凳子上。在公园或疗养院内散步、打太极拳时,进行深呼吸。一次治疗时间为15min,以后每次可适当增加5～10min,每日1～2次,1个月为1个疗程。因为森林有制造氧气、调节气温、消毒灭菌、阻隔噪音的作用,从而有效地防治呼吸系统疾病。

　　(5)香花疗法:利用天然香花的颜色、气味、形态,使人赏心悦目、调畅情志、益智醒脑、活血止痛。用合适的香料做成香袋,挂在患者的颈部或放在枕边,可促使慢支患者的康复,但过敏体质的患者应慎用。

　　5１理疗

　　慢性支气管炎患者可以配合短波、超短波治疗或超声波雾化吸入疗法,1次/d,15～20min/次。还可以选大椎、肺俞、膏盲等穴拔罐,5～7d为1个疗程。

　　6１遵医嘱合理用药

　　(1)不要单纯地使用祛痰镇咳药,要进行病因治疗,如有细菌感染,应同时使用抗菌素治疗。一般情况下,不要轻易使用镇咳药,只需用些祛痰药,使痰排出即可。只有当过度咳嗽影响休息时,才可使用镇咳药。

　　(2)正确使用止咳糖浆。咳嗽是一种保护性反射,将呼吸道内的痰或异物咳出,以保持呼吸通畅。老年人多数喜欢口服止咳糖浆,以减轻剧烈而频繁的咳嗽造成的痛苦,但在服用时应注意以下几点:

　　①止咳糖浆中有止咳药物,可致头痛、头晕、口干、恶心、腹胀等。服用时应注意自我感觉,若反应严重时,应停用。

　　②有胃病时,止咳药应在饭后服用。

　　③有肝、肾功能不全者,不要选用含有氯化铵的止咳糖浆。

　　④服用止咳糖浆后,不要立即喝水,应含在口中,慢慢咽下,从而对咽喉黏膜起到滋润、吸收、保护作用。

　　⑤有些老年人认为,止咳糖浆没多少药物成分,因此,常不按时服用,不咳不喝或一咳就喝,这是错误的。

　　(3)不能滥用咳必清:咳必清是一种人工合成的非成瘾性镇咳药,服用时应注意:

　　①有便秘者最好不用,因可加重便秘。

　　②有青光眼病史者,不要使用。

　　③咳痰带血者,禁用。

　　④有震颤性麻痹的患者,最好不要选用。

　　第九节肺气肿

　　老年慢性支气管炎若不能得到及时的治疗而反复发作,最终会导致肺气肿。肺气肿是指终末支气管远端的气腔(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的持久性扩大,类型较多,我们平常所说的肺气肿只是它的其中一个分型———慢性阻塞性肺气肿,它是肺气肿中最常见的类型。

　　一、病因

　　1１呼吸道受病毒或细菌感染,引起细支气管狭窄,使终末细支气管远端部分过度充气膨胀,导致了气管壁的破坏。

　　2１吸烟、大气污染、工业粉尘等的长期刺激。

　　3１自体免疫力缺陷(先天性)或蛋白酶１抗蛋白酶平衡失调等。

　　二、临床特征

　　肺气肿时,由于气道阻力增加,呼气时间明显延长,胸廓膨大,前后径增宽,呈桶状,心率增快。并发右心室衰竭时,在颈部可见到怒张的静脉,并有肝肿大和下肢浮肿。随着病情加重,休息时也有典型症状,呼吸道抵抗力差,气温稍有变化就会出现感冒,继发肺气肿。

　　三、预防保健

　　1１重视原发病的治疗

　　积极防治慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺等慢性阻塞性肺部疾病,是预防阻塞性肺气肿的重要措施。

　　2１增强体质,扶正固本

　　平时可根据病情选择适当的运动方式,加强锻炼,增强体质。在医生指导下服用扶正固本的药物,如玉屏风散、咳喘固本、中剂、香砂六君子丸、参蛤散等,提高机体抗病能力,防止病情扩展。

　　3１注意饮食及生活调理

　　饮食以清淡为宜,忌辛辣生冷及过于甜咸的食品,忌饮酒、吸烟及避免接触刺激性气体。注意保暖,秋冬季节气候骤变时,注意预防感冒。

　　四、护理指导

　　1１改善休养环境,保持空气新鲜

　　家属应尽可能地为老年肺气肿患者创造一个相对舒适的环境,包括适宜的温度、湿度,充足的光线和柔和的房间色彩,新鲜的空气和安静的居住环境。另外,还要在心理和安全方面加以考虑。

　　(1)心理方面:尽量不要改变老年人的物品摆放位置,否则会造成老年人心理上的不安和生活上的不便。另外,老年人易回忆往事或考虑家中的经济情况,家人应尽量使家庭气氛愉快,减轻老年人的心理压力。

　　(2)安全方面:地面应尽量防滑,防止老年人跌倒。老年人活动的范围内不要有危险因素,如尖锐物品、易倒物体等,采取必要的措施,防止老年人受惊和坠床。

　　2１养成良好的饮食习惯,合理应用食疗

　　良好的饮食习惯对患者非常重要,应多饮水,有利于痰液稀释,清洁气道,每天至少饮水2000ml。少食多餐,养成低盐饮食的习惯,最好少吃或不吃腌制和熏烤的食物,坚持多吃含各种维生素的新鲜蔬菜和水果,不吃含脂肪高的食物,多吃五谷杂粮。另外,不宜食用奶制品,因为奶制品易使痰液变稠,而使感染加重,但奶制品又是钙的主要来源,因此,在不食用奶制品时,应注意每天补充钙1000mg。

　　3１纠正胸式呼吸模式

　　针对慢性阻塞性肺部疾病的呼吸是一种下意识的胸式呼吸模式,来采取唱歌的方法,选择旋律缓慢、婉转的歌曲,强调吸气和吐气细、长、缓、匀,有助于呼吸模式的改变。

　　4１选择正确方法,促进痰液排出

　　痰液黏稠不易咳出时,家属可以帮助拍背,嘱患者深吸气后再进行咳痰。

　　(1)正确的咳痰方法:

　　①咳嗽前先慢而深地呼吸3～4次,可使肺泡充满气体,让空气充溢于痰液的远端。

　　②在咳嗽时,让患者双肩放松,扩张胸廓进行深而舒畅地呼吸。

　　③让患者上身前倾,收缩腹部,用腹部的力量使气体突然冲向关闭的喉咙,这样既可将痰液排出,又不会损伤呼吸道的黏膜。

　　(2)辅助咳痰方法:如果患者痰液难以咳出,家人可采用以下方法帮助排痰。

　　①咳嗽前改变体位:如由卧位变成坐位、右侧位改变为左侧位或半卧位改变成前倾坐位。体位的改变,可使痰液从细支气管转移到较大的支气管,便于咳出。

　　②空拳叩背:让患者坐位,身体前倾,家属用空拳叩背,使痰液移动,一般方向是从下向上,从外向内叩击。

　　③补充水分,合理湿化环境:可用简单的方法增加空气的湿度,如将盛水的容器放在暖气上,使用空气湿化器,在地面上洒水,使用雾化吸入疗法。

　　5１家庭用氧的护理

　　有条件者应长期在家进行吸氧,在睡眠时也不间断。对于缺氧明显的老人,口唇、甲床发绀时应及时吸氧。在活动或锻炼的同时,进行氧气吸入,防止出现急剧的缺氧症状,减轻心脏负担,提高运动耐量。适合家庭使用的供氧设备有氧气袋、小瓶高压钢氧瓶、

　　“氧立得”、“三升新氧源”等。

　　6１合理用药

　　(1)注意药物剂量,不要随意增减,尽量避免使用激素类药物,易引起反作用。

　　(2)慎用安眠药和镇静药,易引起中枢抑制,加重病情。

　　(3)不要乱服药,特别是一些未经药检部门检验的药物。

　　(4)年老体弱,无力咳嗽者,应以祛痰为主,不宜选用强烈镇咳药,如可待因。若干咳严重,可选用咳必清。解痉平喘药有抗过敏作用,与祛痰药合用,效果更好。