第一节类风湿关节炎的病因
类风湿关节炎确切的病因至今未明，它可能不是一个单一的疾病，而是一种多因素所引起的综合征，一般认为与感染、遗传、免疫、内分泌、代谢、营养及地理、职业、社会心理的差异等因素有关，尤以感染、免疫与类风湿关节炎的关系似更密切。
一、感染因素
实验研究发现，多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物出现类风湿关节炎样病证。临床上也见到部分类风湿关节炎发生于某些感染之后，如结核杆菌、链球菌、EB病毒感染等，在病人血清或滑膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高。据统计，50％～80％的类风湿关节炎病人是在反复链球菌感染之后2～4星期开始发病；许多证据表明EB病毒感染在类风湿关节炎发生发展过程中可能有作用。类风湿关节炎病人对EB病毒核抗原、早期抗原、壳膜抗原的抗体比正常人明显增高。EB病毒核抗原与滑膜分 子量为62KD的细胞质抗原有交叉反应。最近报道，EB病毒壳膜抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应，推测与类风湿因子（RF）的产生有关。
二、遗传因素
类风湿关节炎有遗传倾向，表现在：①类风湿关节炎患者家族中类风湿关节炎的发病率比健康人群高2～10倍；②同卵双生儿中类风湿关节炎患病一致率为30％，远高于异卵双生的7％；③在类风湿关节炎病人中，HLA-DR4的检出率为66％，而正常对照人群中为39％。用分子生物学方法发现DR4共有6个亚型；DW4、DW10、DW13、DW14、DW15、和DWKT2，其中仅DW4和DW14、DW15、DWKT2与类风湿关节炎发病相关。而在以色列犹太人中，DR4亚型中DRW10、DRW13占63％，与类风湿关节炎发病无关，而DR1表达为59％，对照组为17％。欧美国家的调查也发现，在DR4阴性的类风湿关节炎患者中，DR1达59％，而印第安人的类风湿关节炎患者中DR4极低，DR6却高达80％。Tan等研究发现DR1和DR6均含有一段相同的氨基酸序列（QKRAA），并提示这一序列可能与类风湿关节炎发病相关。
三、免疫学异常
RF是针对IgG Fc段的自身抗体。血清中检出的多为IgM类RF，但关节液中IgG类RF产生增多。RF是形成免疫复合物（IC）激活补体，引起组织损伤的重要原因。鉴于正常人预防接种后可检出RF，推测微生物感染后生成IC，机体对IC中的IgG类Fc段产生抗体是RF产生的机制之一。RF在肝炎、其他疾病及老年人中可见到。
白介素-1（IL-1）、白介素-8（IL-8）、干扰素（IFN）和肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子对类风湿关节炎的发病也有重要作用。IL-1由巨噬细胞、关节内的树突状细胞产生。它的主要功能是活化T细胞，促进白介素-2（IL-2）产生。其次作用于视丘脑下部，引起发热，作用于肝脏细胞诱导C反应蛋白（CRP）产生，还可以促进滑膜的成纤维母细胞增生。IL-1α可激活破骨细胞，促进骨吸收。白介素-6（IL-6）由T细胞、巨噬细胞、滑膜细胞和血管内皮细胞产生，作用于B细胞的分化后期，促进抗体产生。由血小板衍生的生长因子可诱导纤维母细胞增殖，滑膜细胞由巨噬样的A细胞、成纤维母细胞样的B细胞及少数树突状细胞构成，滑膜内浸润的细胞为CD4+细胞，而且CD45RA+细胞较少，主要是CD45RO+细胞。
四、内分泌因素
类风湿关节炎女性多于男性，更年期妇女患病率达高峰。女性患者妊娠期病情可缓解，产后病情加重，提示雌激素与类风湿关节炎发病有关。类风湿关节炎患者肾上腺皮质激素水平减低，高峰分泌时间明显延迟，17-羟皮质酮的需要量成倍增加。正常人皮质醇分泌在早上7∶00～8∶00时，而类风湿关节炎患者可推迟在8∶00～12∶00时后，是导致晨僵的原因之一。
五、酶代谢异常
现已发现类风湿关节炎患者滑膜与滑液中前胶原脯氨酸水解酶、透明质酸酶、氨基酸软化酶、胆碱脂酶、α1抗胰蛋白酶、溶酶体酶的活性升高，歧化酶缺乏。类风湿关节炎患者尿中色氨酸代谢产物减少，而酪氨酸、苯丙氨酸、组氨酸、羟脯氨酸、甘氨酸含量增多，提示这些氨基酸的酶代谢异常，导致关节软骨、骨组织代谢异常，是类风湿关节炎发病原因之一。
第二节类风湿关节炎的病理
类风湿关节炎基本病理改变为滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿血管炎。
一、滑膜关节炎
滑膜关节炎是类风湿关节炎最重要的病变。疾病早期，微血管损伤，滑膜充血水肿，滑膜表层细胞增生，滑膜血管充血、水肿、纤维蛋白样变性渗出；间质中有单核细胞、多形核细胞及淋巴细胞浸润，浆细胞减少；电镜下可见血管内皮细胞间存在裂隙、内皮细胞损伤，在增生的滑膜细胞和大单核细胞中有明显细胞吞噬现象。经过3～6个月，渐渐转成类风湿关节炎典型的慢性滑膜炎，滑膜增生呈绒毛状突入滑膜腔；滑膜细胞大量增生，局灶性或节段性小血管炎，小静脉扩张，毛细血管阻塞或血栓形成，血管周围出血；免疫活性细胞大量增殖浸润，侵入的单个核细胞集聚在一起形成淋巴样滤泡，少数发展成生发中心，在小血管周围的滤泡内，浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成结节状血管翳。在血管翳内有丰富的CD4+细胞（辅助性T细胞）。CD4+细胞与滑膜巨噬细胞及树突状细胞紧密接触，接受它们递呈的抗原刺激。CD8+细胞数量相对较少。生发中心的浆细胞有合成免疫球蛋白和RF的能力，血管翳持续增长扩张，覆盖并阻断软骨从滑液中吸取营养，导致软骨表面糜烂、溃疡，血管翳中免疫活性细胞释放许多炎性介质及蛋白水解酶、胶原酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引起关节软骨破坏、软骨下骨溶解、关节囊破坏松弛、关节错位、关节融合，以致骨化，使关节功能完全丧失。
二、类风湿结节
类风湿结节是关节以外类风湿关节炎中最常见的表现，发生率约为5％～25％，约0.2～0.3cm大小，多见于经常受压或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上，以肘部鹰嘴滑囊、尺骨骨干皮下及骨膜下、前臂伸肌表面等常见，亦可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。其组织学改变是结节中心部纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外周浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。
三、类风湿血管炎
类风湿血管炎可表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化，表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血或血栓病变或雷诺现象。指（趾）坏疽及急性小动脉炎，如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌小动脉炎、骨骼肌小动脉炎等，甚至出现广泛而严重的坏死性动脉炎。其基本病变是血管壁的坏死，如用免疫组化检查，血管壁内常有IgM、C3、C4和IgG免疫复合物沉着。
第三节类风湿关节炎的发病机理
致病抗原侵入关节之后，在类风湿关节炎易感人可引发滑膜关节炎及关节外的一系列病变。
一、细胞免疫反应
入侵抗原被滑膜细胞（A型细胞、树突样细胞、巨噬细胞等）吞噬、加工、处理，在细胞表面表达Ⅱ类抗原受体，并将抗原信息传递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞，使之释放出多种可溶性介质。如IL-1、TNF等。这些介质进一步促进滑膜增生，诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2（PGE2）等使炎症反应加剧。有些单核细胞因子可促使关节软骨退变，抑制蛋白多糖合成，使骨钙吸收增加，导致关节软骨萎缩破坏。
二、体液免疫反应
侵入滑膜的致病抗原，在激活T淋巴细胞的同时，也可激活B淋巴细胞，使B细胞转化为浆细胞，合成多克隆抗体，免疫球蛋白抗体，即RF。RF是在滑膜中形成的，包括IgG-RF、IgA-RF及IgM-RF等。它们是关节及关节外损伤的重要因子，其中IgG-RF本身兼有抗原与抗体两种生物特性，它刺激B细胞合成IgM及IgA型RF，其本身又易形成二聚体或多聚体，易被吞噬细胞吞噬形成RA细胞（Ragocycte），在关节腔内形成免疫复合体，通过经典途径激活补体，激活激肽系统增加血管壁通透性，激活巨噬细胞释放多种免疫介质，如白细胞趋化因子，促使中性粒细胞在关节腔内集聚，释放溶酶体酶、胶原酶及超氧阴离子等炎性介质，使滑膜细胞产生蛋白溶解酶类、金属蛋白酶类及前列腺素等，加强炎症反应，最终导致结缔组织和关节软骨大分子分解，关节结构破坏及纤维结缔组织增生。
（王俊英、周亚婷）
第四节类风湿关节炎的中医病因病机
类风湿关节炎属中医痹证范畴，早在《内经》中即有记载。“风寒湿三气杂至合而为痹也”（《素问·痹论》）代表了古人对痹证外因的认识，同时古人也意识到外因只是疾病发生发展的外部条件，内因则是疾病发生演化的根本因素。故《素问·评热病论》指出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，又指出“不与风寒湿气合，故不为痹”，体现了古代的唯物辩证思想。概括地说正气不足是痹证发生的内因，是本；而风、寒、湿邪则是痹证发生的外在因素，是标。现将痹证的病因病机综述如下：
一、外感六淫之邪
六淫外邪是痹证的外因。中医学认为人体在外感或劳倦涉水或汗出淋雨情况下，致使阳气受损卫气不固，则风、寒、湿、热等六淫之邪或单入或杂至乘虚侵袭肌肤，流注经络、关节，阻滞气血运行而发生痹证。《内经》提出风寒湿三气杂至合而为痹，并认为虽然是三气杂至，但因受邪次序有先后，感邪程度有轻重，发病后的症状则不尽相同，即所谓风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。风寒湿邪，闭阻经络、关节，使气血运行不畅，不通则痛，故而引起肢节疼痛。风邪善行数变，故行痹表现为关节游走疼痛。寒为阴邪，其性凝滞，主收引，寒气胜者，气血凝滞不通，发为痛痹，表现为关节冷痛。湿为阴邪，重浊粘滞，阻碍气血运行，故着痹表现为肢体重着，痛处不移。若风邪与寒邪两邪偏重，表现为风寒痹阻证候，关节不仅呈游走性疼痛，同时伴有关节冷痛，屈伸不利。寒邪与湿邪两邪偏胜，表现为寒湿痹阻证候，关节、肢体不仅冷痛，同时伴重着、肿胀。风邪与湿邪两邪偏重，表现为风湿痹阻证候，肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀。风、寒、湿三邪杂至合而为病，表现为风寒湿痹阻证候，具有关节冷痛、游走不定及沉重、肿胀三邪致病的表现。
风、寒、湿三气作为痹证的外因，寒、湿更为重要。清代陈念祖曾指出：“深究其源自当以寒与湿为主。盖风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛。是痹不外寒与湿，而寒与湿亦必假风以为帅，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也。”而寒与湿两者之中，更应强调的是湿邪。汉代的《说文解字》及《神农本草经》都说过：“痹，湿病也。”湿邪是痹证的主要病因，在这一点上古今的认识基本一致。而湿邪又有寒热之别。古人论痹主要以寒湿为主，这可能由于痹以关节冷痛为主要表现有关。实际上，湿热同样可以阻滞经脉，引发气血不通而致痹痛。张仲景对湿热之邪致痹有一些论述，如“湿家病身痛发热”，“湿家之为病，一身尽疼、发热”，“湿家身烦痛”以及对发热的描述为“日晡所剧”等，颇似湿热痹证。金元医家张从正首倡“痹病以湿热为源，风寒为兼 ，三气杂合而为痹”，强调了湿热为致痹的重要因素。温病学派的吴鞠通在《温病条辨·中焦》中说：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”提出了湿聚热蒸是致痹的重要原因，并提出：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。”说明痹之热证亦较为常见。湿热阻痹，或由素体阳气偏盛，内有蕴热，或外感风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，均可使湿热交阻，气血瘀滞经脉关节，出现关节肌肉红肿灼痛，屈伸不利。热为阳邪，故可见发热，湿性粘滞，故病程缠绵难解。
暑邪亦为致痹因素，汉代华佗在《中藏经·论痹》中不仅指出风寒湿三气可以致痹，还首次提出暑邪亦为致痹因素，其曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”对痹病的外因有了进一步的认识。至明清时期暑邪致痹说有了较大的发展，清代叶天士《临证指南医案·卷七·痹》进一步阐述：“有暑伤气湿热入络而为痹者”，“暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热。外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络”。说明暑邪侵犯人体脏腑经络亦可致痹。
风热之邪及火热毒邪可致痹证的发生。《内经》曾指出：“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”清代顾松园也指出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热。”说明痹证中，有一部分表现为火热之证，究其因，一是外感风热淫邪，二是阳盛之人，感受外邪后，由于机体反应状态的不同，可出现热证甚至毒热之证，朱丹溪论痹证病因时，就提出过“风热”侵袭。而火热毒邪引发痹证，在宋、明时期即有过记载。“风毒走注”作为痹证病因已为不少医家认可。若素体阳盛之人，风热入里化火，火极生毒，热毒充炽，燔灼阴血，瘀阻脉络，发为痹证。
关于燥邪导致痹证古代医家少有论及，现代中医称为燥痹。燥邪之由来，或外受，或内生。如风燥之邪由外而入，或风热之邪伤人后，燥热耗伤津液，津液干涸而脉阻发为痹证；或肝肾虚损，气血生化之源不足，津液枯燥，经脉气血痹阻发为痹证。
二、营卫气血失调
营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、脏腑经络。营卫和调，卫外御邪，营卫不和，邪气乘虚而入，故营卫失调是痹证发病的重要原因之一。《素问·痹论》指出：“逆其气则病，从其气则愈。”若先天禀赋不足或素体不健，营阴不足，卫气虚弱，或因起居不慎，寒湿不足，或因劳倦内伤，生活失调，腠理失密，卫外不固，则外邪乘虚而入。外邪留著营卫，营卫失和，气血痹阻不通则发为痹痛。营卫不和失其固外开阖作用，可出现恶风、自汗症状；筋脉失养，则头痛，项背不舒。《类证治裁·痹证》所云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”营卫之气在表，故痹证初起，表现有寒热症状和肢体疼痛时，多认为是邪伤营卫所致。若受风寒之邪，营卫闭阻，可表现为恶风恶寒，关节游走疼痛，遇寒增剧。明代秦景明《症因脉治·痹证论》云“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，皮毛空疏，腠理不充，或冲寒冒雨，露卧当风，则寒邪袭之，而寒痹作矣。”如受湿热之邪，营卫闭阻，则表现为发热，烦而不安，溲黄，关节红肿灼热、重着而屈伸不利。又如张仲景在《金匮要略》中指出：“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。”说明营卫失调在痹证发病中的重要作用。
营卫与气血在生理功能上相互依赖，营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能，只有在气血调和、正常循行的前提下才能充分发挥出来。因此气血失调也是痹证发病的内在原因之一。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣。”痹证是以肢体关节疼痛为主要症状的一类疾病的总称，中医认为“不通则痛”，故气血凝涩不通是疼痛的直接病理机制。故《类证治裁·痹证》中云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”气血不调有虚实之分。气自不足为虚证，气滞血瘀为实证。气血不足，或因素体气血两虚，或大病之后风寒湿热之邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节；或痹病日久，气血衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，导致关节疼痛无力，即所谓的“不荣则痛。”
三、脏腑阴阳内伤
脏腑内伤是痹证发生、发展的重要原因，同时也是痹证经久不愈、内传入里的结果。
五脏各有所主，肺主皮毛，肺虚则皮腠失密，卫外不固；脾主肌肉，脾虚则肌肉不丰，四肢关节失养；肝主筋，肝虚则筋爪不荣，筋骨不韧；肾主骨，肾虚则骨髓失充，骨质不坚。五脏内伤，血脉失畅，营卫行涩，则风寒湿之邪乘虚入侵，发为痹证。五脏内伤，在痹证中主要表现为肝、脾、肾亏损。肾为先天之本，藏精生髓，在体为骨，为作强之官；肝为罢极之本，藏血主筋，统司筋骨关节；脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉。若因禀赋不足，或房劳过度、饮食劳倦、起居失常、情志刺激，或胎孕经产等，精血耗损，皆可致三脏亏损，遂使营卫气血俱虚，阴阳失调，外邪则乘虚袭入，而发痹证。若肝肾之虚为主，则见关节疼痛，筋脉拘急，腰疼足软；若以脾虚为主，则见肌肉关节酸楚疼痛，肌肤麻木不仁。
肺主气，朝百脉，司皮毛。若皮痹不愈，肺卫不固，病邪循经入脏，致肺失宣降，气血郁闭，而成肺痹。肺痹者亦常因形寒饮冷，哀怒不节、房劳过度，而伤及脾、肝、肾，致脾失传输，土不生金；肝气达盛，木火刑金；肾不摄纳，金水失调，均可加重肺气的损伤。类风湿关节炎伴发的肺炎及胸膜炎可见肺痹表现。
心主血脉。若脉痹不已，复感于邪，内舍于心，则可形成心痹。即脉痹反复发作，重感风寒之邪，则肺病及心，心阴耗伤，心气亏损，心阳不振，则见心悸、怔忡，甚者可致心血瘀痹，心胸烦闷，心痛心悸，进而心阳虚衰，出现心痹重证，而见胸闷喘促，口唇青紫，结代脉等危候。类风湿关节炎合并心脏损害则可见心痹表现。
脾司运化，主肌肉。脾胃虚弱之人，或因饮食不节，或因劳倦内伤，或外感寒湿之邪，均可致脾虚湿困，运化失司，气机不利，而成脾痹。亦可由肌痹不已，脾气受损，复感寒湿之邪，中气壅塞不通而至脾痹。脾痹的表现，一方面是脾胃生化不足，气血之源虚乏，出现四肢乏力，肌肉消瘦，甚则肢体痿弱不用；一方面表现为脾湿不运，胃失和降之证，如胃脘痞满，纳差，便溏等症。
肝主疏泄，喜条达，故肝气郁结是肝痹的主要病理表现。“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”肢体痹证不愈，反复为外邪所袭，肝气日衰，或由于情志所伤，肝气逆乱，气病及血，肝脉气血痹阻则形成肝痹，表现为两胁胀痛，甚则胁下痞块，乏力疲倦等症。
肾主骨，生髓。因痹证之主要病位在骨及关节，故肾脏受损是痹证的主要病理表现。肾气亏损，是痹证后期的主要病理形式。《内经》所谓“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，是指骨痹日久不愈，肾气受损，又反复感受外邪而致肾气亏损而成肾痹。实际上，不仅骨痹，其他五体痹反复不愈，最终均可出现肾痹。除五体痹不已，内伤入肾而形成肾痹外，若劳倦过度，七情内伤，久病不愈，损及肾元，亦可出现肾痹之证，其表现主要为四肢关节和脊柱疼痛变形，筋肉萎缩，僵硬强直，活动受限，或伴面浮肢肿、脑晕耳鸣。类风湿关节炎中晚期可有骨痹表现。
阴阳失调对痹证的发病及转归有决定性的作用。首先是人体禀赋不同，阴阳各有偏盛偏衰，再加所感受的邪气有偏盛，因而痹证有寒与热的不同表现。《素问·痹论》中说：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”其次，肾主骨，肝主筋，故痹证病久而不愈多有伤及肝肾者。若伤及肝肾之阴，则会出现关节烦疼或骨蒸潮热，腰膝酸软，筋脉拘急，关节屈伸不利和（或）肿胀变形。若伤及肝肾之阳，则表现为关节冷痛、肿胀变形，疼痛昼轻夜重，足跟疼痛，下肢无力，畏寒喜暖，手足不温。
四、痰浊瘀血内生
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可以作为病因作用于人体。痹证大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑的功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。如风寒袭肺，肺气郁闭，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，水道不通，水湿上泛，聚而为痰，若伤肾阴，虚火灼津变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰加之风湿闭阻心气，血脉瘀滞，气滞血凝。痹证日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血痰浊交阻，痰瘀乃成。痰瘀胶着于骨骱，闭阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁。痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，临床表现亦不尽同。若以痰浊痹阻为主，因痰浊流注关节，则关节肿胀，肢体顽麻；痰浊上扰，则头晕目眩；若以瘀血为主，则血瘀停聚，脉道阻涩，气血运行不畅而痛，表现为肌肉、关节刺痛，痛处不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀或有瘀斑。若痰瘀互结，痹阻经脉，痰瘀有形之物，留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑；留著关节、肌肉，则肌肉、关节肿胀疼痛；痰瘀深著筋骨，则骨痛肌痿，关节变形，屈伸不利。由此可知，痰瘀痹阻是痹证中的一个重要证候。该证候多出现于痹证中晚期。
综上所述，痹证之发生是内因与外因互相作用的结果，六淫杂感是外在的致病因素，而营卫气血失调和脏腑功能紊乱是痹证形成的内在基础。六淫杂至，或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于人体禀赋阴阳有偏盛偏衰之异，故感邪后有寒化、热化之别。痹证日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留著骨骱关节，致痹证缠绵难愈。
（夏宝清、肖敏霄）