其他病例

病例一  成人斯蒂尔病并发药物性肝病

一、病史摘要

  患者，女，30岁：××年8月25日因“发风团、皮痒3d，，到A医院皮肤科就诊。初步诊断“荨麻疹”，予抗过敏治疗，病情未好转。此后连续五天患者每天到该院复诊。第6d患者因“多关节痛、咽痛5d”至该院就诊，9月1日以“关节痛查因；类风湿性关节炎?”收住内分泌科。

  患者入院主诉“全身皮疹1周，关节病伴发热4d”。查体：体温37．8℃，血压104／66mmHg，神志清，浅表淋巴结未及，全身皮肤散在斑丘疹，略高出皮面，无水泡无脱屑，心肺听诊未及异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。初歩诊断：关节痛原因待查；过敏性紫癜?感染性疾病?

  实验室检查：WBC l7.6×l0⁹/L，中性粒细胞91%，血沉；56mm／h。肥达氏反应阴性，NAP积分正常。抗核抗体系列均阴性，CRP l6.90mg/dl，免疫球蛋白7．9IU／m1．TP 56.2g／L，ALB 30.3g/L，肝酶及胆红素正常。

    入院后予戴芬片(双氯芬酸，开始为75mg，bid，后改用剂量150mg，Bid)扑尔敏片、潘托拉唑针、地塞米松针、环丙沙星针等治疗，皮疹消退，关节肿胀缓解，第6d停用激素。第8d再次全身起皮疹伴发热，考虑“戴芬”引起药疹，停用戴芬及抗生素，并予扑尔敏等抗过敏治疗，未好转。第12d予地塞米松等治疗后皮疹开始消退。第14d患者躯干、四肢仍有多发红斑、瘙痒，转皮肤科进一步治疗。转入诊断：荨麻疹、药疹，予继续抗过敏治疗。经治疗后，患者于第17d出院。出院情况：全身有散在皮疹，色较前淡，伴痒感，神清，心肺及腹部无殊，全身仍有散在斑丘疹，无水疱。出院医嘱：①注意饮食，避免过敏性药物、食物，避免接触过敏性物质；②门诊随访；③带强的松片、雷尼替丁胶囊、克敏能片口服。

  出院后10d(9月27日)下午，患者因“呕血3h，伴神志模糊”至A医院急诊。头颅CT平扫未见异常。肝功能检查：ALT 3648U／L，AST 3694U／L，TBIL 190umol／L，DBIL，127 umol／L,乙肝标志物阴性。予收治入院，入院诊断：重型肝炎，上消化道出血，弥漫性血管内凝血，颅内出血?肝性脑病?经抢救无效，患者于次日15时死亡，死亡诊断：重型肝炎，上消化出血，弥漫性血管内凝血。

  尸体检查病理诊断：肝脏大块坏死(符合重型肝炎)，皮肤黄疸出血，胃肠道出血，间质性心肌炎，两肺淤血、水肿，左肺局部支气管性肺炎。

二、医患双方争议意见

   患方认为：A医院超剂量应用肝脏损害药物，未作肝功能定期检查；患者反复高热，医方在未查明病因的情况下，就动员患者出院；在患者出现双眼发黄等病理现象时，没有引起重视，致病情进一步恶化，最终导致患者死亡；医方存在误诊误治情况，应该负医疗事故责任。

  医院认为：A医院在患者第一次住院诊治过程中用药合理规范，未违反诊疗常规，第二次住院过程抢救及时，措施得当，不存在过错行为诊疗行为与患者的死亡无因果关系，没有责任。

三、诊疗过程分析

   1．关于原发疾病的初步诊断和鉴别诊断

  患者有“发热、全身皮疹、关节痛”症状，需要考虑的诊断主要包括：成人斯蒂尔病，过敏性紫癜(皮肤型／关节型)，自身免疫性疾病和血液系统疾病。

  成人斯蒂尔病(ad u1t  onset  still^,s disease)也称变应性亚急性败血症，是一种病因未明的，以长期间歇性发热(80％)、一过性多形性皮疹(＞85％)、关节炎或关节痛(100％)、咽病为主要表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。参照日本“成人斯蒂尔病研究委员会”诊断标准。诊断的主要条件：①发热≥39℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④血白细胞≥15×10⁹/L。诊断的次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾肿大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。此诊断标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿病如多发性动脉瘤、风湿性脉管炎等疾病。符合5项或以上（至少含2项主要条件)，并排除其他诊断后，可作出诊断。

  过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害，因此临床分为紫癜型、腹型、关节型、肾型和混合型。过敏性紫癜的诊断主要根据：①感染史、用药史或过敏史；②紫癜对称性分布，最常见四肢与臂部；③实验室检查白细胞不增多，但嗜酸细胞增多，束臂实验阳性。此类患者多有过紫癜或过敏史。

  系统性红斑狼疮：可有发热、皮疹和关节痛，但皮疹以面部蝶形红斑为主，白细胞减少，ANA 阳性。

  根据上述疾病的诊断依据和鉴别诊断，本例患者需要重点考虑成人斯蒂尔病。而“过敏性紫癜”和“类风湿性关节炎”的诊断依据不充分。

  2．患者药物治疗的合理和规范性问题

  (1)本例患者诊断如果首先考虑成人斯蒂尔病，皮质激素治疗应为首选，如泼尼龙30一40mg／d，为减少或避免复发，应待症状完全缓解，ESR、CRP恢复正常后才开始逐渐减量。严重病例激素治疗效果不理想或依赖者，可考虑其他免疫抑制剂如MTX治疗。

  (2)NSAID类药物对退热和减轻关节症状有效，可用于成人斯蒂尔病的辅助治疗。NSAID类药物可分为下列几类：①特异性COX—1抑制剂如阿司匹林；②非特异性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬、舒林酸、酮洛芬，③选择性cox—2抑制剂如美洛昔康、醋氯芬酸；④特异性COX—2抑制剂如塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利(西乐葆)。双氯芬酸是目前临床上应用较多治疗关节炎的药物。

  该患者治疗中使用过地塞米松和双氯芬酸，但药物使用过程中：①戴芬(双氯芬酸)150mg，bid，超出了该类药物说明书最大用药量范围，同时联合使用扑尔敏和环丙沙星等药物；②地塞米松间断给药，激素使用未行乙肝病毒检查；③使用过程中没有严密监测药物可能的不良反应，如肝功能检查。

  3．有关重症肝炎的诊断和分析

  重疗肝炎按起病时间分类：急性重症肝炎指起病10一14d内；亚急性重症肝炎起病＞14d；慢性重症肝炎指起病＞2—3月。急性重症肝炎发生原因是由于肝细胞的大量破坏，导致肝功能受到严重抑制，临床表现为黄疸迅速上升(＞10mg／d1)，肝性脑病表现，实验室检查发现凝血酶原活动度降低(PTA＜40%)肝功能严重损害(血谷丙转氯酶升高、白／球蛋白倒

置)，凝血酶原时间明显延长或胆碱酪酶明显降低.

  急性重症肝炎约60％一80％病例均能发现具体病因。在美国，最常见的病因是乙肝病毒，而有10％的急性重症肝炎是由NSAID类药物引起。虽然目前内科治疗和重症监护水平大大提高，但是一旦发展到3—4期肝性脑病的重症肝炎，生存率只有l o％一40％，因此提高对重症肝炎发生的认识，积极预防重症肝炎的发生才是关键。

  根据患者临床表现、实验室检查和尸解报告，急性重症肝炎诊断明确

  4．药物相关性肝损伤

  迄今为止，至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害，包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非甾体类抗炎药、激素等。药物性肝病占重症肝炎住院患者的10%。在欧美国家，药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原因，占10%一20％，其病死率可达5 0％以上。

  NSAID类药物引起肝脏损害的作用机制有两大类。—类与药物直接毒性作用有关，另一类与服药者的特异质有关。双氯芬酸诱发的肝脏损害常急性起病，临床征象同急性病毒性肝炎，出现黄疸和不同程度的疲乏、厌食、恶心和呕吐。发热、皮疹及嗜酸性粒细胞增多少见。部分患者可发展为弥漫性肝坏死、肝功能衰竭并引起死亡。在有明显临床症状的患者中，转氨酶可升高10—l00倍：ALP仅轻度增高，黄疸可以较严重。

  地塞米松大剂量冲击治疗也有引起肝功能衰竭的报道。环丙沙星引起肝功能损害报告屡见。

  本例患者入院之初体检及肝功能检查均未见明显异常，治疗过程中迅速出现肝功能异常，药物性肝损伤高度怀疑，其最大的可疑药物考虑戴芬，不除外激素和其他药物(如环丙沙星)的可能。

四、专家点评

患者因发热、皮疹、关节肿痛入院，根据病史及化验检查基本符合成人斯蒂尔病诊断。感者死因明确，为重型肝炎严重肝功能衰竭所致，其原因除了原发病可以引起肝脏损害外，药物所致的肝功能损害可能有极大关系。虽说使用抗炎止痛药物(双氯芬酸)等药物有治疗指征。但使用双氯芬酸(戴芬)超过常规使用最大剂量，且同时使用多个可能引起肝脏受损的药物，在如此大剂量多药联合用药过程中也未考虑药物的副反应而给予监测防治，以致未能早期发现和救治。值得反思，吸取医疗教训。

病例二  结核病并发药物性肝病

一、病史摘要

  患者，男。××年6月因“咳嗽、咳痰3月余，胸闷1月余”入住A医院传染科。人院查体：体温36.8℃，神志清，全身浅表淋巴结未及，右下肺语颤消失、呼吸音低，叩诊呈浊音，心脏听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音(一)。入院诊断：右胸膜炎伴积液。入院x线和B超：右侧胸腔大量积液。肝功能：ALT 41U/L，HBsAg阴性。6月11日予右侧胸穿后，胸水常规：WBC l620/ul，中性粒细胞5％，淋巴细胞94％，李凡他试验(十)。诊断考虑：右侧胸膜炎伴积液，结核性。2d后起给予2EHRZ／4HR方案抗痨及激素治疗。患者于10d后出院。出院后多次在B医院门诊随访及抗痨治疗。14个月后在当地防疫站X线检查：右侧胸膜炎(黏连为主)，少量积液。期间肝功能检查：谷丙转氨酶正常，HbsAg＞1：16(十).

  此后1月，患者因“右胸不适”至B门诊部就诊。痰涂片未见抗酸杆菌。初步诊断：肺结核IV型下涂片阴性，给予迪克非(利福喷丁)、力克肺疾(INH与PAS复合物)、Thl321(丙硫异烟胺)、益肝灵、肌苷口服液治疗。相隔1月后，A 医院门诊第二次痰涂片未见抗酸杆菌。患者分别于20d内两次到B门诊部配丙硫异烟胺、力克肺疾、迪克菲等治疗。用药结

束后停药4月，未曾服用抗痨药。至第2年7月初复查肝功能示：TBIL＜17.1umol/L,DBIL＜5.8umol/L，IDBL＜11.9umol/L，TP 77g/L, ALB44g／L，球蛋白33g/L，ALT正常，HBsAg阴性。次日，患者因胸闷、胸痛、干咳等症状加重再次到A门诊部就诊，继续配抗结核药物治疗。

  8月初患者因“乏力、精神软”到某县疾控中心预防医学门诊部复诊，查体：巩膜黄染，肝区压痛，肝肋下未及。肝功能检查示：TBIL 285.6umol／L，DBIL 151.5umol／L，IBIL 134.1umol／L，TP 77g／L，ALB 43g/L，球蛋白34g/L，ALT 264U/L,乙肝三系阴性。嘱停用抗痨药，转A医院治疗。4d后患者因“乏力、纳差、尿黄1周余”入A医院传染科治疗。

入院诊断：急性重症肝炎。肝功能检查：ALT572U／L，AST 627U／L，ALB 34.4g／L,TBIL 431.6umol／L，DBIL 205.0umol／L，Y—GT 89U／L，ALP15U／L。B超示：肝炎，胆囊壁水肿。AFP 302.01ug/L。经护肝降酶、营养、支持治疗，患者病情趋于稳定后转c医院治疗。入院诊断：①黄疸待查，急性戊型肝炎?药物性肝炎，②右下肺感染。入院1周后肝功能示：TBIL 453.1umol／L,DBIL 2736umol／L，ALB 32g／L，ALT l77U／L，AST 85U／L，球蛋白27.3％。凝血酶原时间19.5s，凝血酶原活动度49％。AFP＞1000ug／L。乙肝三系阴性，HAV—lgM、抗HCV、抗HDV—IgM、抗HEV—IgM均阴性。1月后B超示：肝硬化，脾肿大，少量腹水。经保肝、降酶、退黄对症治疗好转，于11月8日自动出院。出院诊断：①药物性肝炎(重度)；②右下肺感染。

二、医患双方争议意见

  患方认为：B门诊部抗结核药物使用不合理，在为患者的诊治过程中未能及时发现患者肝功能损坏情况，且未明确告知服用药物后对肝功能造成的影响，是造成患者肝功能严重受损的直接原因。

  医方认为：B门诊部在为患者的诊治过程中无过错。

三、争议相关诊疗事件分析

  1．患者诊断的准确性和诊断依据是否充足

  据2001年《中华结核和呼吸杂志》的“肺结核诊断和治疗指南”，结核病分类(1999年结核病分类标准)包括：①原发型肺结核：原发综合征及胸内淋巴结结核；②血行播散型肺结核：包括急性栗粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核；③继发型肺结核：浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎；④结核性胸膜炎：已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。⑤其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核、肝结核等。诊断肺结核时，应按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。

  对于“菌阴肺结核”是指二次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，并满足下列项目①~⑥中3项或⑦一⑧中的任何1项即可确诊：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD(5U)强阳性，血消抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分支杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

  本例患者，A医院依据胸片、胸水常规结果，即做出诊断，B门诊部仅根据患者胸部不适的临床表现及痰涂片未见抗酸杆菌，3d内即做出了“肺结核IV型下涂片阴性”的诊断，在抗痨治疗14个月后胸片复查，根据渗出性胸膜炎转为干性胸膜炎能否做出治疗有效的判断均有待商榷。

  2．结核病治疗的规范性

  “结核病治疗指南”提出早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则，整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

  (1)初治肺结核的治疗  定义：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标淮化疗方案用药而未满疗程的患者；②不规则化疗未满1个月的患者。

  初治强化2月、巩固治疗4月，必须采取全程督导化疗管理，以保证患者不间断的规律用药。初治方案包括：2S(E)HRZ／4HR;2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HZ/4HRE。常见二线抗结核药物有乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺、氟喹诺酮、利福布丁等。

   (2)复治肺结核的治疗  复治定义：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／lHRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3;2S3H3R3z3E3/1H31H3Z3E3/5H3R3E3。

  在本病例中，A医院对患者治疗未达到规定剂量和疗程，可能是导致初治失败而需复治的重要原因，B门诊对患者进行复治肺结核的治疗，在方案选择和疗程上均存在问题。

  3、 抗结核药治疗的毒副反应及监测

    见下表：

不规范用药、不按规定疗程和剂量用药，导致初治失败而需复治的，因用药时间的延长或用药剂量过大而易产生药物毒副作用。减少抗结核药的毒副反应，需要遵循早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则，并结合个体化的治疗方案，在治疗前对患者进行全身状况评估，详细记录并向患交待治疗过程中可能出现的毒副反应及对应策略，提高患者对药物的认识和治疗依从性；严密监测肝肾功能，有条件者进行血药浓度监测，调整用药，以达到最大化的治疗效果和最小化的毒副反应目的。

  4．肝功能损害的防治

  因为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性，严重肝损害的发生率约1％，所以在用药前和用药过程中需定期监测肝功能，并评价肝炎指标情况。

  乙肝病毒阳性健康携带者合并肺结核患者，可予有效抗结核治疗，但活动性肝炎患者在接受抗结核治疗时，肝损率较高且程度严重。根据中华医学会肝病学分会“慢性乙型肝炎防治指南”，隐匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBv DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，并排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。患者可伴有血清抗—HHs、抗HBe和(或)抗—HHc阳性，但约20％隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV--DNA阳性外，其余HBv血清学标志均为阴性。对于需要行抗结核治疗的患者需要重视是否合并乙肝甚至隐匿性慢性乙型肝炎的存在。

肝脏血清学指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程酌情确定临床监测方案。对于可能有肝毒性的药物(如抗结核药物等)，需要在用药过程中监测肝脏血清学指标，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测1次。对于血清转氨酶升高达正常值上限2~5倍的无症状者，建议每l一2周监测肝脏血清学指标的动态变化；如果血清转氯酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。如果用药后血清转氨酶大于正常值上限3倍，血清胆红素随之增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提示为肝细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化。

四、专家点评

  本病例中，患者的结核性胸膜炎诊断欠规范，在治疗药物选择上，将有可能损伤肝脏的多种抗结核药物不规范联合使用，而且没有监测肝功能情况。患者在疾病后期出现明显的肝功能损害表现，分析其原因可能有：①药物性肝损：异烟肼、利福平及强化和复治中的对氨基水杨酸钠等，多种药物联合使用肝功能损害机会大大增加。②病毒性肝炎：患者曾经有一次乙肝表面抗原滴度增加，虽然此后多次检查乙肝三系均阴性，但仍要警惕有隐匿性乙肝的可能。患者有使用激素治疗情况，不排除由于病毒短期大量复制，导致肝功能损害的可能性。③肝结核：虽然肝结核发病率不高，但在出现肝功能损害时应该考虑到此。综合患者肝功能损害和提供病史来看，首先考虑药物性肝功能损害，依此判断药物性肝炎所致肝硬化与A门诊部所用抗痨药物有一定因果关系。

  对于临床上需要长期使用有可能出现毒副反应的药物(包括抗结核药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等)必须要遵循以下原则：①临床诊断依据必须尽量充分，严格把握药物使用适应近；②药物使用前详细告知可能会出现的毒副反应，取得知情同意；③严密监测治疗药物的毒副反应；④对临床出现的不良反应要仔细分析可能的原因，并做积极早期处理和应对。

病例三  多发伤后腹痛

 一、病史摘要

  患者，男，31岁。因车祸致腹部疼痛半小时于××年12月25日22：00入A医院门诊就诊。根据门诊病历记载，患者当时无昏迷，自觉腹痛不适、头昏，测血压70／50mmHg，初步诊断为失血性休克、肝破裂，予以补液并转上级医院治疗。22：30患者至B医院治疗。门诊查体：脉搏90次／min，呼吸22次／min，血压120／80mmHg，心肺〔一)，腹部明显隆起，肝、脾触诊不满意，右上腹压痛(十)，反跳痛(十)，右肾区叩痛(十)，移动性浊音(十)。诊断为右肝破裂，右肾损伤，失血性休克。于当日23：30在全麻下行剖腹探查+右肝切除+右肾切除术，术中见腹腔有大量鲜血涌出，探查见右肝粉碎性破裂，以右侧第V、VI、VII肝段破损为主，肝创面大量渗血，右肾毁损，后腹膜血肿，遂给予右肝切除+右肾切除术。因创面渗血较多，予以盐水纱布填塞止血。术中出血约8000m1，输血浆820 m1，输红细胞8U，自血回输2000m1。术后予以输液等对症支持治疗。术后病理诊断：符合外伤性肝、肾破裂。医生向家属说明了手术情况及各种可能发生的情况并建议血压平稳后再转上一级医院进一步治疗。12月26日l 0：50患者转院，出院时患者血压1I 6／82mmHg，意识清，诊断为外伤性右肝、右肾毁损伤，后腹膜血肿。

  12月26日13时患者被送至C医院治疗。入院时患者神志清楚，体温38．7℃，脉搏128次／min，血压154／95mmHg，腹隆起，满腹轻度压痛，反跳痛存在，切口渗血，肠鸣音未闻及。超声检查报告提示腹腔积液(积血?)。初步诊断为腹部闭合伤，右肾、肝挫裂伤，上消化道出血。入院后予以对症治疗，病情无改善，持续加重，7d后凌晨患者血压下降明显，病情恶化，经治疗血压提升不明显，向家属说明情况后，家属要求回当地治疗、予急救车将患者送回B医院。根据B医院陈述，患者入院时，心跳呼吸已经停止，双侧瞳孔散大，经心肺复苏后心跳呼吸未恢复，宣布死亡。

二、医患双方争议意见

   患方认为：B医院在术前对手术的难度和复杂性估计不足，延误治疗；违反专科专治和会诊制度，对可能出现的意外防范措施不力且没有对患者及时转诊；术中操作不当，未能有效止血，反而造成大出血，术式选择不当，并且没有放置引流管；术后又没有及时转上级医院治疗，最终造成患者死亡。

  医方认为：患者外伤后在本院的抢救过程中，医方在极短的时间里组织了抢救和实施了手术。在整个救治过程中严格按规章制度利医疗操作规范进行，术前诊断明确，手术处理正确，转院及时。病人经本院急救和上级医院抢救治疗后仍没有挽回生命，是伤势严重所致。

三、诊疗过程分析

  1．对患者的诊断分析

  根据1994年全国首届多发伤学术会议纪要，多发伤是指在同一致伤因子打击下，人体同时或相继有2个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤。而复合伤则是指2种或2种以上致伤因素所致损伤，不应与多发伤相混。因此，凡具备下面2条以上伤情者都可确定为多发伤：①头颅伤；颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤；②颈部损伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、

颈椎损伤；③胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等；④腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿；⑤泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀肮、子宫破裂、尿道断裂等；⑥骨盆骨折伴休克；⑦脊柱骨折伴有神经系统损伤；⑧上肢、肩胛骨、长骨干骨折；⑨下肢长骨干骨折；⑩四肢广泛撕脱伤。而创伤严重程度则视其AIS(简明损伤定级)及基于AIS基础上的ISS值(损伤严重度评分)来定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。多发伤的发病者大多为青壮年，只有伤情危重、伤情变化快、休克发生率高、漏诊率高、处理棘手、并发症发生率高、病死率高等特点。本例患者符合严重多发伤的诊断标准(肝肾严重多发伤，失血性休克)。

  腹部开放性损伤—般诊断不难。闭合性损伤则需及早判断有无腹内脏器伤，在多发伤时腹部症状体征常被掩盖。腹部脏器伤的临床表现主要是腹痛、腹膜刺激征及休克，但由于损伤机制、损伤部位、程度和范围及就诊时间早晚等因素的不同，临床表现差异频大，因此对早期正确的全面诊断要求更高。在危急情况下不苛求脏器的定位或解剖损伤诊断，主要是确

定有无剖腹探查指征及时机。

   腹部闭合性损伤的诊断要点：①了解受伤机制、暴力作用部位等因素。②临床表现要加以分析；伤后即来就诊者腹部体征或失血性休克可无明显表现，伴颅脑伤意识障碍者不能描述疼痛且颅内压增高亦可掩盖休克的临床表现。胰、十二指肠由于部位深，伤后早期可能无明显体征且常为多脏器伤，应结合受伤机理分析。肛指检查可了解直肠损伤或腹膜后盆腔部血肿。③诊断性腹腔穿刺及灌洗：为一简便安全易行的诊断方法。阳性率高，但阴性不能排除腹内脏器伤，必要时重复或多点穿刺。腹膜后血肿如腹膜完整常为阴性，但若穿刺点偏外或过深易穿入血肿。④各种影像学检查的应用。⑤腹腔镜检查：一般用于有腹部损伤史，体检高度怀疑腹内脏器损伤或影像学诊断有腹内脏器伤仅不能确定可否行保守治疗者。

  2．患者处理原则和手术时机的选择

  多发伤从发生发展过程看，显示为：严重创伤一休克一全身反应一SIRS—MODS—MOF，严重多发伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢边诊一边救的原则．即诊断—抢救一诊断一治疗。多发伤的急救原则：①保持呼吸道通畅；②保持有效呼吸；③建立有效的静脉通路，补充液体，抗失血性休克；④有效止血；⑤合理应用血管活性药物，维持主要器官的供血。严至多发伤要从抢救初期就重视保护重要脏器的功能。

   对以腹部损伤为主的多发伤患者，在积极抗休克及处理其他外伤的同时，应积极实施剖腹探查。腹部创伤手术过程中探查需要快而全面，应当以“抢救生命第一，保全脏器第二”的原则。腹内损伤常为多脏器或肠道多处伤，因此剖腹探查必须全面仔细，不能满足于发现一处损伤而忽略其他脏器伤。对严重的实质性脏器损伤，可考虑切除部分已损伤的脾肾或部分失活的肝、胰组织，彻底止血。但手术同时可造成机体的损伤，对严重创伤患者扩大手术和延长手术时间易导致血流动力学不稳定、酸中毒、凝血功能障碍，反而增加脏器功能衰竭的发生和患者死亡风险。因而目前对严重创伤的手术处理广泛实施“损伤控制”的策略，也就是采用最简单的方法对严重创伤进行止血、去除污染物等，再通过有效的复苏和积极的监护治疗，在患者基本生命状况改善后再实施必要的决定性手术，将使预后得到明显改善。

   本病例中患者损毁部位为肝脏及肾脏，肝脏血供丰富，即使损伤较轻者在术中也可出现出血不止。对于本例患者，抢救最有效的手段是尽早有效止血。患者在A医院就诊时已出现休克表现，B医院尽其所能积极手术，避免了继续转院耽误时间，因而为患者后续治疗赢得了宝贵时间；术后1周并未出现明显大出血征象，说明手术本身已经达到了止血救命的目的，也就是达到了严重多发伤急救的目的。但B医院在术中发现患者右肝肾毁损严重，创面出血不止，未放置腹腔引流管。在C医院治疗朔问，超声检查报告提示腹腔积液(积血?)，病情加重，仍仅予以对症治疗。

四、专家点评

  本例患者系车祸致肝、肾严重多发伤，诊断明确，病情凶险，B医院给予积极手术抢救，符合严重多发伤急救原则及手术指征。术后血流动力学稳定后即转上级医院治疗，B医院对患者施行的急诊手术基本达到急诊抢救生命的目的且转院也适时。要说B医院的缺陷，仅在于术中发现患者创面出血不止，予以盐水纱布填塞止血后，未放置腹腔引流管，造成术后出血情况的观察不利，且术后也未行B超等监测腹内出血情况。患者在第一次手术后转入C医院，病情再次加重恶化，除要考虑再次出血可能外，要注意腹腔感染渗出、脓毒血症致中毒休克和要高度重视多器官功能衰竭(MOF)的发生。C医院却没有尽到监侧和诊治责任，需密切观察腹腔内出血情况，并要注意减轻全身炎症反应，防止脓毒血症及MOF的发生。有一周时间和一般条件允许，但未积极去诊治腹腔内病变(如腹穿和引流)。应及时剖腹探查，明确病因，进行脏器修补，异物和血肿清除等。医方在病情加重，仍仅予以对症治疗，未积极及时进一步处理，需承担部分责任。如果C医院能积极抢救，医方就不会留有遗憾了。

病例四酒精中毒

一、病史摘要

   患者，男，40岁。××年2月21日晚约l0点l0分因醉洒被人送至A卫生室就诊。患者3h前与友人喝黄酒大约2斤左右，半小时前出现神志不清，不能行走，被人送人诊所。酒后尚未呕吐，尿未排。既往有长期酗酒史。体格检查：昏睡状态，双瞳孔直径0.15cm，对光反应存在，血压115／75mmHg，心率72次／min，律齐。两肺可闻及鼾音，腹软，神经系统检查(一)。初步诊断：急性酒精中毒。给予侧卧位，5％GS 500ml+雷尼替丁针0.3g+庆大霉素针16万U静滴和5％GS 500ml+VC 3.0g+VitB6 0.2g静滴处理；并留院观察。

  10点45分患者昏睡，鼾音明显，呼吸15次／min．出现恶心、呕吐，呕出大量酒味胃内容物，无咖啡色。给予侧俯卧位，并拍背部以防窒息。10点55分鼾声减少，10一12次／min,唇微绀，心率64次／min，律齐，清理口腔分泌物并立即呼叫B医院急救。11点10分B医院救护车赶到，测心率55次／min，呼吸8次/min 。转送到B医院时呼吸，心跳均已停止，全身青紫，予胸外按压、肾上腺素、气管插管等心肺复苏治疗。

  目前患者情况：睁眼昏迷，经胃管鼻饲，双瞳孔2.0 mm，等同等大，光反射存在，对声音有反应，心率82次／min，律齐，气管切开，两肺呼吸音清，腹平软，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩明显，肌张力增高，双巴氏征(一)。

二、医患双方争议意见

  患方认为：医方在诊断患者为酒精中毒的情况下，没有给患者进行解酒施救、及时洗胃、吸氧等措施；医方对患者病情估计不足，医方不具备抢救患者病情的条件，却未及时转院，未及时向家属告知病情，延误抢救时机，最终造成患者深度昏迷的后果。

  医方认为：医方在为患者诊治的过程中未违反诊疗常规；当发现患者病情有加重趋势，及时转院，未延误患者抢救；患者昏迷不醒的原因与其呕吐时误吸人胃内容物，阻塞气道造成缺氧性脑病有关。

三、诊疗过程分析

1．有关急性酒精中毒的临床诊断问题

  （1）急性酒精中毒分类：分为单纯醉酒，复杂性醉酒，病理性醉酒和延续效应4种。①单纯醉酒(simple drunkenness)，就是饮酒后出现的急性酒中毒状态。分为三期：a.兴奋期，血酒精浓度200—l000mg/L；b.共济失调期：血酒精浓度1500一2000mg/L；c．昏睡期：患者呈昏睡状态，面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，体温下降，呼吸浅表，瞳孔扩大。严重者陷入深昏迷，血压下降，呼吸缓慢，心率加快，甚至出现呼吸、循环衰竭而死亡。此期酒精浓度一般在2500—4000mg/L②复杂性醉酒〔cornplex drunkenness)，指急速出现的强烈的精神运动性兴奋和严重的意识混浊状态。通常是脑器质性损害，如颅脑损伤、脑炎、癫痫、或严重脑功能障碍、智力障碍、人格改变等，对酒精的耐受性大大下降，由于大量饮酒产生严重酒中毒状态。③病理性醉酒(pathological drunkenness)，特征是小量饮酒即出现严重的意识障碍的状态。主要发生于对酒精的耐受性很低的人。④延续效应(hangovers)，指头痛、头晕、注意力不集中、失眠、震颤、精神迟钝和轻度的共济失调。可能与—β肾上腺素能神经兴奋性增高有关。

  (2)急性酒精中毒诊断标准：①发病前有过量的饮酒史；②呼吸、呕吐物中有酒精的气味；③中枢神经系统兴奋、共济失调或中毒等症状，重度中毒者呈昏迷状态；④排除药物、化学性气体及其他原因所致的昏睡、昏迷。

  (3)急件酒精中毒的严重程度：①轻、中度中毒，饮酒量200一400mI，有兴奋或共济失调发现的占87％；②重度中毒，饮酒量450ml以上，患者呈昏睡或昏迷，有呼吸抑制、紫绀、血压下降、大小便失禁的人13％。

  2．有关急性酒精中毒的鉴别诊断问题

  本例患者早期符合上述急性酒精性中毒的表现，应属于中度或重度的酒料中毒。但后期苏状突然加童，出现呼吸抑制、紫绀等表现，需要除外几种可能：①有无合并其他毒物或药物中毒情况，患者不能完全除外有此因素存在；②合并严重的电解质紊乱、低血糖等因素存在，临床上没有进行密切电解质和血糖的检测；③合并急性酒精中毒心脑血管病；④急性缺氧性脑病。

(1)急性酒精中毒心脑血管病  中急性酒精中毒心脑血管病的发病率为65．3％，24h发病23．6％，72h发病33．9％。多数发生在饮酒时间长(5—10年)、饮酒量大而频繁、每次饮酒l00g以上每天多于1次的患者。其主要致病原因是酒精中毒导致严重心律失常、充血性心力衰竭、心脏附壁血栓形成、心肌病、心肌梗死、血小板数增多、凝集功能增加和纤维蛋白自发性溶解时间延长等。绝大多数患者发生缺血性脑血管病，少数为出血性脑血管病。

  本例患者有长期酗酒史，可能存在缺血性脑血管病基础疾病的可能，但临床上缺乏定位神经系统体征，不支持诊断，条件允许可行头颅CT检查以明确诊断。

    (2)急件缺氧性脑病  由急性缺氧引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。可由急性大量失血，严重心衰、呼吸骤停和低氧血症等引起。发病—般较急。轻者可有烦躁不安、欣快、反应迟钝和定向力不良等，且有呼吸心率增快，血压升高，腱反射亢进。重者可有不同程度的意识障碍，全身或局限性痉挛发作，如昏迷加深，四肢厥冷，大汗，血压进一步下降，心音微弱，眼球固定或游动，深浅反射消失，肌张力降低，病理反射阳性或跖反射呈中性，并常伴有去大脑性强直；如病情进一步恶化，常因呼吸、心搏骤停而死亡。经抢救，轻者可逐渐清醒，不遗留或仅遗留某些轻微后遗症；重者多遗留不同程度的智能障碍和神经体征，或长期处于去大脑皮质状态或去大脑性强直。

  本例患者中重度酒精中毒，有可能中枢神经系统严重抑制，咳嗽反射迟钝，引起呕吐物吸入，阻塞气道，或刺激呼吸道，致气道痉挛，通气障碍，引起急性呼吸衰竭。

  3．急性酒精性中毒的处理问题

  急性酒精中毒神经损害的治疗原则，主要包括催叶、洗胃、生命体征的维持及加强代谢等一般性措施。轻度中毒人需特殊治疗，注意保暖、侧卧；严重者；50％葡萄糖100m1和胰岛素20u静脉注射，肌注维生素B₁、B₆和烟酸。阿片受体拮抗剂纳洛酮(naloxone)可用于急性酒精中毒救治，可重复使用，直至患者清醒。此外，呼吸抑制者可给予呼吸兴奋剂，血压下降者可加速补液、应用升压药，脑水肿考应降颅压治疗。

纳洛酮为一种阿片受体拮抗剂，可用于药物中毒、乙醇中毒、休克、昏迷的患者。机制为阻断阿片肽对神经毒性，阻断内源性阿片肽对呼吸系统抑制，减少自由基和炎症反应；可缩短昏迷时间，逆转严重的呼吸抑制，减少中毒迟发型脑病发生，提高存活率，减少并发症，并且该药副作用少。

    A院没有对该患者进行呼吸、尿量和生命体征监测，没有采取催吐和洗胃等措施。没有使用高糖、纳洛酮等对抗药物处理，使用的制酸药疗效并不确切。

四、专家点评

  患者因醉酒送入A卫生室时认定为一般醉酒情况，并未引起足够重视，所采用的措施也不到位，致使后续严重状态的出现。分析患者发病进展全过程，患者可能系酒精中毒中枢抑制引起脑缺氧、脑损害；呕吐误吸可能引起呼吸道阻塞造成脑缺氧、脑损害加重，致急性缺氧性脑病发生。

  A卫生院对酒精中毒患者诊治认识不足，护理工作不到位，对临床急救人员的培训有待加强，应从中吸取教训。