病例一 胆囊息肉术后并发胆管狭窄
一、病史摘要
患者，45岁，因“右上腹不适2年多”于××年4月19日到A医院住院诊治。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹部外形正常，软，无压痛，肠鸣音无亢进。腹部B超示：①慢性胆囊炎，胆囊息肉(0.8cm)；②慢性胃炎。入院诊断：胆囊炎，胆囊息肉。
患者于4月20日在全麻下行胆囊切除术。术后病理诊断：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。术后第一天患者出现巩膜黄染，术后第二天血生化检查：ALT 395U／L，AST 219U／L，TBIL96.6umol／L，DBIL 63.5umol／L，ALP l84U/L，Y—GT 209U/L。术后第3d，B超示：①肝门部肝内胆管略扩张；②胆总管中上段局部狭窄。
第二次在全麻下行剖腹探查，术中发现总胆管下段狭窄(伴水肿黏连)。上段稍扩张(0.7cm左右)，遂行胆总管空肠Roux—y吻合术。术后诊断：胆总管下段狭窄(考虑先天性)。术后予护肝、补液、抗炎等对症治疗。患者黄疸消退，一般情况好转，20d后出院。
2个月后患者开始出现上腹剧痛、高热等症状。分别到B医院、C医院检查，均诊断为：胆道感染伴胆管泥沙样结石。5个月后患者因胆囊切除术后，胆肠内引流术后,上腹部不适，入住B院肝胆胰外科治疗。入院初步诊断：胆囊切除术后，胆肠内引流术后，胆肠吻合口狭窄，左肝内胆管结石，胆管炎。住院15d后在全麻下行剖腹探查，胆管空肠吻合口离断，胆管空肠吻合，小肠部分切除术。木后恢复良好，20d后出院。B医院肝功能检查报告(首次发病后第2年4月29日)：ALT 58U／L，AST 48 U／L，
DBIL 9umol／L。
二、医患双方争议意见
患方认为：院方在为患者的诊疗过程中诊断不明确，行胆囊切除手术指征把握不严格；手术中损伤胆总管导致患者出现黄疸并迅速加重。院方仓促进行第二次手术，不仅没有纠正第一次手术的错误，反而加重病情并导致第三次手术。院方第一、第二次手术都是错误的，构成医疗事故。
医方认为：患者上腹部不适反复发作已有两年多，反复发作的炎性胆囊有手术切除指征，胆囊切除术后出现黄疸是由于患者先天胆管狭窄加手术后胆管水肿黏连所致。院方的医疗行为符合医疗原则，未构成医疗事故。
三、诊疗过程分析
1．胆囊息肉的诊断和处理
胆囊息肉临床分类包括：①胆固醇性息肉：占50％以上，迄今为止尚未发现癌变的报道。B超特征：大多数＜10 rnm，多发为主，多见于胆囊体部，可见细小的蒂，富含胆固醇者可见微弱的声影。②良件非胆固醇性息肉样病变：占40%．包括炎性息肉、腺瘤、腺肌瘤。③息肉型早期胆囊癌：占10％。B超特征：瘤体＞10mm，单发，多位胆囊颈部，高回声，50％可伴有结石。
胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，大多数可保守治疗，无需手术，但需定期B超检查(3—6个月复查一次)。具备下列条件时需手术治疗(可疑肿瘤性病变或癌前病变)：①病变直径＞10mm；②广基单发病变；③有增大趋势．年龄＞50岁；④胆囊腺肌瘤样病变合并胆囊结石。
本例患者45岁，腹部B超示慢性胆囊炎，胆囊息肉(直径0.8cm)确诊第二天即行胆囊切除术。
2．胆囊切除术后黄疸原因分析
胆囊切除术后短期内出现黄疸的原因主要有：①术中遗漏胆总管结石；②术中遗漏胆总管下端其他病变，如壶腹部肿瘤等；③术中胆道损伤。
胆囊切除术胆道损伤的原因：①胆囊炎反复发作致严重黏连，或急性炎症期水肿严重，极易损伤胆道。②胆囊动脉和胆管变异，或胆囊管过长，或胆囊管开口于右肝管，或胆囊管螺旋形开口胆管后壁等，在操作时均易损伤胆道。③操作技术与人为因素：操作技术不熟练，手术操作欠规范。因此，胆囊切除术时要注意预防胆道损伤，注意手术时机和手术方式的选
择，应廓清解剖结构，谨慎操作。
本例患者术前无明确的黄疸史(病历中没有肝功能异常)、术前B超检查无胆管扩张表现，首次手术记录也未描写有胆总管下端狭窄，缺乏诊断先天性胆总管狭窄的依据。患者术后第二天即出现黄疸，而再次手术中也没有发现结石、肿瘤等其他病变，推断胆道狭窄的最可能原因与手术有关。
3．胆道术后并发胆管狭窄的诊治
胆管狭窄的主要原因如下：①良性病变：先天性、医源性、损伤性、炎性、良性肿瘤和原发性硬化性胆管炎。②恶性病变：胰腺癌、胆管癌、壶腹癌、胆囊癌和转移性癌等。
医源性胆道狭窄最常见的是术中胆道损伤，如在胆囊切除术中误将胆总管当作胆囊管结扎、切断等；此外，术中使用钻夹或缝扎、电凝止血等不当也可引起胆道损伤。
胆道狭窄可分为完全狭窄和不完全狭窄。完全狭窄常于术后早期发生，主要表现为进行性加重的黄疸和胆汁性腹水；不完全狭窄多于2年内发生，主要发现为间歇性腹痛、黄疸和反复胆管炎发作。根据临床症状、实验室检查、MRCP或ERCP等可做出诊断。
一般良性狭窄首选手术治疗(胆道空肠Roux—en—Y吻合)，认为重建术式选择胆管空肠ROUX—Y吻合术效果最好，即使再次行胆管空肠ROUX—Y吻合，其长期优良率也可高达90％一91％。但对于肝门部的高位胆道狭窄，术中难以分离出近端扩张胆管，不适合手术。
本例患者首次术后出现明显的黄疸和肝内胆管的扩张，要考虑胆囊切除术中胆道损伤引起的胆道狭窄。二次手术选择行胆管空肠吻合，手术方式选择恰当。
4．胆肠吻合术后吻合口狭窄
胆肠吻合术往往作为胆道损伤等疾病的首选手术方式，但其术后吻合口狭窄的发生率较高。其原因包括：①术式选择不当；②病灶清除不彻底，引流不够通畅；③吻合技术及使用材料问题。胆囊切除术所致胆道损伤再次手术行胆肠吻合，相当部分患者胆道及周围组织水肿或感染较重，手术难度大，术后可能出现吻合口狭窄。再次行胆肠吻合时，一般要求吻合口足够大，同时要求术中引流，材料可靠，值得恰当，固定妥善，术后支撑应不少于半年。有研究表明，胆肠吻合口内放置支撑管，能够抑制吻合口疤痕增生。胆肠吻合口狭窄，易造成反复发作的胆管炎，最终形成胆汁性肝硬化、门静脉高压症，有较高的病死率，是胆道外科中的难题。
本例患者第二次手术后胆肠吻合口狭窄，再行第三次手术。
四、专家点评
患者初次确诊胆囊息肉＜lcm，完全可选择密切随访，然而第二天即行手术，过于积极且手术指征过宽，以至于胆囊切除术后并发症致使术后黄疸和胆管狭窄。
病例二胆石症合并肝脓肿
一、病史摘要
患者，男，68岁。因“右上腹痛伴畏寒发热4d”于××年7月4日至A医院住院治疗。入院查体：体温37．8℃，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压100／60mmHg，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，心肺检查(一)，腹平软，右上腹季肋部压痛，墨菲氏征(十)，肝脾肋下未及，移动性浊音(一)，肝肾区无叩击痈，肠鸣音正常。血象升高。B超示：急性胆囊炎，胆囊结石。 初步诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。
当日下午急诊行胆囊切除术，术中探查见肝脏呈弥漫性增大，右肝膈顶部可及5cm×3cm高低不平结节状肿块，穿刺后未抽出液体；胆囊约7cm×3cm大小，扪及两枚结石；胃、脾、胰腺、肠及盆腔脏器未见异常，行胆囊切除术。术后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，肝脓肿。术后予抗炎对症治疗。
术后血常规监测情况：术后第2d WBC l3．8×109/L，中性粒细胞88.6%；第4d WBCl4．4×109／L，中性粒细胞78．8％,第5d WBC 22×109/L，中性粒细胞82．7％；第8d WBC l 9．7×109/L，中性粒细胞77．5％。
术后第l0d腹部CT：肝右叶多发良性病变，肝脓肿首先考虑。术后15日(7月19日)因家属要求，患者出院。出院情况：体温正常，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，切口II／甲愈合。血常规；WBC 20.2×109/L。中性粒细胞85.2%，出院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，肝脓肿。
8月2日(出院后14d)，患者再次至A医院住院治疗。主诉：右上腹部不适伴反复发热20余天。入院专科检查：皮肤巩膜黄染，心肺(一)，腹平坦，软，无压痛反跳病，移动性浊音(一)，肝区叩击痛(±)，肠鸣音正常。B超示：肝右叶液性包块(考虑肝脓肿)、右肝内胆管多发性结石、胆总管轻度扩张(未见明显梗阻物)。人院诊断：胆囊切除术后，右肝多发性囊肿伴感染，予抗炎对症治疗。
入院第8d B超检查：肝右叶见一16.0cm×7．1cm大小的液性暗区。第9d下午行“肝脓肿切排+引流术”。术中见：脓肿位于肝右叶(V段)，约16cm×10cm×10cm大小，内有300mL黄白色混浊脓液。术中创面渗血严重，生命体征不稳定，放弃肝门部胆管的探查，结束手术。术后经抗炎、对症、支持治疗，病情一度好转。
入院第28d血常规：白细胞19．6×109/L，中性粒细胞88．8％。病人诉创口局部疼痛。随后病情进一步加重，患者出现乏力，巩膜黄染，双下脏浮肿等，创口换药时见有少量渗出，周围组织坏死。第41d患者出院，出院时体温36．7℃，心率60次／min，血压110／70mmHg，全身皮肤明显黄染，心肺( — )，全腹无压痛，双下肢浮肿。以出院诊断：右肝后叶结石伴脓肿，低蛋白血症，肝阻塞性黄疽。
出院4d后，患者转至B医院住院治疗。诊断：肝多发脓肿，胆囊切除术后，胆道感染，急性肝衰竭。经扩肝、退黄、利尿、抗感染及对症治疗，病情仍呈进一步恶化，入院6d后患者自动出院，最终死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院违反诊疗规程，误诊误治，手术方案错误“肝脓肿”作切排引流处理，引起感染扩散，导致患者死亡。
医方认为；在对患者的诊治过程中，医院已竭尽全力救治，无违法、违章及过失行为，患者死亡系病情危重所致。
三、争议相关诊疗事件分析
1．胆石症的手术指征和时机
胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。胆囊结石反复发作，引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌；结石充满胆囊，虽无明显临床症状，实际上胆囊已无功能。上述情况均应视为胆囊切除的适应证。
无症状胆囊结石手术治疗指征为：①胆囊无功能(胆囊造影不显影或经B超检查证实)；②胆囊结石＞3cm(较＜1cm癌变率超过10倍)；③有胰腺炎病史；④合并糖尿病、年老体弱的高危病人(此类患者择期治疗风险较低)。
急性胆襄炎治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎经非手术治疗，60%一80％的病人病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症率和死亡率要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高，故多倾向于早期手术。急诊手术—般控制在起病后72h以内，多数主张在24—48h内为佳。
急性胆襄炎患者若发生严重并发症(如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿)时，病死率高，应注意避免。在非手术治疗过程中，有以下情况，应急诊手术或及早手术：①寒战、高热，白细胞计数在20×109／L以上；②黄疸加重；③胆囊胀大，张力高；④局部腹膜刺激征⑤并发重症急性胰腺炎；⑥60岁以上的老年病人，容易发生严重并发症 应多采取早期手术处理。
本例患者胆囊切除手术在发病后96h，虽然急性胆囊炎伴胆石症诊断明确，但没有胆囊结石嵌顿，也没有引起并发症如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症的相应临床表现和依据。
2．肝脓肿诊断和治疗方案的选择
细菌性肝脓肿的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球荷、厌氧链球菌、类杆菌属等。最主要的感染途径有：①胆道：胆管结石、胆道蛔虫症等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，是主要原因。②肝动脉：体内其他部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、痈等并发菌血症时，细菌可经肝动脉入肝。③门静脉：较少见。如坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脓毒栓子脱落人肝引起。④淋巴系统：肝脏毗邻病灶的细菌通过淋
巴管入肝。⑤其他：如肝外伤后感染、隐匿性肝脓肿(多见于糖尿病)等。
细菌性肝脓肿右叶多发多见，单发常＞5cm，诊断主要依赖：①临床表现：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大；②影像学表现：B超、CT等；③诊断性穿刺：抽出脓性液体。
细菌性肝脓肿治疗原则为充分引流(手术或非手术)上早期大剂量联合有效抗生素十支持疗法。非于术治疗的适应证：①急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性肝脓肿；②单个较大脓肿，可在B超引导下穿刺吸脓；③多发小囊肿应用全身抗生素不能控制，可经肝动脉或门静脉内置导管抗生素治疗。手术治疗的适应证为：①穿刺吸脓失败；②脓肿发生渍破；③多个较大脓肿；④原发病需要开腹处理，如胆道梗阻。
本例患者第一次手术，发现早期肝脓肿且液化不全，穿刺没有脓液。第二次A院肝脓肿诊断明确后，经保守治疗效果不佳(血象不下降，B超液性暗区无显著变化)，8d后再行手术对肝脓肿作引流。
3．胆源性肝脓肿的处理
胆源性肝脓肿与胆道相通，两者细菌万遁，难以痊愈。因此治疗胆源性肝脓肿时除处理肝脓肿外，尚需处理肝胆管结石利胆管梗阻。对于脓肿液化完全、＞5cm、无分隔的患者可选择先于B超引导下经皮穿刺置管引流，病情稳定后l一2周再行手术。
肝内胆管结石致肝脓肿手术治疗首选肝叶切除术，其适应证为：①慢性厚壁脓肿；切开引流后脓壁不塌陷；留有死腔；窦道长期流脓不愈；②肝内胆管结石反复合并肝脓肿，肝叶严重破坏失去正常功能；③位于肝脏前缘的较大脓肿，穿破可能性大。
急诊肝叶切除术指征为肝内胆管结石合并肝脓肿，全身情况良好，中毒症状不严重，术中应用大剂量抗生素。
本例患者术后第10d腹部CT：肝右叶多发良性病变，肝脓肿首先考虑。B超示：肝右叶液性大包块(考虑肝脓肿)，右肝内胆管多发性结石，胆总管轻度扩张，考虑为单个大脓肿伴多发结石。仓促中勉强行第二次手术，仅仅做了引流术。
高龄患者，初次入院诊断为急性胆襄炎发作，在未明确是否伴有结石以及胆管、肝脏病情程度及有无并发症情况下，急诊行胆囊切除手术。虽然不能说没有手术指征，但过于积极，也非最佳手术时机，如果严格掌握急诊手术指征，采用先保守后择划胆囊切除可能改变预后；对于术后针对肝脓肿的保守治疗虽然无可非议，但在药物保守治疗无效的情况下却迟迟没
有进行穿刺引流，义显得过于保守。直至8d后采用：次手术，仅能单纯引流作用而已。最后患者严重感染耗竭，并在二次手术沉重打击下，衰竭死亡。教训深刻。
病例三 胆囊结石手术大出血
一病史摘要
患者，男性，1955年出生。主诉“上腹痛2h余”，于××年×月21日入住A医院内科治疗：入院检查：体温36．4℃，脉搏70次／min，呼吸20次／min，血压101／53mmHg，肝病容，巩膜黄染，前腹壁散在蜘蛛痣，腹部膨隆，上腹见一曲张静脉，上腹剑突下偏右压痛，肝肋下未及，脾脏平脐，移浊(±)。B超检查示：①肝内回声增粗，提示肝硬化；②慢性胆囊炎伴多发结石；②脾肿大；④腹腔积液。食道钡餐造影诊断：考虑为食管静脉曲张(早期)。实验室检查：Hb 110g/L，WBC 2.6×109/L，PLT 50×109/L,TBIL 71.12umol／L，DBIL 20.59 umol／L ,TP 60.8g／L，ALB 29.2g／L，A／G 0.92 CHE l5781U／L，PT 45.4s。入院诊断：①慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石；②肝炎后肝硬化失代偿期。
入院后予抗炎、解痉、护肝、改善凝血功能等治疗，疼痛减轻，于入院第4d转外科继续治疗。第5d患者复查PT 10.9s，即于第6d下午2时45分在全麻下行脾切除术＋胆囊切除术十腹腔引流术。
术中发生胆囊床大出血，予以压迫、出血处缝合、输血等处理，仍有严重渗血，难以止住，术中曾一度因出血致血压下降至60/40mmHg。先后请两名高级医生上台手术积极止血及ICU主任参加抢救，至手术5h许，肝脏渗血明显减少，血压上升，予以创面压迫止血后，缝合切口。仅约15min后发现腹腔积血引流增多，再次探查，发现肝脏胆囊床下方广泛渗血，虽经压迫止血，切除胆囊等措施肝脏仍渗血不断，经输血抗休克治疗，患者血压仍难以回升。晚上10时许(于术后8h)，请B医院大外科主任参与会诊抢救，1I时起血压持续为零，经抢救无效，患者于次日0时45分
(手术后10h)死亡。
二、医患双方争议
患方认为：医方在家属难知病情的状况下，将患者从内科转外科治疗，违反诊疗原则，手术指征不明的情况下将有菌的胆道手术与无菌的脾切除手术同时进行，并且未对手术进行认真的研究，手术的准备仓促，备血仅400ml。查病历记录的死亡时间与实际死亡时间不相符。因此，对患者的死亡医方有不可推卸的直接责任。
医方认为：患者有脾切除和胆囊切除的手术适应证，并无手术禁忌证，本院术前准备充分，而且已将手术中、手术后可能发生的致命性意外及手术并发症等向患者家属详细说明。手术中抢救及时、规范，积极请高级专家和上级医院组织抢救及指导抢救治疗，但终因效果不佳，难以控制的失血性休克致循环衰竭死亡，实属医疗意外。
三、争议相关诊疗事件分析
1．关于胆囊炎胆石症手术指征和手术时机
据统计约95％急性胆囊炎合并胆囊结石，公认的手术指征为：①急性发病在48—72h内；②非手术治疗无效，病情恶化；③胆囊穿孔并腹膜炎；④并急性化脓性胆管炎；⑤年老体弱的高危病人处于最佳手术状态时；⑥有症状慢性胆囊炎、胆石症反复发作，需要手术治疗的；⑦无症状胆囊炎、胆石症有下列情况：胆囊无功能(胆经造影不显影或B超检查证实)；服囊结石＞3cm(致胆囊癌危险超过l 0倍)；有胰腺炎病史；合并糖尿病或年老体弱有急性发病高危可能需作择期治疗降低风险的。
本例患者属于体弱无症状慢性胆囊炎胆石症患者，考虑急性发作期经过内科保守治疗后症状已缓解，且病程已经超过72h，又属于体弱高危病人，不符合上述手术指征①，②，⑥的治疗原则。
2．关于肝硬化门脉高压症脾切除
脾肿大程度与门脉高压严重程度相关。血吸虫肝硬化、结节性肝硬化年轻患者脾肿大较明显。脾肿大早期多呈充血性肿大，晚期多伴有增生性肿大。增生性脾肿大与脾功能亢进相关。规范的脾亢行脾切除前应形行骨髓穿刺以明确脾功能亢进，并排除骨髓造血功能障碍。
有关肝硬化门脉高压症患者是否宜行脾切除仍存在争议。支持的观点认为：切脾可减轻门脉压和解除脾功能亢进；门脉高压脾肿大属病理脾，不具备正常免疫功能，切脾可延缓肝硬化过程。反对的观点认为：门脉高压患者免疫功能减弱，切脾患者免疫功能进一步减弱；充血性脾肿大对门脉系统高血容量有缓冲功能，切脾更易并发曲张静脉破裂出血；脾切除后
的脾静脉残支内易有血栓形成，可延伸至门静脉。共同的观点是主张在切脾时作降门脉压手术(分流)同时解决脾亢和防止上消化道大出血的并发症，但是肝功能严重不良时禁忌。为获得满意的手术疗效，应尽量在良好肝功能状况下进行手术，尽可能使术前肝功能状况达到或接近Child A级水平，对肝功能不良者，手术宜慎重考虑和选择。
本患者脾肿大明显，伴有血三系减少，没有上消化进出血史，食管钡餐有轻度曲张静脉存在。脾切术前未行骨髓穿刺及活检以明确胖亢和排除乙肝相关脊髓追血功能障碍，入院时肝功能检查属ChildC级。应该考虑有脾切除手术禁忌征存在。
1．胆囊切除术中出血不止原因
胆囊切除术中出血主要有如下病因：
(1)凝血障碍：如肝硬化门脉高压症患者有肝功能损害。凝血因子合成减少，易于引起胆囊床广泛性渗血。
(2)胆囊的供血动脉变异：胆囊动脉多为一支型，最常见的是从右肝动脉发出，约占80％，少数从左肝动脉发出。也有从胃十二指肠动脉、肝固有动脉及肠系膜上动脉发出的胆囊动脉，这种动脉往往在胆囊颈管部后叶腹膜近肝床部进入胆突，不注意胆囊动脉这种变异，往往会造成意外出血。
〔3)肝损伤出血：胆囊切除术中造成肝脏损伤的原因常有①胆囊炎症反复发作，网膜与肝脏粘连，分离网膜粘连时，撕裂肝脏；②胆囊急性炎症期或胆囊张力过高，胆囊床解剖不清；③萎缩性胆囊炎及胆囊癌的病人往往没有正常的解剖间隙，切除过程中，电刀刺入肝实质，造成肝损伤出血。
(4)胆囊撕裂；胆囊床或手术野渗血。
(5)操作失误：手术方法不当引起大出血。
本例患者发生胆囊切除术中大出血，切除阻囊后肝脏仍渗血不断，入院时PT“45.4s”，经治疗5d术前PT为“10.9s“。术中还未切除胆囊即发生大量出血。即使是胆囊切除术后，胆囊床出血虽然多见，但只要凝血功能良好，一般经过术中及术后的处理，不会发生严重的并发症，术后发生大出血很少见。本例患者发生大出血其原因若无术中损伤或操作不当，本例患者PT从入院时的45.4s，4d内纠正到术前10.9s值得怀疑。
2．肝功能Child—P ugh分级
国际公认肝硬化患者术前应进行肝功能的Child—P ugh分级，以评估手术死亡率。
本例患者Child—P ugh分级入院时为11分，术前PT复查后降为9分，属B级，手术风险很大，若无强烈的手术指征，原则上不应该考虑急诊手术。
患者诊断明确，原发病系肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压，伴有慢性胆囊炎、胆石症。考虑胆囊炎急性发作，经内科保守治疗有效。患者属于体弱高危病人，外科手术治疗不仅指征不强，且未能排除禁忌证。手术时机把握不当，术前准备仓促，虽然患者属于肝硬化晚期重症，医方主观和客观上也尽力救治，但对于患者提前终止生命，仍负有不可推卸的医疗责任。
病例四 ERCP术后胆漏
一病史摘要
患者，48岁。因“脐周痛一天余”，于××年6月26日入住A医院。体检：急性病容，脐周压痛(十)，右下腹压痛(十)，无肌紧张。肝功能检查示：TBIL 39.07umol/L ,DBIL 14.99umol／L，ALT 22U／L,ALP 62U／L。B超检查示胆囊炎、胆囊多发结石、胆管结石。入院诊断：慢性胆囊炎，胆囊多发结石，胆管结石。入院后第3d全麻下行胆囊切除十胆总管切开探查十T管引流术，术后予以抗炎输液等对症治疗。人院第8d复查肝功能：TBIL 20.31umol／L，DBIL 6.97 umol／L，ALT 106U／L,ASTl37 U／L。术后l 2d T管造影显示胆总管下段进人肠道通畅。术后15d拔T管，患者于7月15日出院。
患者出院后反复出现腹病症状。出院后2个月肝功能检查示：ALT 210U／L，TBIL 6 2.61umol／L，DBIL 31.68 umol／L,出院后3个月患者因“胆囊切除术后，有上腹胀痛3月余”入住B医院。入院体检：皮肤巩膜无黄染。腹平，右上腹轻压痛，肝脾肋下未及；ALT 539 U／L。B超示：胆总管上段扩张。CT检查示：肝内胆管及胆总管上段扩张。入院诊断：①腹痛待查，②胆总管结石?③胆管疤痕狭窄?
入院后1周行ERCP术，术中见胆总管上段狭窄，行EST和胆管扩张术。术后患者出现右上腹胀痛、发热等不适。腹部平片提示：肠腔大量积气，予禁食、胃肠减压、抗感染及对症支持治疗。ERCP术后16d，B超示；腹腔积液。行腹腔穿刺抽出混浊的脓性胆汁约400m1，经腹腔置管引流，病情未缓解。
保守治疗10d后行剖腹探查，探查见腹腔内未见渗液，后腹膜充满脓性胆汁和大量棉絮状脓性坏死物，约2000ml，解剖胆总管，见胆总管无扩张，直径约0.6cm，其上段前后壁均有缺损，仅1／3管壁相连，缺损长度约0.8cm，行肝胆管空肠Roux-en—Y吻合术，后腹膜冲洗引流清创术。
术后诊断：胆汁瘘，弥漫性腹膜炎，后腹膜感染，黏连性肠校阻，胆道术后。术后予抗感染及支持等对症治疗，腹腔引流管每天引流出胆汁约200~500ml，棕黄色，考虑为：胆肠吻合口瘘及狭窄可能，对症处理后胆汁瘘持续存在。
第二年1月21日患者转送至c医院。入院体检：腹部手术疤痕愈合可，可见4根引流皮管由腹腔引出(空肠吻合口内支撑管，大网膜囊内腹腔引流管，后腹膜间隙腹腔引流管两根)，引流通畅，皮肤巩膜轻度黄染。CT示：肝内胆管及胆总管上段扩张；MRCP示胆总管中段狭窄，上段轻度扩张。入院诊断；胆瘘，胆总管空肠Y型吻合术后。经补液、护肝等对症治疗，患者病情逐渐稳定，体温恢复正常，拔除双套管及盆腔引流管，于1月29日出院。出院时患者一般情况好，无黄疽，胃纳可，大小便正常，腹平软无压痛。患者还分别于第3年2月和12月因胆瘘、黏连性肠梗阻在C医院住院治疗，均经对症治疗后症状缓解出院。
二、医患双方争议意见
患方认为；A院医疗不当行为造成患者胆总管狭窄、肝功能障碍；B医院ERCP操作不当，造成胆瘘、腹腔积液并感染，以致不得不再次手术，而手术操作不当，造成患者胆总管离断和胆肠吻合口狭窄，导致难以弥补的损害。
医方认为：A医院认为对患者的手术是成功的，也达到了手术的预期目的，在整个医疗过程中没有违反诊疗常规。B医院认为：对患者诊断明确，诊疗措施得当，术前告知充分，术后出现胆汁瘘、吻合口狭窄系手术并发症，经积极处理，也取得了较好的疗效。诊疗过程中医务人员未违反医疗原则。
三、诊疗过程分析
1．胆囊炎、胆石症的手术指征
急性胆囊炎治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎在—般的非手术治疗下，60％~80％的病人，病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症和死亡率要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高，故多
趋向于早期手术。
患者胆囊有多发性结石，腹痛一天入院，72h后手术。
2．胆管结石的治疗
胆管结石包括肝内胆管结石、肝外胆管结石。B超检查是首选诊断方法，CT、MRCP、ERCP或内镜超声检查也是有效的诊断方法。有人将胆管结石分为3个危险等级：①高危：黄疸或胆管炎，超声提示结石或胆总管扩张；②中危：有胰腺炎或黄疸病史，胆红素和ALP升高，或伴多发胆囊小结石；③低危：胆囊大结石，胆管结石不存在，无黄疸或胰腺炎，肝功能正常。胆石症术前行MRCP或CT检查，明确有无胆管结石。
肝外胆管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：①解除胆道梗阻；②取净结石；③畅通引流胆道，预防结石复发；④合理应用抗生素。肝内胆管结石也以手术治疗为主，但其治疗难度明显高于肝外胆管结石，关键问题是残余结石率高，再手术率高，肝功能损害易致肝功能衰竭。
肝内胆管结石，根据不同病情，选择不同处理方法：①周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理；②肝左叶胆管结石，肝外胆管不扩张也无结石宜施行左外叶切除术，保护并显露左外叶胆管汇合部，并经汇合部切开取小左内叶胆管结石，再修复汇合部胆管；③合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管取石，术中使用胆道镜取石，放置合适口径的T管引流；④合并肝门部(I级)胆管狭窄者，应显露肝门部左、有肝管，切开狭窄环，接触狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Roux—en—Y吻合术，同时切除胆囊；⑤右半肝内胆管结石合并肝萎缩，而左半肝正常者，也可切除萎缩的右半肝；⑥全肝内胆管充满结而，无法取净，且肝功能损害有生命危险者，可施行肝移植术。
本例患者有胆红素和ALT增高，胆囊多发结石、胆管结石者，有行胆囊切除十胆总管切开探查十T管引流的手术指征。
3．胆总管T管拔除指征
胆总管探查是肝胆外科常用手术，在很多情况下都需切开胆总管放置T管。拔除T管应具备以下条件：①胆总管探查术后2—3周；②患者—般情况好，体温正常，黄疸消退，胆汁澄清；③闭管3~5d，无不良反应，如有怀疑，夹管1—2周；④T管造影证明肝内外胆管、Oddi括约肌通畅无阻。
本例患者病例术后15d(刚好2周)拔T管，拔管前做了造影证实胆管通畅，但未进行闭管观察。
4．胆道术后并发胆管狭窄的诊治
胆管狭窄的主要原因如下：①良性病变：先天性，医源件，损伤性，炎性，良性肿瘤，原发性硬化性胆管炎。②恶性病变：胰腺疡，胆管癌，壶腹癌，转移性癌，肝细胞癌，胆经癌。
医源性胆道狭窄最常见的是术中胆道损伤，如在胆囊切除术中误将胆总管当作胆囊管结扎、切断等；术中盲目的使用钻夹或缝扎、电凝止电等也可引起胆道损伤。手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维疤痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。
胆道狭窄的传统治疗手段为外科手术，创伤大、并发症多，手术治疗后狭窄也会复发。近年来内镜微创技术治疗胆道狭窄越来越受到重视，在某些选择性病例中已逐步取代手术治疗，如ERCP球囊扩张或支架植人。ERCP球囊扩张，安全性高，但也有部分患者出现胆道损伤、穿孔、出血等并发症。
本例患者第一次术后诉反复出现腹痛症状，被证实与胆道术后胆管狭窄有关，选择了微创ERCP十EST十胆道扩张术治疗。
5．经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)＋十二指肠乳头括约肌切开(EST)适应证及术后并发症
内镜下乳头括约肌切开术适应证：(1)胆总管结石；(2)胆囊结石合并下列情况：①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术前，②反复发作的胆囊炎胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者；③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎；④胆总管下端良性狭窄；⑤胆道蛔虫症；⑥急件梗阻化脓性胆管炎；⑦急件胆源性胰腺炎；⑧慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石；⑧壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疽；⑩Oddi括约肌狭窄或功能障碍。
ERCP+EST术作为一种侵入性的检查治疗方法，发生并发症难以避免，高难度的ERCP较易发生并发症。其常见并发症分别为急性胰腺炎、胆管炎、出血和穿孔。Schulz等通过大量的术后数据建立了—个评分标准，将ERCP操作由易到难分为5级，有解剖畸形等不利因素时，在原级别上加B积分，研究结果显示I—IVB级ERCP成功率为96％，而V和VB级仅为65％，且并发症发现也比I—IV B级高8、9％。
ERCP难度分级表
|
级别 诊疗 胆道操作 |
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1级 简单操作 标准胆道造影检查 2级 简单ERCP治疗 标准EST，取1—2粒结石(＜l cm)，放置鼻胆管 3级 复杂的ERCP诊断 毕II式胆管造影，胆道细胞学检查 4级 复杂的ERCP治疗 胆管支架放置(包括塑料和金属)狭窄扩张 5级 非常复杂的ERCP诊治 胆管括约肌预切开；碎石网篮；肝内胆管取石 肝内狭窄扩张；毕II式后胆道治疗，胆道镜 |
本例患者有ERCP的指征，且属于复杂的4级ERCP操作，易发生并发症，术后应密切监测，及时发现并发症并处理。
6．胆漏(瘘)的原因和处理
胆漏(瘘)是肝胆疾病手术和操作后较常见的并发症。其主要原因是肝胆疾病手术操作术中损伤胆道或胆道术后T管拔管不当等造成。胆漏患者多有明显的上腹痛，并逐步延至有下腹或全腹(少数累及后腹膜)，部分可伴有发热、黄疸，查体主要表现为腹膜刺激征，腹穿时可以抽得胆汁。
当发生胆漏，治疗原则如下：术中发现胆管损伤，应争取一期修复，并放置胆管内支撑管引流，若无明显腹膜炎表现，可尝试非手术治疗。如果胆汁性腹膜炎明显，应果断再手术，局部炎症水肿较轻时，可—期修复；局部炎症水肿严重时，宜先引流近端胆道，放置通畅的腹腔引流，积极抗感染和支持治疗，再择期手术。拔除T管后发生的胆漏，首先采用保守治疗，经原瘘口插入一导尿管引流胆汁，取有侧卧位，静滴抗生素，并严密观察胆汁引流情况和腹部体征，如果胆汁引流满意，且腹膜刺激征减轻，则继续保守治疗。否则根据情况可经内镜行Oddi括约肌切开或经鼻胆管引流，或再手术治疗。
本例患者ERCP导管扩张术后出现胆漏合并后腹膜积脓，应考虑EST所致，但胆总管解剖见上端缺损不能排除T管拔出过早所致。
四、专家点评
患者首次发病，入A院诊断胆囊多发性结石，又属中危病人，有择期手术指征，但入院72h即行手术，择期时间过短。患者术后15d即拔除T管，虽经T管造影提示胆总管下段通畅，无结石残留，但未作闭管观察；二次手术中解剖胆总管上端有明显缺损，可能与过早拔管有关。
B医院在确诊胆道术后并发胆管狭窄，首选微创的ERCP+胆管扩张术值得肯定，但术后出现胆漏和后腹膜积脓要考虑EST切穿十二指肠后壁的可能。虽然高难度ESCP术后并发症较高，但医方对该并发症的诊断和处理并不及时，在ERCP术后10d后才选择再次手术探查，失去了治疗的最佳时机。而且在再次手术明确存在局部严重感染的情况下行胆肠一
期吻合术，吻合口极难愈合，造成术后胆漏并发属意料之中，终致目前仍有吻合口狭窄并发症的存在“
病例五黄疸待查：肝衰竭?胆总管结石?
一、病史摘要
患者，男，32岁。××年3月l0日因“反复乏力，尿黄9个月，加重10d”，在A医院查肝功能：T量42.2umol/L、ALT 508U/L 、AST 29U／L。经护肝、退黄等治疗，黄疸仍持续上升，至3月17日查肝功能：TB 422.3 umol/L、ALT 458U／L、AST 433U／L、PT 20 s，于3月18日转入B医院。入院时检查：乙肝三系表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性、PT 30 s。血培养：检出里昂葡萄球菌。经护肝、退黄、抗炎等治疗，病情无好转，黄疸升至656 umol/L ，后经3次人工肝治疗，病情有好转。4月11日患者出现腹痛，经B超、腹部CT等检查，诊断为：胆囊肿大，胆总管扩张。4月18日经C医院外科会渗：疑为胆管下端小结石及胆源性胰腺炎。并给予泰能、善宁等治疗。4月19日出现昏迷。4月21日D医院MIR报告提示：胆囊、胆管结石。4月22日昏迷加深，血压下降，抢救无效死亡。 二、医患双方争议意见
患方认为：院方在对患者病情的诊断、分析、治疗过程中存在严重缺陷，缺乏积极、有效的治疗方案，致使病人的病情得不到有效控制，造成病人此亡，属于医疗告故。
医方认为：在整个治疗过程中方案正确，用药得当、治疗符合诊疗规范，不存在处理不当的问题，不属于医疗事故。
三、诊疗过程分析
1．黄疸的鉴别诊断和处理
黄疸一般分为3类：溶血性、肝细胞性及胆汁淤积性。肝细胞性黄疸的特点有：①血清中间接和直接胆红素均增高，但以后者为主；②尿中尿胆原增加；②尿胆红素阳性；④肝功能试验阳性，肝活检异常。胆汁淤积性黄疸的特点有；①血清直接胆红素明显升高；②血清ALP或胆固醇明显增加；②尿中胆红素阳性；④尿中尿胆原减少或消失。
黄疸的鉴别诊断较为复杂，必须详细准确掌握病史、体征，辅以化验、B超检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才可作出正确地判断。
首先确定直接或间接胆红素增高，正常人血清直接胆红素／总胆红素为20％一35％，若＜15％一20％，可进一步行溶血有关检查。若血清直接胆红素／总胆红素＞50％一60％，考虑胆汁淤积性黄疸；然后分析是肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻，反映肝内胆汁淤积ALP、GGT增高不如ALT、AST升高明显，而肝外阻塞ALT、AST增高不明显而ALP、GGT增高明显，并且伴有胆管扩张，可行B超、CT、ERCP、ELTS等进一步明确。肝内胆汁淤积与肝外胆管机械梗阻鉴别闲难，还可行苯巴比妥试验性治疗。若直接胆红素／总胆红素＞30％一40％，则考虑肝细胞性黄疽，可以ALT升高为主，尿胆红素及尿胆原均阳性。进一步查病毒标记物、药物或毒物接触史、自身免疫性抗体等以明确肝细脑受损病因，必要时再行肝活检。肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸可互为转化而致混合性黄疸，往往导致临床诊断复杂而困难。
黄疸的治疗原则：尽快查明病因，对因治疗为主。如因肝外胆管梗阻引起，应根据具体情况尽快解除梗阻，包括ERCP+EST或ENBD、支架植入、PTCD、外科手术等。如为肝细胞性黄疸，护肝同时祛除病因；如为病毒性，应根据病毒性肝炎治疗指南行抗病毒治疗等。
本例患者院方未提供胆红素分类的检查报告，最初按肝细胞性黄疸治疗为主，后期发现有乙肝病毒携带及感染、胆管结石和梗阻征象，转4所医院诊治，但短期内黄疸急剧增高，肝酶变化却不大，血培养阳性，凝血功能障碍，最后肝衰竭、昏迷、休克导致死亡。
2．乙型病毒性肝炎的处理
慢性乙型肝炎的治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证且条件允许应进行规范的抗病毒治疗。
抗病毒治疗的一般适应证：①HHV DNA≥105拷贝／m1(HBeAg阴性者为≥104拷贝／m1)；②ALT≥2×ULN，如用IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学Knode11 HA≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗，对未达到上述治疗适应证者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
本例患者HBeAg阳性，ALT增高大于正常10倍，胆红素增高达40倍，如果诊断为慢性已型肝炎(重型)，治疗上除了护肝治疗，应该考虑给予规范的杭病毒治疗。
3．肝衰竭的诊治
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症侯群。
临床诊断标准：
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现II度及以上肝性脑病(按IV度分类法划分)并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d一26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
肝衰竭的治疗原则：目前肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗消施，并积极防治各种并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染等。必要时可给予人工肝支持。
人工肝支持治疗；人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。适应症：①各种原团引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％一40％之间和血小板＞50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标难，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体，肝移植术后排异反应，移植肝无功能期。
本例患者诊断符合肝衰竭，经过人工肝支持一度好转。但是由于乙肝病毒、合并胆管梗阻和细菌感染，原因未能清除，患者病情最终恶化死亡。
3．胆管结石合并梗阻的处理
(1)内镜ERCP+EST处理胆管结石适应证和时机：ERCP+EST治疗胆管结石的最佳适应证是胆囊已切除、位于胆总管且不伴行明显胆管狭窄的患者。对于胆囊存在的病例，EST适合于高龄或手术高危的患者；年龄较轻，结石较小，可选择行内镜气囊导管扩张(EPBD)+网篮取石，可减少对十二指肠乳头括约肌的损伤，保留其功能；对于合并胆囊结石的患者，
如考虑实施LC者，也可先行或术中同时行EST,如果胆管上段尤其是肝门部存在狭窄，即使清除了胆总管结石，括约肌切开后的反复反流性感染将大大降低远期疗效，因而不适宜行EST,合并门脉高压者，EST应格外慎重，尤其要避免行较大的切开，否则可能导致大出血。
(2)急诊ERCP十EST治疗的时机和处理原则：梗阻件黄疸，尤其是良性胆管结石、胆管狭窄伴有急性化脓性胆管炎的病例，如果病情基本稳定，结石不大且数量不多，可急诊行EST；如果病情不稳定或估计取石耗时较多时，可以先行鼻胆管引流术(ENBD)，待炎症控制后再行RST。同前认为急性重症胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗(EST或ENBD)可作为首选治疗。发病早期(72h内)内镜治疗．疗效显著优于晚期治疗，可明显降低死亡率。
(3)外科手术治疗原则和术式选择：胆管结石的手术治疗原则是：解除胆道梗阻，取净结石，畅通引流胆道，预防结石复发。对于肝外胆管结石，可根据具体病情采用以下微创方案：①单发胆总管结石(直径＜0.5cm)，如果不合并胆囊结石，可行EPBD+网篮取石术；如合并胆囊结石，可行LC+经胆襄管胆道镜取石术或LC+EST；②单纯性胆总管结石，结石直径0.5—1.5cm、数量3枚以下，可先行EST+网篮取石术：如果取石未成功，且胆总管立径＞1.0cm，可先放置ENBD导管，后行腹脏镜胆总管探合、胆道镜取行术；③如果胆总管结石直径＞1.5cm，且胆总管直径＞1.0 cm，应充分估计内镜取石成功的可能性，可试行ERCP+EST+碎石术，同时积极做好开腹手术准备。
本例患者后期出现腹痛，经B超、腹部CT、MR等检查，诊断有胆囊、胆管结石，胆总管扩张，结合黄疸短期内急剧上升而肝酶变化不明显，明确有细菌感染，存在肝外胆管良性粳阻，且在诊断明确后患者有—周以上血流动力学等一般状况基本稳定，可以选择ERCP十EST或ENBD,快解除梗阻。
四、专家点评
本例患者以黄疸为首发症状就诊，在40d内有4家医院参与诊治，但病情急剧恶化，最终死亡。综观整体诊治经过，可以看到A医院对黄疸的鉴别诊断和处理缺乏认识，诊疗极不规范，最起码的胆红素分类检查缺陷，更不必说详细规范全面的鉴别诊断和辅助检查；B医院虽然做了鉴别诊断和辅助检查，但对于检查结果的正确分析和治疗指导上存在偏差，只考虑了乙肝护肝支持治疗，忽视了抗病毒、抗感染和祛除已经发现的病因，治疗上欠积极；C和D医院对患者做出了至关重要的诊断却没有能够把握时机(昏迷前一周相对稳定期)进行积极的抢救治疗，如ERCP十EST或ENBD甚至外科手术，有力的抗感染抗休克治疗(如给予皮质激素等)。当然事后容易分析，其间还有许多医疗外因素夹杂(如专科医院性质、会诊制度、患者家属意见等)，即使采纳了上述积极诊治措施后患者仍有可能因重症肝炎导致肝衰竭死亡(虽然该患者可能主要死于胆道感染)，但倘如具有高度责任心的和规范的、积极的诊治则不会留下遗憾。