经验篇
案例1 护理问诊体现护理价值
患者，男性，6 6岁，高血压病1 0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净”。鼻子症状虽然好转了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于170~180/110~120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再次来诊时，与一位护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净”3次／日，2~3滴/次造成的“药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制在了原有水平。
案例分析
1．滴鼻净的主要成分是羟甲唑啉，是一种血管收缩剂，可以收缩鼻腔黏膜血管，减少黏膜腺体的分泌，减轻局部组织充血，从而达到改善鼻腔通气的目的。但是，这类药物在使用时，若使用不当，到达鼻腔内经鼻黏膜吸收后，还会有一部分流向咽部，经过咽部吸收后进入血液循环，引起外周血管收缩，从而增加外周血管阻力。对于普通人来说，正常血管有一定的调节能力，对血压影响不会太大，但对高血压病人来说，就会因为对抗降压药物的作用而导致血压升高，严重时还会导致高血压危象，引起心力衰竭或心肌梗死等危及生命。所以，临床上一定要注意教会病人正确使用滴鼻药物的方法。
2．临床上滴鼻药物的正确使用方法有2种：一、头后仰位滴药法：病人仰卧于床上，肩下垫一软枕，头尽量向后仰，使下巴磕朝上然后滴药，滴药后轻轻捏鼻翼数次，使药液均匀布满于鼻腔。滴药后保持原体位不变，5 ~10分钟后再起来，使药液充分与鼻腔黏膜接触吸收。此法适宜于鼻炎、鼻窦炎等的局部治疗，可以使药液进入鼻腔后段咽鼓管开口处。二、头低侧位滴药法：病人侧卧，去枕，患侧耳部靠在床面，头向肩部垂下，鼻部转向上肩方向，保持与肩在同一平面，使鼻腔侧壁成水平稍斜向鼻根部，滴入药液5 ~10分钟后再坐起。这样可以使药液滞留鼻腔时间更长，减少药液流向咽喉部引起刺激症状。
3．案例中的护士通过问诊，以广博的医学知识解决了医生没有解决的问题，为病人解除了痛苦，更重要的是杜绝了严重并发症的发展，体现了护理工作的价值。这种善于交流、善于沟通的做法正是当今护理服务模式所提倡的，也是急于推广的。护士在接触每一位病人时，如果都能像这位护士一样，发挥护理工作职能，主动普及健康知识，提高全民健康素质的目标一定能够实现。
4．该案例提醒广大医护人员，向病人做用药指导时，一定要告诉病人，任何药物都必须在医生指导下使用，不能盲目使用，以免造成不良后果。比如使用滴鼻药物，如果长期擅自依靠滴鼻液来改善鼻腔症状，则导致药物性鼻炎；鼻部外伤后出现鼻腔出血时，如果自己随便用滴鼻药止血，因为有些鼻外伤病人鼻腔滴药不当可以引起颅内感染，导致严重并发症。
案例2 血迹挽救了病人的生命
患者，女性，28岁，已婚。因“胃溃疡”住医院治疗。晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、 胃溃疡并发穿孔”？经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止。面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”o立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。术中真实了护士的判断是正确的。这位危急时刻的病人因为护士能“脱下内裤查看”而转危为安。
案例分析
1．这个案例说明，护理观察的结果是从极其细微中发现的。如果每一位护士都能像这位护士这样，在病人的主诉与病情出现偏差时，应用自己的专业知识进行思维联想，护理观察中不放过任何可能细节，主动搜寻有助于疾病诊断的相关迹象，如“脱下内裤查看，发现内裤有血迹’’，为医生诊断提供重要参考。这样的护士经过若干年持之以恒的努力，将会积累无穷的经验，成为挽救患者生命的临床精英。
2．孕卵在子官腔以外部位着床发育，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。其中输卵管妊娠最常见，约占95%。输卵管妊娠的部位以壶腹部最多，约占55%。60%，是产科最常见的急腹症之一，如不及时诊断处理，常可因失血性休克危及生命。可见，护士的细微观察，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。
3．官外孕典型的临床表现有：一、停经：一般病人在发病前有6—8周停经史并有早孕反应，但少数病人并无反应，并将阴道流血误认为是月经。二、腹痛：约有90%以上的病人表现为患侧下腹部隐痛或酸坠感。当输卵管内胚胎逐渐长大，致输卵管膨胀发生流产或破裂内出血时，表现为突然发生的一侧下腹部撕裂样疼痛，伴有呕吐并迅速波及全腹。三、阴道流血：胚胎死亡后，子宫蜕膜随着体内雌激素水平的改变而发生退行性变、坏死，常有不规则阴道流血。四、晕厥与休克：由于腹腔内出血，患者常有晕厥，重者出现失血性休克，其严重程度与阴道外流血不成比例，这一重要体征往往容易被临床忽视而误诊。这位护士正是把握住了这一关键细节，发挥了护理观察在医疗过程中的重要作用。
案例3 敏锐的观察力源于多年积累
患者，男性，3 6岁，治安警察。一次执行任务过程中与歹徒发生搏斗后突然出现胸闷、气促，胸部有压迫感，双腿无力行走。抬入急诊神志清楚，但面色苍白，测量血压60/30mmHg，脉搏细弱128次，分，呼吸32次／分，心律整齐，全面体格检查未发现任何外伤迹象。初步诊断：心肌缺血？冠心病？给予营养心肌支持治疗，心电监护，吸氧等处理。急诊护士输液时发现病人嘴角和手上有血迹，认为其身上很可能存在隐匿伤口o再次详细询问发病情况及与歹徒争斗过程a护士根据多年的临床经验，初步判断为“心胸外伤”，便果断将自己的想法报告了医生。医生再次仔细检查患者胸部、背部，果然发现左侧胸部乳头与剑突之间有一枪伤所致的约1cm长的闭合性小伤口，便证实了护士的判断。急行心脏彩超检查提示：心包积液。经积极外科处理，病人转危为安。
案例分析
1．在警察濒临生命危险的关键时刻，护士边操作边观察病情，凭借多年的临床工作经验，敏锐地从病人“嘴角和手上有血迹”这一表象想到了问题的实质，协助医生立即找到了胸部子弹射人、射出的伤口，为及时做出正确诊断、实施正确治疗赢得了宝贵时间。
2．心包填塞是心包腔内有一定量的血液积存，压迫心脏阻碍静脉血回流人心脏及影响收缩期心脏的排血，从而引起严重的循环障碍。穿透性胸部损伤可以引起心脏及冠状动脉破裂出血，急性出血挤压心脏如果得不到及时处理，必将在短期内死亡。病人出现面色苍白、烦躁不安、呼吸困难、心音遥远而微弱，血压下降、脉压差变小等症状。这种情况下，应立即作出诊断，迅速做心包腔穿刺，抽出心包腔内积血，解除对心脏的压迫才能挽救生命。
3．急诊科护士应该具有丰富的急救学知识，熟悉心包填塞的临床表现，如动脉压下降、中心静脉压升高、脉压差变小、奇脉、颈静脉怒张、心搏微弱、心音遥远而微弱，严重时出现心脏骤停。所以，在出现上述危重症候时，应立即进行紧急处理。认真记录病情变化，备好穿刺吸引针及注射器，紧急情况下在病区内做好开胸术准备工作。心脏有活动性出血和血块积聚于心包腔内时需要手术止血和清除心包腔内血块。严格控制输液速度及输液总量，必要时应用静脉输液泵控制输液，中心静脉压监测血容量。
案例4细微观察杜绝输血事故
患者，女性，46岁， “子宫肌瘤”行“子宫次全切除术”。术后一般情况良好，由于术前病程较长，失血过多致患者贫血较重，需要输血治疗。手术当日下午执行输B型同型全血400ml，约10分钟后护士巡回病房时，看到病人面部有痛苦表情，便主动询问病人“有什么不舒服？”，病人回答“有点腰痛”。护士马上意识到是否血型错误造成的溶血反应？于是立即终止输血，然后仔细核对输血申请单，果然血型错误。
案例分析
1．护士巡回病房时能敏锐地发现输血病人“面部表情痛苦”，主动询问“有什么不舒服”，这是观察出护理差错的切入点。同时当机立断“立即终止输血，然后仔细核对输血申请单”，果然发现“血型错误”，从而杜绝了一次重大医疗事故，否则后果不堪设想。可见，输血后及时巡回病房是多么重要。
2．这则案例警示同行们：临床输血是一项非常严谨的工作，一定要坚持“二人三查八对”制度，即取血时同血库人员认真查对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血结果、输血号、给血人姓名及配血日期；输血前由2位护士再次认真查对，输血执行后再次查对是否准确。认真执行查对制度，类似的差错完全可以杜绝。
3．对输血病人一定要加强巡回工作，早期发现问题，早期积极判断，早期积极处理。这位护士就是把观察到病人的“面部表情痛苦”和诉说“有点腰痛”及病人输血前没有腰痛的背景联系起来，然后考虑到“血型错误”的可能，从而采取果断措施，立即停止输血。否则，如果不积极进行思维联想并采取果断措施，等查对后再停止输血，也将会给病人带来严重后果。
4．输血时发生血型错误是引起溶血反应的主要原因，是输血反应中最严重的一种。溶血反应发生快，一般在输入5 ~10ml血液后即可出现症状。故无论在什么情况下，输血开始时速度均不宜过快，观察30分钟无反应后再调节至适宜速度，防止发生严重溶血反应。一旦发生溶血反应，立即在病人后背部腰区热敷，减轻肾血管痉挛造成的后果。
5．引起溶血反应的其他原因有：输血前红细胞已经被破坏溶解，如血液储存过久，输血前加温或震荡过剧，加入高渗或低渗溶液等导致红细胞破坏。另外，还有Rh因子所致的溶血，但比较少见。上述原因引起的溶血反应一般出现较晚，不会像输入异型血液那样很快出现症状，但也要引起同行们的高度重视。
6．溶血反应的典型症状：大多数病人在输入10~20 ml血液约5分钟后出现症状。溶血反应开始时，由于红细胞凝集成团，阻塞部分肾小管，出现头部胀疼、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛等症状。随着血液成分的输入，凝集成团的红细胞溶解，大量血红蛋白散布在血浆中，出现黄疸和血红蛋白尿，即酱油色尿液，同时伴有寒战、高热、血压下降等休克症状。如果病情进一步发展，大量的血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇到酸性物质变成结晶体，导致肾小管阻塞。另外，抗原——抗体的相互作用，又引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，脱落的坏死组织又可导致肾小管阻塞，最终导致急性肾功能衰竭，甚至尿毒症而死亡。
7．输血是最常见的医疗干预措施之一，在紧急情况下可以救命。一般来说，医院的输血是安全的，但这种安全不是绝对的，如各种感染、输血反应等有时不可避免。所以，临床工作中一定要严格掌握输血适应症。正常情况下，人体对贫血的耐受性非常强。很多人虽然有贫血，但毫无症状。还有一些贫血患者，即使在输血后也不会好转。就大多数贫血而言，专家的意见是密切观察病情，不要轻易作出输血决定。
案例5从表面现象捕捉问题实质
患者，女性，46岁，因“上呼吸道感染”输液治疗。输液护士遵医嘱给予 5%葡萄糖注射液250ml+鱼腥草注射液60ml”静脉滴注。输液后5分钟护士巡回病房时听到病人在自言自语地说“今天怎么不舒服，有点胸闷”o护士立刻意识到是不是药物反应，便立即停止输液并更换液体，排空了输液管内剩余的鱼腥草药液，同时地塞米松lOmg静脉注射、盐酸肾上腺素Iml皮下注射、鼻导管吸氧5升／分等紧急处理，通知值班医师，此时病人已经出现呼吸困难、面色青紫等严重的喉头痉挛症状，经过积极抢救，病人转危为安。病例讨论时大家一认为此患者属于“鱼腥草注射液过敏反应”。
案例分析
1-由于这位有经验的护士听到病人在自言自语地说“今天不舒服，有点胸闷”，立刻意识到药物反应，采取“立即停止输入该组液体并更换液体，排空了输液管内剩余的鱼腥草药液”，并果断静脉注射地塞米松、皮下注射盐酸肾上腺素等抗过敏药物，争分夺秒边抢救边呼叫值班医师救助，为抢救工作赢得了最佳时机，是使病人转危为安的关键。
2．鱼腥草注射液是一种纯中药制剂，其有效成分为甲基正壬酮、癸酰乙醛、月桂醛等，呈微黄色或几乎无色的澄明液体，可与抗生素联合使用，未发现拮抗现象。功能主治：清热、解毒、利湿、抗病毒，用于肺脓疡、痰热咳嗽、白带过多、尿路感染、痈疖等感染性疾病，副作用少。一般用法为20~100m1经5%~10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，或2~ 4ml肌注。临床上出现过敏反应的报道很少见，但这位护士有着广博的医学知识和丰富的临床经验，能在瞬间迅速做出判断，果断采取相应急救措施，这样的护士才是新时代真正的实用型护士。
3．为患者输注任何药液前均应询问有无用药过敏史，了解其是否为过敏体质，为护理工作提供预见性资料。输液开始时速度应慢，且在患者床旁观察10—15分钟无反应后再调整到适宜滴速。加强宣教工作，使患者了解并重视药物的不良反应，并嘱其放松精神，如有不适感觉，立即告诉医护人员。加强巡视，多与患者沟通，密切观察一切显露于患者的迹象，透过“听到病人在自言自语地说今天怎么不舒服，有点胸闷”的表面现象，捕捉“药物反应”的实质是该案例的可取之处。
案例6 护理资料辅助医疗诊断
患者，男性，46岁，因“排尿困难”住院治疗。体查：神志清楚，不思饮食，小腹部隆起并有压痛oB超提示：泌尿系统无明显异常。给予一般对症处理，患者仍然病情不见好转，不能进食，有时出现牙关紧闭。医疗、护理资料收集过程中均未发现任何对疾病诊断有参考价值的阳性信息。值得庆幸的是，护士与病人家属交谈过程中，家属回忆起病人2个月前曾被狗咬伤，伤口不大，当时未做任何处理。护士立即将此信息告诉了医生，并提醒是否是“狂犬病”o在护士的提示下，经过专家组会诊讨论，大家一致认为护士的判断是正确的，为病人早日确诊赢得了时机。
案例分析
1．该案例病人出现“排尿困难、不思饮食’’是因为“恐水”所致。狂犬病是由狂犬病毒所致的中枢神经系统急性传染病，属于自然疫源性疾病，多发生于狗、狼、猫等肉食动物。人被病兽或带病毒动物咬伤后感染而发病。狂犬病毒主要通过咬伤或破损皮肤侵入人体，人群对狂犬病毒普遍易感。狂犬病的临床表现为兴奋躁动、恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水表现极为突出，又称为恐水症，病死率极高，患者一般3~6天因呼吸循环衰竭而死亡。
2．本例患者在“恐水”的基础上已经出现了“咽肌痉挛”的症状——不能进食、牙关紧闭。责任护士能考虑到病人是否为“狂犬病”，说明她在收集护理资料的同时已经观察到了病人可能存在“恐水”、 “咽肌痉挛”的迹象。这就是临床护士敏锐观察能力的具体体现。同时也反映出了护士的聪明才智和护理工作的价值取向。
3．狂犬病毒如果使迷走、吞咽及舌下神经核受损，就会出现吞咽困难、恐水及呼吸困难等症状。潜伏期长短决定于咬伤部位，距离中枢神经系统越近，伤势越严重者潜伏期越短，一般10天左右，但大多数为2个月，长者1。5年或有个别病例长达30~40年之久。可见，向此类病人询问病史时一定要仔细追踪。
案例7 问题源于思考
患者，女性，67岁，肺部感染。静脉输入“5%葡萄糖注射液500m1+红霉素0.75g"过程中出现恶心、呕吐、胃部不适等症状，予以“胃复安10mg肌肉注射”0 40分钟后患者出现极度烦躁不安、全身肌肉颤动、动作不协调、斜颈、视物模糊等症状。值班护士判断可能是由于胃复安引起的锥体外系症状。主动守护在病人身边，让病人大量饮水，安抚病人，缓解紧张、恐惧情绪，并遵医嘱给予相应镇静处理，约半小时后症状逐渐消失。
案例分析
1．胃复安又名灭吐灵，是普鲁卡因胺的衍生物，具有胆碱能作用，可以刺激胃肠的运动性，但它并非直接作用于胆碱能受体，而是使胃肠平滑肌对乙酰胆碱的作用敏感化；可使食管排空加速，下段食管括约肌压力增加，促使胃排空，减少十二指肠胃返流和缩短食物在小肠内通过的时间，多用于治疗胃十二指肠溃疡所致的恶心、呕吐，还具有中枢性止吐作用，用于各种原因所致的呕吐。
2．胃复安是多巴胺受体阻断剂，其中枢作用为止吐，不易通过血脑屏障，因而镇静和催眠作用不明显。临床应用证实，胃复安对偏头疼、妊娠呕吐、美尼尔氏病、晕动病、麻醉药物、放射治疗及手术后等引起的呕吐均有效。副作用主要是锥体外系反应和运动障碍，包括牙关紧闭、斜颈、面肌痉挛、角弓反张和动眼神经危象，还可以引起催乳素释放，导致泌乳。一般常用剂量5~ 10mg肌肉注射或口服，针剂也可以静脉点滴。此例患者年老体弱，对药物代谢能力降低，敏感性增加，从而出现了强烈反应。
3．一般认为，锥体外系症状是胃复安干扰了大脑纹状体内多巴胺递质系统，阻断了多巴胺受体所致。在纹状体内，多巴胺和乙酰胆碱是一对互为制约的神经递质系统，正常情况下两者处于平衡状态。使用胃复安后，两者的平衡被破坏，乙酰胆碱功能占优势，因此，抗胆碱药物与胃复安有拮抗作用。安坦是一种中枢抗胆碱药物，是胃复安中毒的有效解毒剂。出现锥体外系症状后，病人高度紧张，应给予“安定”肌肉注射以稳定情绪。应用“速尿”及输液，加速药物排泄。所以，当出现锥体外系症状时，做好心理疏导，减轻病人的紧张、焦虑情绪是护理关键。
4．胃复安是一种价格低廉、止吐作用较强的常用药物。据报道，临床应用过程中有20%的病人出现锥体外系症状，其他严重反应如精神异常、粒细胞缺乏、高铁血红蛋白血症、双目失明、心脏毒性等方面的报道也时有发现。所以．使用过程中，要严格掌握剂量及适应症，加强巡视，严密观察病情变化，准确判断，及时处理，防止病情的延续和进展。
5．护士在本案例中，不仅勤于思考，准确判断出药物副反应，而且善于施用心理护理，守护病人身边，，给病人以充分的安全感和温馨感，大大提高了病人应对不适反应的能力，增强了战胜疾病的信心。
案例8 利用嗅觉杜绝差错
某护士用“10%水合氯醛”空瓶盛装了“75%酒精”备用，但因工作忙碌忘记带走仍将这瓶盛装“75%酒精”的“10%水合氯醛”瓶放在了治疗柜内。临床班护士为患者执行“10%水合氯醛100ml"保留灌肠。灌肠前一切准备工作就绪，排气后操作的瞬间，突然嗅到一股浓烈的“酒精”气味。询问后未发现周围有人饮酒，护士再次闻嗅时还是“酒精”气味。当护士回到治疗室再次查对时，药瓶标签是醒目的“10%水合氯醛”。为了安全，后经过大家共同确认“10%水合氯醛”瓶内的确是“75%酒精”o从而杜绝了一次严重的护理差错。
案例分析
1．这则案例体现了护士在执行操作时一丝不苟的工作作风，充分发挥视觉、嗅觉、听觉等在临床工作中的作用，开发综合性思维优势，克服不闻不问的机械性工作方法。这位机警的护士就是利用了“灵敏嗅觉”的优势，杜绝了这次即将发生的严重差错。
2．酒精又名乙醇，为无色、透明易挥发性液体。70%~75%酒精作为医用消毒剂，但目前已被大量高效消毒剂所取代。 50%酒精用于皮肤局部按摩，预防皮肤压疮及降低体温。在各种酒类饮料中也含有不同浓度的酒精成分。
3．大量的酒精被人体吸收会引起急性酒精中毒，造成中枢神经系统兴奋或抑制状态。酒精自消化道吸收后，随着血液循环进入内脏和各组织，尤其作用于中枢神经系统，抑制大脑皮层的机能，出现一系列精神及神经系统表现。对延脑呼吸中枢和心血管运动中枢具有直接抑制作用。重者出现呼吸浅而不规则，也可发生虚脱和昏迷。酒精还能使周围小血管扩张，容易散发机体的热量。由于吸收量和个体耐受性不同，中毒后出现的症状差异性也很大。通常引起中毒症状的酒精量约75g~80g，致死量约250g~500g。
4．由于错用酒精造成的失误屡有发生，现将网络案例摘抄2则，引以为戒。如果所有护士都能像正文护士那样机警敏锐，如此惨痛的事件完全可以避免。
一位17岁女性脑神经系统患者，在一家医院住院治疗，一位护士发现该患者使用的人工呼吸机加湿器内蒸馏水已经用完，便予以更换。可她错将没有标签的酒精瓶当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2小时在人工呼吸机加湿器内加入蒸馏水数十毫升，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题的根源。错误操作经过了数名护士之手，加入了酒精约600ml．竟然没有一人嗅到异样气味。由于未能及时采取酒精中毒抢救措施，患者不幸死亡。
某乡镇卫生院一值班护士夜间处理完一位急诊“昏迷”病人后便打盹了。病人需要更换液体；在家属的叫喊声中，护士睡眼蒙咙地顺手拿着治疗桌上的一瓶液体换给病人后又继续打盹。当病人突然出现惊厥，呼吸停止时，护士赶到病房才发现病人输的是“75%酒精溶液”而不是所要输的液体。一位30多岁的昏迷病人就这样死于酒精中毒。
案例9倾听是发现问题的钥匙
患者，女性，54岁，因“高血压病”输液治疗。医嘱：“5%葡萄糖注射液250ml+脉络宁注射液20ml”静脉点滴。病人将药品及注射单交给配药护士后便在输液室等待。在此之前有一位44岁的女病人患“感冒”，与之同名同姓，也将药品及注射单交给配药护士进行配药。因为脉络宁组液体配药快，配好后护士呼唤病人姓名，这位“感冒”病人认为自己等待时间已久，．应该是她的，便应声而去，将脉络宁输给了“感冒”病人。高血压病人却输入了“生理盐水150ml+先锋必4.Og"。另一护士巡回病房时，听到2位病人议论有关药物“颜色”的问题。处于职业警觉，立即再次核对发现2位病人同名同姓，又询问2位病人的诊断，方知确实发生了输液错误。及时补救处理未造成后果。
案例分析
1．门诊输液是门诊病人治疗疾病的重要手段，由于门诊输液病人密度大，时间紧，护士工作量忙闲不均，难以做到有计划、．有安排，给查对工作带来一定困难，，是差错的多发场所。所以，加强门诊输液病人的查对管理是防止事故发生的有效途径。
．2．临床上护士呼唤病人姓名，往往有他人应答的现象屡见不鲜，这种情况多见于老年人、听力下降、反应迟钝、同名同姓、姓名读音相近的病人，这是导致护理差错的一个很重要的因素。因此，临床护士查对时，改变以往呼唤病人姓名的习惯为询问病人姓名，让病人自己说出姓名、年龄、所患疾病及所用药物等，能有效避免听错而盲目应答的现象，杜绝阴差阳错事件的发生。
3．门诊病人来源广，数量多，周转快，输液时间集中，和护士交流沟通机会少、时间短，同名同姓同时输液的病人护士很难产生外形记忆。所以，为了防止差错发生，输液时除执行三查七对外，还要查对病人性别，、年龄，询问所患疾病，必要时查对门诊病历等有关资料。增加相关查对内容，确认准确无误后再进行操作，-严防差错发生。
4．《中国实用护理杂志》作者黎小云介绍，巧用座位牌及查对牌，可有效杜绝输液差错，摘录如下，仅供参考。
(1)当病人将药物从治疗室窗口交给护士时，护士既根据病情、药物性质等合理发放座位牌，病人凭座位牌对号入座，无需在窗口等待，避免了窗前拥挤现象，有利于维持输液室安静有序。
(2)配药时，将病人座号、姓名、药名及配药护士姓名清楚地填写在瓶签上，便于查对。
(3)药物配好后，输液护士将液体推至病人床旁，核对治疗单、座号、姓名等无误后给病人输液，并将座位牌挂于输液架钩上，方便巡视观察，告诉病人未经护士同意不能随意更换位置，使其明确座位相对固定的目的和重要性。
(4)待续液体连同输液治疗单按顺序摆放于治疗台上，液体上挂上与座位牌相对应的查对牌，每次续接液体时均进行查对。核对查对牌上的号码及输液治疗单上病人的姓名、药物等，达到强化查对和便于查找药物的目的。这样，治疗室护士对每位病人待续液体的多少、输液进展情况及何时该配药物等做到一目了然，心中有数，可预见性地进行工作，提高了护士的工作效率和主动性。
(5)输液完毕收回座位牌，经浸泡消毒后，与相应的查对牌重叠放置，按序归位备用。
案 1 0 两个苹果的奖赏
患者，女性，3 1岁，数月前诊断为“淋病”，输液治疗后症状好转，但停药后反复出现会阴部瘙痒、阴道分泌物增多等症状。缺乏医学常识的病人误认为患了“艾滋病”，情绪十分低落，精神日益衰退，不思饮食，彻夜不眠，烦躁不安，身体素质急速下降，对治疗失去了信心，甚至产生了轻生念头。全家人一筹莫展之际，结识了一位热心护士。这位护士像亲姐妹一样，耐心向她讲解了淋病的相关知识、治疗原则、个人防护等常识，使她正确认识了“淋病”，消除了顾虑，卸下了思想包袱，树立了治疗疾病的信心，坚定了勇敢面对困难的决心和勇气。正规治疗1月后不适症状逐渐消失，恢复了正常工作和生活。病人为了感谢护士的帮助， “护士节”之际，在丈夫的陪同下特意向护士送了两个红苹果，祝福护士“事业红红火火，家庭平平安安”！
案例分析
1．经过仔细询问及查看各项辅助检查，护士确认病人患的是“淋菌性尿道炎”o认为此患者病情迁延不愈的原因，一是不规范治疗，没有达到痊愈而转为慢性淋病；二是只治疗自己而没有治疗配偶或性伴侣导致反复感染；三是对治疗药物产生耐药性。
2．淋病是淋菌性尿道炎的简称，是由淋球菌引起的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。一般根据感染部位分为单纯性淋病、有合并症淋病和播散性淋病。根据病程长短分为急性和慢性两种。病程在2个月以内属于急性淋病，超过2个月为慢性淋病。成人淋病主要通过不洁性生活感染。此外，通过接触患者分泌物污染的用品如内衣裤、床上用物、毛巾、马桶等也可间接感染。。因为淋球菌可以在不完全干燥的衣裤、床上用物、毛巾、马桶、玩具上存活18—24小时。新生儿经过患淋病的母体产道时可以引起淋菌性眼炎。
3．淋病的治疗一定要遵循早诊断、早治疗，以及足量和规律用药的原则。如果有固定的性伴侣，则必须同时治疗。国外资料显示，淋球菌对青霉素的耐药率为16%，对四环素的耐药率为46%，对头孢三嗪的耐药率小于0.1%0因此，传统的青霉素治疗已经没有多大作用。健康宣教时要告诉患者，一定要在正规医院治疗，切记自己购药治疗，不规范的治疗措施会贻误治疗，导致病情迁延不愈，给自身及家庭造成身心痛苦。
4．宣传预防隔离知识。告诉患者注意个人卫生与隔离，不与家人、小孩同床而卧， 尤其是女孩，不共用浴盆、洗衣盆，做好内衣裤的消毒处理。由于淋菌最怕干燥，在完全干燥环境中只能存活1 —2小时，50℃存活5分钟。一般消毒剂容易将其杀灭，所以处理起来也比较方便。
案例1 1护理交谈发现顽疾之根
患者，女性，53岁，间断性头痛、头晕30余年，晨起为重，午后减轻。起初症状比较轻微未加重视，有时误认为“感冒”，服用“感冒药”后症状缓解。随着年龄的增长，头疼、头晕症状逐渐加重，持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，严重影响正常工作生活。曾在多家医院诊治，各种相关辅助检查均未发现任何异常，以“神经衰弱”多次住院治疗，症状有所缓解。因为长期不能治愈，病人误认为患了不治之症，疑病思想严重，到处求医，并逐渐出现情绪低落、烦躁不安，感到生活没有意义，不愿意与人交往，心急不能静坐，夜间入睡困难，梦多易魇，时常悲伤欲哭等一系列症状。后来又诊断为“更年期综合征”，多方治疗效果甚微，且症状逐渐加重，严重影响生活质量，甚至产生了轻生之念。护士进行健康教育时，病人诉说了自己一生痛苦的经历：生于农村，兄弟姐妹7人，排行老二，幼年家境贫寒，不识字，1 1岁开始务农，17岁时颈部受过外伤，对伤情记忆较深，治疗后无任何后遗症0 1 8岁结婚后不久在一次重体力劳动中突然出现头疼、头晕不能站立、眼前发黑等症状，数分钟后自行缓解。后来这种情况时常出现，一直持续至今。护士根据病人“痛苦的经历”，建议颈椎CT检查。结果提示：颈椎病。遂请外科会诊，经颈椎牵引、药物治疗1周后，头疼、头晕症状明显好转出院。出院3月随访症状基本消失，情绪逐渐恢复正常。
案例分析
1．此案例首先反映了护理工作已经从“行为服务”上升到“用心服务”o病人能够推心置腹地向护士诉说痛苦，并且回忆了童年的“痛苦经历’’o有强烈事业心的护士并没有把这次交谈看成简单的“闲聊”，而是从中提取有助于疾病诊断的信息，为疾病的确诊提供了非常重要的资料，解除了病人持续三十多年的痛苦，真是“踏破铁鞋无觅处”!
2．临床医生由于接管病人多、工作量大，无暇顾及病人的生活经历及成长过程，一般只注重主诉与现病史的收集，对病情演变追溯不甚久远，使其对疾病的诊断思路受到了局限。而护士与病人接触时间长、机会多，有足够的时间与病人交流，为发现问题提供了时间保证。所以，护士要利用这些宝贵的资源，发挥职业职能，沩解除患者的痛苦作出更大贡献。
案例12 偶然中发现的必然
患者，女性，46岁， “甲状腺瘤’’ 医生建议手术治疗。听说手术，病人非常紧张，立刻准备好办理手续住进了医院。医生经过全面检查，很快完成了各项手术前的准备工作，，确定了手术方案，决定择日手术治疗。确定手术日后，请患者及其家属在手术知情同意书上签了字。不巧的是，手术前一日晚病人来了月经。病人并没有把这位．“不速之客”当回事。手术当日早晨，手术室护士去病房接患者人手术室时，偶然发现病床上有一包开启的卫生巾。平时．向"火眼金睛”的护士同样没有放过这一蛛丝马迹。认真询问后得知病人的确昨晚来了月经，立即报告手术医生，便通知取消当日手术。病人一时想不通，非常激愤，不问青红皂白便谩骂医务人员，误认为医务人员故意刁难她。待病人冷静情绪稳定后，在护士的反复耐心解释下，病人终于明白了其中的缘由，愉快地等待择日手术。
案例分析
1．在临床护理工作中心理护理是不可缺少的重要组成部分，护理人员通过语言技巧解除病人的种种不良心理反应，从而使病人情绪稳定，心态平稳，主动配合手术治疗。这位护士不放过任何“蛛丝马迹”，发现了不安全隐患；巧妙地使用心理沟通技巧， “待病人冷静情绪稳定后”向病人认真讲解月经期间为什么不宜实行手术，使病人茅塞顿开，愉快地等待手术。
2．手术对病人的刺激，大多数情况下都会引起病人的不食不眠、血压异常等。还有很多病人对手术没有正确的认识，了解不足，在手术前后易产生恐惧、悲观、紧张、焦虑等心理反应。本案例中，病人因为突然停止手术而抑制不住对手术产生的不良心理反应，谩骂医务人员的行为实质上是一种不良情绪的转移。所以准确了解手术前后病人的心理状态和采取有效的心理护理应对措施，对手术的成功有着重要意义。
3．任何手术对病人都是一种创伤，同时也是一个强烈的刺激。研究发现，在正常情况下，手术后的创面很快形成血凝块。但在女性月经期间，由于血液中参与凝血的纤维蛋白溶解酶原的前体激活物增加，溶血作用增强，会破坏手术伤口周围的血凝块引起出血。手术过程中出血过多，会影响手术视野的清晰度，从而影响手术质量；凝血时间延长，不利于手术中的止血；手术后伤口出血过多，不利于人体恢复。如果伤口周围渗血，潮湿的周围环境既为细菌生长繁殖创造了条件，又为各种细菌侵入人体打开了门户，容易引起术后伤口的感染或伤口延期愈合；此外，女性月经期间自身抵抗力下降，各种病菌容易“乘康而入’’‘，又为人体手术后的正常康复设置了障碍。所以，为了确保手术安全，女性最好在月经期间避免接受各种手术治疗。
案例1 3 婴儿哭声中的奥秘
患儿，7个月，男婴。因“肠炎”在某诊所输液治疗。由于静脉穿刺不成功而转诊。接诊时患儿精神萎靡，反应迟钝，重度脱水貌。头皮静脉穿刺时哭叫，声音低微。输液约2小时后患儿哭闹不止，烦躁不安，双腿不停地乱蹬。几次查看未发现明显异常。一位高年资护士仔细观察后查看患儿腿脚。结果发现患儿一侧小腿中段扎有止血带，止血带下端明显肿胀、发青。立刻松解止血带，抬高患肢，保暖等处理后肿胀消退，患儿安静入睡。原来，这根止血带是因为血管显露不良穿刺未成功，而诊所护士又忘记了及时取下。由于婴儿裤子较长，哭闹时将下肢缩回裤筒内未引起家长及他人的注意，加之患儿脱水较重，反应迟钝，对下肢肿胀造成的疼痛不敏感，脱水未纠正前哭闹不强烈又不会诉说。所幸的是，这位高年资的护士妈妈能够根据孩子的哭声、 “不停的蹬脚”动作及时发现了问题，免除了一场恶性事件。
案例分析
1．高年资护士有着丰富的临床经验，充分发挥了“眼观四路，耳听八方”的作用，根据孩子输液脱水基本纠正后仍然出现“哭闹不止，烦躁不安，不停的蹬脚”这些异常行为反应，发现了患儿的痛苦，避免了一次重大护理差错。
2．止血带使用不当造成的恶性事件时有报道，临床护士要高度重视这些教训。即使用于止血，也必须注意严格记录使用止血带的时间，每隔30分钟放松一次，每次2~3分钟，防止肢体远端发生缺血性坏死。连续使用时间不得超过2小时。此患儿转诊过程中，家属怀抱使下肢一直处于下垂位，本身存在静脉回流缓慢，再加止血带结扎，双重外力作用，使静脉淤血情况更为严重。
3．管理者要加强护理安全意识教育，时刻牢记“安全第一”。任何操作结束后都要认真整理用物，防止用物遗漏造成不安全隐患。近几年来，我院对护理技术操作进行了严格规范，其中“整理用物、清理环境”就是一项不可缺少的流程，为杜绝类似事故起到了积极预防作用。
案例14 观察是思维的窗口
患者，男性，16岁．， “粘连性肠梗阻”．，在硬脊膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术。手术进行顺利，术中出血不多，血压90—100/60~70mmHg，手术历时1小时24分钟。手术即将结束时，病人血压出现下降趋势，80~70/50~40 mmHg左右，心率逐渐上升至120，130次份。应用升压药物静脉滴注方能维持血压9在分析各种原因的情况下，医师再次打开腹腔查看手术，查找原因，但仍无法解释血压问题，便将病人送往ICU抢救治疗。在ICU抢救过程中，护士发现病人口唇、眼睑结膜干燥，皮肤弹性差，好像是“脱水的样子”，认真核对并询问病房护士术前医嘱执行情况后得知，术前医嘱输液总量2000ml，但实际执行了lOOOml便将病人送进了手术室。病人血压下降的原因真相大白——血容量不足。立即采取多路通道快速补充血容量，血压很快回升，转入普通病房。
案例分析
1．该案例充分体现了ICU护士在抢救病人过程中的专科优势。护士能通过观察到病人“口唇、眼睑结膜干燥，皮肤弹性差’’的脱水体征，联想到“脱水的样子”，并以此为结果，经过认真核对并询问病房护士术前医嘱执行情况，找到了问题的根源，这种逆向思维是难能可贵的。
2．人们常说：观察是思维的窗口，没有它，智慧的阳光就照不进脑海里。的确，护士通过观察病人的微小差异“发现病人口唇、眼睑结膜干燥’’的变化，智慧的“阳光”才能通过这个“微小的窗口”照进脑海里。这不仅说明护理观察的重要性，更说明观察与思维之间存在着必然联系。思维决定着观察的深入发展， “认真观察病人皮肤、黏膜，再次查对医嘱执行情况”，是该案例成功的关键。
3．这则案例提示：手术室护士接病人人手术室时，一定要与病房护士交接清楚补液、用药等情况。病房护士应在治疗单上写明术前医嘱执行情况，为手术顺利进行提供保障，避免盲目 。
案例1 5 细心护士发现引流条掉入腹腔
患者，男性，32岁， “急性化脓性阑尾炎”手术治疗，术中放置烟卷引流条。术后经过换药处理，手术切口愈合不良。医生探查脓腔较深，遂协助置凡士林纱布引流条。次日护士换药时未发现引流条。请示医生检查，经腹部X线透视确认引流条掉入了腹腔，及时手术取除，杜绝了严重并发症的发生。
案例分析
1．临床上放置引流条有以下几种情况：积液、积脓的体腔切开后，使其液体得以排出，最后脓腔逐渐缩小至愈合；手术切口内有渗血未能彻底止住或者有继续渗血的可能，为防止腔内血肿形成而放置引流物，一般24—48小时拔除；切口或腹腔内有严重感染或污染，为防止感染的发生或发展而置引流物，待引流液减少、感染控制后再拔出，一般放置需48小时以上，通常2-4天拔除。
2．应用引流物的原理是凭借体内液体与大气压之间的压力差形成的毛细管作用。常用的引流条有烟卷式引流条、橡皮膜引流条、纱布引流条、凡士林纱布引流条等，根据不同病情选择使用。
3．感染性脓腔深，脓液多，应放置引流条，但必须在体外留有足够的长度，必要时固定牢固，防止引流条向内或向外滑出。保持引流通畅，可借助体位加强引流，患者采取半卧位或头高脚低位，必要时鼓励患者咳嗽或深呼吸，给腹腔加压，促使积液排出。
4．放置引流物期间，注意观察引流液的颜色、性质及量的多少。一般液状引流物引流速度快，内含脓液、血块、纤维蛋白膜时引流速度较慢。保持引流物局部敷料干燥，敷料浸湿时及时更换。注意保护引流物周围皮肤，必要时涂相应的软膏，防止皮肤破溃。
5．此案例是护理工作具有连续性的具体体现，反应了换药护士高度的责任心和细心观察病情的工作态度。在完成当日工作的同时，能对过去的工作进行再回忆，发现了病人局部的变化，杜绝了一起意外事件。
案例16。求异思维解决护理问题
患儿，男性，3天，出生体重2.6kg，新生儿硬肿症。体查：体温36.8℃、。双侧大腿根部及小腿发硬、阴囊水肿，．反应良好，能自行摄奶。给予婴儿暖箱保暖，：根据体重设置调节箱温33℃o患儿暖箱内放置26小时后，护士为其更换尿布时感觉箱内温度与平时不一样，立即测患儿体温38.8℃。分析查找原因，发现是暖箱换气孔堵塞，致使箱内温度升高所致。经过积极散热处理，患儿体温很快恢复正常。
案例分析
1．这则案例告诫临床医护人员，专科设备一定要专人管理，定期检查，保证性能良好。使用暖箱前再次认真检查性能是否完好。严禁家属或非工作人员进入新生儿监护室。新生儿置入暖箱后应每1小时测量体温，观察复温、保温效果。暖箱内加放“室温计”，随时与暖箱指示温度对照，保证箱内实际温度，认真记录暖箱指示温度和箱内温度计情况。箱内水槽随时加水，防止干热蒸发机体水分。做好交接班工作，确保护理安全。
2．护士在观察病情过程中，不但要注意个体的人，还要注意周围环境的观察与护理。当患儿病情出现变化时，多问几个为什么？发挥综合考虑问题的思维优势，及时解决护理问题。生物环境不良可以导致疾病，物理环境不良同样可以引起医源性损伤。这位护士通过对环境的不同感觉及时发现了问题，体现了高素质的专业涵养。
3．该案例中，如果值班护师不能及时发现问题，患儿很可能会发生“悟闷综合征”。婴儿“悟闷综合征”常见于1岁以内的小儿，北方多见，寒冷季节发病率高，主要是因为过度保暖或悟闷所致。临床以缺氧、高热、大汗、惊厥、昏迷或呼吸循环衰竭为主要表现，但轻重不一，预后差异性很大，重症患儿死亡率高，生存者中部分患儿留有不同程度的后遗症。
患者，男性，33岁。主诉上腹部疼痛伴呕吐2小时，腹泻2次，以“急性胃肠炎”治疗。夜班护士巡视病房时发现，患者腹痛呈持续性加剧，测体温39.3℃，脉搏120~130次份，血压126/60mmHg。护士将观察到的情况及时汇报了值班医生，医嘱“度冷丁50mg肌肉注射”。当病人疼痛缓解后，一向工作谨慎的护士再次向病人追问病史及发病经过，得知病人发病前晚餐是大米稀饭，饭后约1小时突然起病，入院后再未出现呕吐、腹泻等。于是，护士再次进行护理体查，发现患者右下腹部肌紧张明显，且有麦氏点明显压痛及反跳痛，初步判断是“急性阑尾炎”，并立即将观察所见与值班医生沟通。经请专科会诊后，确认为“急性阑尾炎”，积极手术治疗后痊愈。
案例分析
1．护士将第一次观察出的病情汇报医生后，医嘱“度冷丁50mg肌肉注射”。但是，护士并没有因此而放弃对患者病情的继续深入观察，这是高度责任心的表现，是护士职业道德的真实体现。
2．护士通过第二次深入观察，发现了病情的实质，对医生的初步诊断提出否定意见，提醒值班医生转移思维，最后及时手术，为治疗赢得了时间。
3．护士的高明之处就在于她能够将所学的理论知识应用于临床实践。因为度冷丁的止痛作用能掩盖病情，有可能造成疾病的误诊误治，在急性疼痛的治疗中应慎重，这是她再次观察病情的出发点。
4．在整个医疗工作中，医生对病人的诊断、治疗方案的制订、治疗效果的评价等处于主导地位。虽然护士是医嘱的执行者，这是因为专业分工的不同，但护士起到了一般医生所不能起到的作用，这是难能可贵的。
5．护士在医疗工作中具有独立性，要求护士完成许多具体任务，如做好病情观察、精神心理护理、生活护理等。特别是新技术、新业务的不断推广应用，使护士的独立性向高层次发展，呼唤护士对各专科的护理要逐步形成特色，发挥护理观察在医疗工作中的作用。
案例18 护理操作体现艺术美
患者，女性，34岁，乳腺癌晚期。患者是一位芭蕾舞剧团演员，身材苗条，皮肤白皙，，笑时脸上有两个惹人喜爱的小酒窝。右侧面颊部有-7cm左右的癌性溃疡，住院一周来患者情绪稳定，能积极配合治疗。有一次，护士给其换药后，患者突然情绪特别低落，以泪洗面，拒食：拒绝治疗，拒绝见任何人，责任护士耐心劝慰和开导。细心的护士无意中发现患者脸上的溃疡从敷料下面露了出来，再看看病房，墙角边患者的镜子是破碎的。这时，护士恍然大悟，是因为患者的脸上露出了她最忌讳的“癌病”。护士急忙重新为她更换敷料，。这块方方正正、平平整整、大小合适的敷料终于疏散了病人脸上的愁云，挥去了内心的阴霾。
案例分析
1．换药护士由于粗心，没有用一块稍大的敷料将患者面部的溃疡面完全覆盖，使这位“形象大师”受到了致命性的刺激，从而导致情绪低落、拒绝治疗。由于敷料未能完全遮盖病灶，对病人心理是一种医源性伤害。一块敷料对别人来说，是用来康复和预防感染的，但对于这位患者来说，是保持她完美形象的天机！天机不可泄露，对她来说，美丽的形象比生命更重要。
2．临床护士在做任何治疗时，都要始终贯穿人文关怀，体现人性化服务的内涵，重视个性心理特征。这位患者由于职业特点，尤其重视外在形象。自我形象紊乱是她躯体症状之外的主要护理问题。因此，护士在换药时应该注意敷料大小、方向、平整度、洁净度等，尽量给她塑造雅观美丽的自我形象。
3．这一案例提示，在临床工作中，病人身上的任何痕迹如胶布痕迹、血迹、消毒液痕迹等，都会影响到病人的心理舒适度。医护人员应想方设法为满足病人的心理舒适做好一切工作。值得庆幸的是，另一位具有敏锐观察力的护士及时发现了问题的根源，及时采取措施，驱除了病人心中的阴影。
4。南丁格尔曾经说过： “护理是爱心与艺术的结合”，“护理是最精细的艺术。”中华护理学会规定了护理工作的八项标准是：安静、．舒适、整洁、美观、及时、准确、安全、节约6可见，美观是衡量护理工作质量的标准之一，应该贯穿于所有的护理工作实践中。
案例19护理触诊分辨真假病情
患者，男性，42岁，胆囊结石拟行“胆囊摘除术”。患者自幼胆小怕事，对做手术更是异常恐惧，几次决定手术治疗均以拒绝手术而告终。本次胆绞痛发作保守治疗疼痛不能缓解，再次决定手术。术前一日4次体温均正常，术日晨测体温39.5℃，护士感到很奇怪，用手抚摸患者头前额部、颈部及身体皮肤，均无灼热感，又摸双脚也很暖和，脉搏76次，分，呼吸1 8次／分，均匀平稳，没有发现任何与体温升高相符的迹象。于是，护士再次亲自守护病人身边测试体温，结果体温36.2℃，手术如期进行。护士认真负责的工作态度使病人敬佩不已。原来，病人为了逃避手术，将体温计放在盛热水的茶杯旁边使体温达到了“39.5℃”。病人因为恐惧，想方设法逃避手术是“体温升高”的主要动机。
案例分析
1．护士“用手抚摸患者头前额部、颈部及身体的皮肤，均无灼热感，又摸双脚也很暖和，脉搏76次／分，呼吸18次，分，均匀平稳，没有发现任何与体温升高相符的迹象’’。将护理观察与护理触诊相结合，抓住了表象后面的隐患，保障了手术如期进行。同时，这则案例也告诉我们，做好病人的术前心理护理是保证手术正常进行的基础。
2．应用整体观进行全面观察，如对病人皮肤温度用触觉观察法进行观察，又如对脉搏的观察，从细微之处观察到了问题的实质。这位护士对病人体温观察的全过程，显示出了她的细心和对工作认真负责的态度以及敏锐的思维和判断问题的能力。临床护士要有分辨真假是非的能力，不能机械地执行操作，更不能依赖诊疗仪器而废除自己的思维联想。
3．观察和积极思维相结合，体现出观察是思维的窗口。观察渗透着思维，思维又促使深入观察，如这位护士再次测试体温。就在这知觉过程、感性认识的基础上，最后综合、概括上升到理性认识，判断出这位病人“无发热”的结论。
案例20微型急救包挽救病人生命
患者，女性，1 6岁， “急性扁桃体炎”输液治疗。遵医嘱静脉输入“生理盐水150ml+青霉素钠640万u”o连续输入至第4天，输液后约10分钟左右，护士巡回病房时发现病人脸色不太好，询问病情，病人只说“有点难受”o护士观察的同时准备调整输液滴速，但病人已出现呼吸困难、面色潮红，叫喊上不来气，继而面色青紫，心跳停止。情急之中，．护士一边呼叫援助，一边拿出携带的“微型急救包”施用药物、’徒手心肺复苏等紧急抢救，至其他医护人员到场时，病人自主呼吸恢复。经过全力抢救，呼吸循环功能恢复，转危为安。
案例分析
1．临床上各种药物皮试“假阴性”比较多见，做药物皮试不是保证护理安全的“保险柜”。所有药物在使用过程中都要高度警惕发生“过敏反应”的可能性。这位护士能如此反应迅速、敏捷地采取急救措施，反映了她的应急判断能力和高超的急救技能。
2．医学是一门高风险的学科，随时都有意想不到的应急事件发生。我们在工作中制定了“使用高危险药物紧急处理预案”，要求护士执行任何操作时，都要随身携带“微型急救包”，内有盐酸肾上腺素1 ml、地塞米松lOmg、盐酸异丙嗪50mg、2ml-次性注射器1具、消毒液棉签3根；用药过程中观察15~20分钟病人无反应方能离开病房。本案例的成功，充分说明了这些措施是实用、有效、积极可行的，值得同行们借鉴。
案例2 1 社区护士挽救濒危老人
患者，男性，67岁，糖尿病住院治疗1月后出院。住院期间护士指导病人掌握了胰岛素使用方法，且得到了护士的认可。出院医嘱：胰岛素早4u、中午6u、下午4u，餐前3 0分钟皮下注射。出院后患者自己注射数次后，连续测试尿糖(+++)~(++++)，认为治疗效果不好，便擅自加大胰岛素用量。一天，家人突然发现病人神志不清，呼叫不应，大小便失控，认为已经无法救治，急忙准备料理后事。社区护士得知后立即赶往，经询问认为属“胰岛素致低血糖反应昏迷”，劝说家属后急将病人送医院。医院进一步检查确诊为“胰岛素致低血糖反应昏迷”。经过积极抢救治疗，2小时后病人神志逐渐清醒，病情逐渐好转，1周后出院。
案例分析
1．尿糖只反应血糖水平过高而无法反应血糖水平过低，尤其肾功能不良时，尿糖阳性或阴性，并不能有效反应血糖的真实情况，只有血糖才是糖尿病的唯一诊断标准。因此，调整胰岛素用量应以血糖为标准而不能以尿糖为标准。该例病人以尿糖为标准，擅自增加胰岛素用量；致使血糖过低而发生了“低血糖昏迷’’。可幸的是，社区护士准确判断出了病人昏迷的原因，及时转诊使老人获得了第二次生命。
2．糖尿病一旦确诊需要终身治疗。进行胰岛素治疗的病人，因为疾病给生活、工作、家庭、经济等带来的负面影响，使病人感到自我价值丧失；治疗方法复杂，疗程漫长，病情易反复发作等多种因素，病人容易产生沮丧、悲观、急躁等抗药心理。所以，糖尿病病人转入家庭治疗过程中，应该根据病人的职业、文化、性格及经济条件进行有效的交流沟通，耐心向家属说明疾病的病因、发病机理等，使病人及家属对疾病有一个正确的认识。纠正病人治疗过程中的心理误区和心理危机，帮助病人认识不正规治疗的危害，使其调整心态，树立治疗疾病的信心，变消极心理为积极心理，使病人在最佳状态下接受药物治疗发挥的最佳效应。
3．对糖尿病病人一定要做好出院指导，使其掌握正确的用药方法及注意事项。一般普通胰岛素注射后45分钟起效，2小时达到高峰，作用维持6小时，餐前30分钟注射比较合适。在医生指导下调整剂量，不能随意增加或减少剂量，以免引起低血糖或高血糖反应。注射部位以皮肤松弛、方便操作的腹部、大腿外侧为宜，避开硬结、水肿或有皮肤病的部位。不断更换注射部位或腹部——大腿交替注射，以减轻疼痛，增强病人的治疗信心。
4．糖尿病病入应用胰岛素治疗期间，一定要指导病人及家属学会观察病情，尤其是低血糖反应的观察及自我救护。教导病人半年检查肝肾功能1次、6—12个月检查眼底及尿微量蛋白排泄率1次，2~3个月复查糖化血红蛋白1次，每月检查血糖、尿常规1次，预防各种并发症。 ．
5．随着医疗技术的发展，各种不同剂型的胰岛素正在逐步取代普通胰岛素，为糖尿病人提供了更加方便的用药途径，胰岛素不良反应也会随之减少。
案例22帮助病人合理发泄愤怒情绪
患者，男性，46岁。静脉输液时护士一针穿刺未成功，第二次穿刺成功，但液体还未输完又发生了输液局部肿胀、疼痛，病人对此很不满意，护士再三解释后仍不能息怒，大动肝火。对这突如其来的发火，护士采取“冷处理”，认真倾听病人的倾诉，让病人尽情发泄不满。待其发泄完毕、情绪稳定后，护士向病人做了真诚的道歉，病人表示理解。同时，病人对自己的过激行为也深感歉疚。
案例分析
1．愤怒是由于对某人的价值、信念、权利有侵害或与之相矛盾而激发的一种强烈的不舒适的情绪反应。愤怒通常有一定的原因，它是人对多种侵害的正常反应。护士可以通过心理护理使病人拥有健康的愤怒表达方式，或通过其他方法治疗不健康的愤怒行为。进行心理护理对失控和固执的愤怒病人具有十分重要的意义。
2．处理愤怒病人最重要的是剖析病人的愤怒感觉中的含义。愤怒都是有原因的，只有弄清楚引起愤怒的原因，才能找到适当的处理方法。如果病人的愤怒是由焦虑引起的，则解决的办法是缓解焦虑。护士有时在处理病人愤怒时会遇到意想不到的威胁，应注意防范，恰当地与病人交流，而不应该灰心或向病人发火。
3．病人突然愤怒时，首先要使病人冷静后再表述，了解病人发怒的原因，倾听病人表述自己的感觉。如果是抱怨护理工作，护士更不能与其争吵或为自己辩解，以解决问题的方式了解病人的需要，帮助病人控制愤怒情绪，合理发泄愤怒情绪。
4．当病人以一种方式表达愤怒无效时，要协助病人改为另一种表达方式，但有一部分病人不愿意改变，这时最重要的是让病人与护士设立一个共同的康复目标，满足病人的心理需求，使病人自愿改变发怒方式处理愤怒情绪。
5．有些病人长期压抑或控制自己的愤怒情绪，也许自己并没有意识到自己有愤怒情绪存在。对这类病人首先使他们认识到愤怒的合理性，鼓励他们对自己说“愤怒是对的”，让“我生气了”，类似的话大声说出来。让病人认识到真诚地对朋友表达愤怒可使关系加强而不是削弱。没有自信往往是这类病人的共性，应当鼓励病人对自己有发泄愤怒的信心。
6．有些病人愤怒时行为过激，对这类病人处理时首先是降低病人对激怒因素的反应性。让病人把自己的日常生活想象成为有许多“鱼钩”的场景，任何时候都不要去皎每一个“鱼钩”o另一方面，让病人自己放松，沉思和幽默，也可让病人避免接触刺激因素。还有一个方式是与病人讨论，让病人认识到发泄愤怒并非好事，经常发怒对朋友、同事、家庭有反面影响。发怒是一时的，但负效应是长期的。如果病人伴有攻击他人的行为，应该让病人认识到达种行为的过激性和危害性，帮助病人学会暗示自己冷静或避开触发愤怒环境。
案例23语言使“植物人”苏醒
患者，男性，34岁，重型颅脑损伤。急诊时瞳孔已经散大，呼吸不规则，后脑部有约6cm×6cm的头皮血肿。经检查后急诊开颅手术，清除颅内约80ml积血，同时施行了大骨瓣减压术。术后患者一直处于昏迷状态。医生告诉家属，病人对语言、光等刺激毫无反应，属于无意识状态，就是俗称的“植物人”o由于患者家庭经济困难，家属曾一度准备放弃治疗，但在医护人员的鼓励下，亲属同意继续治疗。此后，在护士的指导下，家属在病人的枕旁放了一台录音机，时常为他播放伤前喜欢的音乐和故事。此外，嘱咐家属每天都守在病人床边，没有别人时就凑在耳边给他说“悄悄话”；医护人员查房、治疗时不停地呼唤病人姓名，帮助病人唤醒意识。在第45天时，病人突然说了一声“好难受。”后来大家发现，病人已经苏醒过来。几天后，他不但能开口说话，还能辨认出来看望他的亲友，但不记得伤前的一些情况。就这样，一位几近“植物人”的患者在语言的刺激下苏醒了。
案例分析
1．通过这则案例，护理人员必须懂得，无反应的病人不一定都是无意识的。护士应保证使丧失意识的病人接受到温暖而亲切的护理，不能将病人作治疗的对象或“病例”。应该鼓励家属与意识丧失的病人不停地说话，为病人播放音乐等，促使病人尽快苏醒，恢复记忆。
2．南丁格尔曾经说过： “护士工作的对象不是枯朽的木片，不是粗糙的纸张，更不是冰冷的石块，而是有血、有肉，有活力、有生命的人类o"所以，护理工作的实质就是呵护生命，抚慰心灵。
案例24爱心奉献筑和谐
患者，男性，73岁，膀胱肿瘤。术前医生已经履行详尽的告知义务并经家属签字“同意手术”的情况下，患者却在手术中出现了难以避免的并发症。术后在ICU接受监护的几天里，医护人员精心观察，细心治疗，特别是护士们给病人清洁口腔、喂饭、洁身、协助大小便等无微不至的生活照顾，时时问寒问暖，亲人般的关心使这位老人很感动。同时，医护人员不厌其烦，关心、照顾每一位患者的点点滴滴更让老人历历在目，铭记在心。当这位患者的子女认为其父出现的并发症是医疗事故，欲与医院讨要说法，未成时将医院告上了法庭。大病初愈的老人知道此事后坚决反对。老人含着感激的泪水动情地说“医生和护士们为我做了那么多，连你们都难以做到，如果你们再和医院闹，就别认我这个爹”！随后，老人将自己在病房里亲眼目睹的一切讲给了子女们……最终，子女们打消了当初的想法，撤回了诉状，还与医生、护士们建立了深厚的友谊。
案例分析
1．着力培养护理人员的敬业精神和良好的职业素质，是护患之间良好沟通的基础。患者在ICU不仅得到了生活上的照顾和关怀，更重要的是通过护理人员亲人般的行动达到了言语所不及的沟通效果。行为无声胜有声。虽然语言是沟通的媒介，但对于刚刚接受手术后的患者来说，以行为作为沟通的元素更为重要。正是这些要素无比强大的作用，才使医院在这起“事故”中讨回了公道。
2．增强沟通意识是杜绝护患纠纷的关键。目前，护患关系比较紧张，很多纠纷并不是纯技术原因造成的，而是医护人员缺乏沟通意识和沟通不到位引发的。现在临床一线的医护人员绝大多数是独生子女，他们受到家人的呵护有加而关心他人不足；生活环境与社会经历相对单纯，人际交往和角色适应能力相对欠缺，不会或不知道与他人相处与沟通；同时，护理教育也存在一定缺陷。护理专业是一门专业知识与实践技能相结合、自然科学与社会科学相交叉的学科。然而，我国的护理教育却在人文知识、沟通意识和人际交往能力的培养方面重视不够，护士接受的继续教育同样缺乏这方面的内容。年轻护理人员尽管掌握了比较丰富的专业知识和护理技术，但由于缺乏应用这些知识和技术的人文智慧，常常因为沟通短路而引发护患冲突。
3．改善护患关系，传授具体的沟通技巧固然重要，但培养护理人员主动沟通、有效沟通的意识更为重要。因为，意识是人脑对客观事物的反映，意识决定行动。只有提高对有效沟通重要性的认识，才能做到主动沟通、善于沟通，有意识地总结并凝练沟通技巧。
4．护士长要发挥表率示范作用。由于护士长与患者沟通中的一言一行、语气语调等细节对护士有着潜移默化的影响。因此，护士长要树立时刻给护士做榜样的示范意识；树立管理就是服务的理念，通过人文管理，将人文理念传达给护士，促使他们将其转化为为患者提供人文服务的思想动力。
5．通过加强护理人员情商的培养，可以有效改善护患关系，实现护患和谐。这一案例的成功之处在于护理人员抓住了“有效沟通、成功沟通”的关键要素，以行动——无声的语言取得了患方的理解与信任。
案例25识别镇静背后的昏迷
患者，男性，33岁，重型颅脑损伤。术后6小时清醒，对答切题，各种生理反射均存在，吞咽正常，自行进流质饮食。术后28小时左右，患者出现烦躁不安，。自述头痛，稍有恶心，有时用手撕抓头部敷料a护士查看双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肢体活动良好。医嘱：苯巴比妥钠0.2g肌肉注射。半小时后患者安静入睡，1小时后护士巡视病情时，患者右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔/mm，对光反射迟钝，脉搏62次／分、呼吸16次／分、血压136/78mmHg。这不是脑疝的征象吗？此时医生正在急诊手术，护士急忙做好术前准备，与手术医生联系后急诊开颅手术。手术清除血肿40ml，不久康复出院。
案例分析
1．苯巴比妥钠属于镇静剂，使用后会出现双侧瞳孑L缩小，对光反射迟钝，但双侧瞳孔等大等圆。该患者用药后出现双侧瞳孔不等大，显然不是药物作用的结果。护士仔细分析病情，不为假象所迷惑， “急忙做好术前准备，与手术医生联系”急诊手术。护士过硬的专业知识和丰富的临床经验是本例患者得到及时救治的关键。
2．苯巴比妥钠是临床常用的镇静剂，有呼吸抑制作用，慎用于严重肺功能不全及呼吸中枢受损者，但烦躁不安病人也应慎用，尤其危重病人、外伤、诊断未明确前均不宜使用。必须使用时，严密监测病情变化，防止镇静后由于患者各种反射减弱，对各种刺激敏感性降低而掩盖病情。
3．对每一位病人的观察，都要有发展的眼光，从病因、症状等方面综合分析。颅脑损伤病人，睡眠、镇静与昏迷必须严格鉴别。一个合格护士，必须做到从病人细微的变化之中观察和分析病情，才能为患者提供高水准的护理服务。
案例26想象力是知识进化的源泉
患者，女性，38岁，灰灰菜过敏性皮炎。上肢肘关节以下、颜面部呈紫红色高度肿胀，大量散在水疱，部分破裂流出淡黄色液体。无法完成药物皮肤试验，但病人必须使用青霉素类药物。护士便在病人身体上寻找可供皮试的部位，经过观察，大家一致认为前胸部是最佳选择。于是，选择了锁骨中线与胸骨连线内侧区作为皮试区完成了皮试，为病人合理选择用药提供了依据。此后，将该区域推广应用于上肢水肿、糜烂、烧伤及皮肤病、石膏或夹板固定等不能暴露前臂的患者，均取得了与传统皮试部位同样的效果。
案例分析
1．皮试部位为前臂下三分之一内侧，为临床基础护理操作的常规部位，但临床上经常遇到严重双上肢水肿、皮肤病手套袜套样改变、上肢末梢感觉障碍、上肢石膏或小夹板固定、烧烫伤或双上肢截肢等不能将前臂下三分之一内侧作为皮试区，致使这类病人临床用药受到了很大限制。所以，临床急需要对此进行改革创新。
2．通过临床观察认为，锁骨中线与胸骨连线内侧区作为皮试区，该区域皮薄色淡，结果容易判断，安全性高；该区域高于心脏水平，即使严重水肿，该区域也很少发生水肿，有效解决了水肿病人的皮试问题；有效解决了上肢皮试部位不能接受刺激的特殊病例的用药局限性问题。
3．创新思维是人类创造力的核心和思维的最高级形式，是人类思维活动中最积极、最活跃和最富有成果的一种思维形式。人类社会的进步与发展离不开知识的增长与发展，而知识的增长与发展又是创新思维的结果。所以，创新思维更能体现人的主观能动性。爱因斯坦指出： “想象力比知识更重要，因为知识是有限的，而想象力概括着世界上的一切，推动着进步，并且是知识进化的源泉。严格地说，想象力是科学研究中的实在因素。”普朗克也有类似的见解，他说： “每一种假说都是想象力发挥作用的产物，而想象力又是通过直觉发挥作用的”。护理学的发展同样离不开创新。护士在繁重的工作中，通过一则病例的启示，长期思考、反复观察、认真总结，不断改革不符合临床实际的操作规程，这需要勇气和力量，需要时间和信心。这种创新精神是难能可贵的，值得提倡和弘扬。
案例2 7身心护理同等重要
患者，男性，54岁，因“急性前壁心肌梗塞”急诊抢救。神志清楚，自述胸前区疼痛、胸闷、气憋有窒息感。给予心电监护、静脉滴注硝酸甘油等紧急处理，约15分钟后疼痛缓解。护士遵医嘱“保留导尿”。环境安全，操作顺利，当导尿管下入膀胱，引出尿液的瞬间心电图显示：心律失常。立即给予相应处理后病情平稳。
案例分析
1．临床实践证明，任何身心刺激都会加重心肌梗塞患者的病情。导尿是一种较强的身心刺激，能引起强烈的应急反应导致血流动力学的改变，如心率加快、血压升高等，同时患者表现紧张、恐惧、焦虑等心理反应。心肌梗塞患者由导尿引起的急性心衰、猝死等时有报道。该病人为典型的由导尿刺激引起的心律失常，应引起临床医护人员的高度重视。
2．心肌梗塞患者急性期大多感受过剧烈胸痛、濒死感，同时又处在监护的特殊环境和气氛中，受医源性限制易产生紧张、恐惧、+焦虑等心理反应；患者体内去甲肾上腺素活性增高，心肌易激惹，再次梗死和猝死发生率高，导尿能加重心理反应，且局部刺激性大，引起的疼痛很有可能诱发心绞痛、心衰、心律失常等严重并发症。
3．吗啡是心绞痛、心衰常用的救治药物，有全身镇静、镇痛作用，能有效消除由疼痛引起的恐惧不安‘≮紧张心理。所以，如果没有禁忌症的心肌梗塞患者，急性期导尿前给予小剂量吗啡镇静，使患者在安静、无痛苦的状态下接受操作。还可以配合局部麻醉，加强局部润滑，减轻插管阻力，减轻疼痛，可以大大提高心肌梗塞患者急性期导尿操作的安全性。
4．操作时注意周围环境护理，遮挡、保护病人，尊重病人的隐私。导尿是一种侵入性操作，病人的隐私部位需要充分暴露，因此，操作时要维护病人的尊严，关注病人的感受,态度严肃认真，动作轻柔，尽量减轻病人痛苦；对心理紧张的病人操作前做好说服解释工作，取得病人的合作；操作过程中应用心理护理技术，分散病人注意力，减轻心理压力；观察病人的面部表情，以判断手法的轻重，随时调整，增加操作安全感。
5．急性心肌梗塞的并发症有心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏破裂、心室室壁瘤、血栓栓塞症、梗塞后综合征、肩 手症候群等。而心律失常是急性心肌梗塞最常见的并发症，尤以房性心律失常居多，发生率为60%~100%，是急性期病人死亡的主要原因之一。其表现可为心电不稳定引起的室性早搏、心动过速及心室颤动。所以，对进行心电监护的病人，要严密观察并记录心电图变化，及时报告医生。
案例28护理触诊挽救腹痛老人
患者，男性，72岁。腹痛10余日，门诊治疗后虽然腹痛缓解，但病人精神萎靡，每天低烧，体温波动在37.2℃一38.1℃之间，不思饮食，腹痛、腹泻3—4次／日，有时腹胀，自行按摩、热敷后症状可以减轻。门诊以“急性胃肠炎”收住院治疗。责任护士收集护理资料时，详细询问发病过程及诊疗经过，护理体查时发现：腹胀、右下腹部稍有压痛。护士及时向医生汇报了情况，没有引起医生的重视。几天后，护士发现病人精神很差，腹痛不见好转，再次与老人详细交谈了解发病情况并检查腹部，发现全腹压痛，但以右下腹部压痛明显。立即请主管医生再次诊查病人，考虑“阑尾炎，阑尾周围脓肿？”转外科治疗。手术中真实了护士的判断，经过积极治疗，病情很快得到了控制。
案例分析
1．急腹症是指一类发病急、病情重、变化快的以腹痛为主要表现的疾病。就其病理来说，包括炎症、缺血、穿孔、破裂、扭转、肿瘤、梗阻等，而牵涉的脏器可自食管到直肠，如肝、胆、脾、胰腺、肾、输尿管、膀胱和生殖系统的卵巢、子宫、输卵管、阴道等，男性的睾丸、附睾、前列腺也在其中。
2．老人急腹症表现不典型，90%以上的老人急腹症在发病之前都有一种或几种慢性病。慢性病一方面给急腹症的诊断和处理带来困难和矛盾，另-方面急腹症又可使原来的疾病急剧恶化。
3．老人由于各种机能的减退而使感觉迟钝，患病后腹痛不甚剧烈；免疫机能下降，白细胞不升反降，虽有严重的感染存在，但发烧不明显。这些假象容易被临床忽视，但这位护士正是抓住了这一关键环节，再次仔细检查，发现了有诊断价值的体征。另外，随着抗感染药物的应用，病人反应能力逐渐恢复，对疼痛敏感性增加也是发现诊断依据的一个因素。
案例29 护理从“心”开始
患者，女性，42岁。5年前，张女士被无情地诊断为“乳腺癌”。看着这张残酷的诊断书，她的心一次次往下沉，第一次感受到了死亡的可怕和对疾病的恐惧，认识到了生命的脆弱与人生的短暂。这可是癌症，该怎么办呢？张女士一时处于极度恐慌与绝望之中。在家人及亲朋好友的鼓励和劝慰下，她下定决心手术治疗。可是，在她的印象中，癌症病人住进医院面对的除了死亡，就是冰冷的医疗手术器械、手术切除、放疗及化疗，以及这些“刑法”带来的痛苦，还能有什么呢？
然而，张女士住院治疗期间，耳闻目睹的一切使她极为震惊。刚进医院时，接诊护士彬彬有礼，热情接待，认真介绍病区环境，如几时打开水，哪个时段做治疗，什么时候发药，医护办公室在哪里。主管医生责任护士姓甚名谁，讲了个清清楚楚；护士从不用“XX床号”称呼病人，总是亲切地称呼“阿姨、大姐、大妈”等；医生、护士对病人有问必答，即使再忙，他们也会以“请稍候”回敬；化疗药物使她的头发掉光了，护士为她制作了漂亮的花布“化疗帽”；出院时护士为她收拾用物，帮助办理出院手续，还送了一张精致的“爱心卡’’，上面有“医院服务承诺、专家出诊时间、联系电话”等。这些无微不至的关怀和人性化服务，使张女士深切感受到了人文关怀带来的温暖，她冰冷的心又一次被溶化了。在医护人员的精心治疗下，她最终战胜了疾病，重返工作岗位。
案例分析
1．张女士突然被检查出身患“癌症”，突如其来的打击使她“感受到了死亡的可怕和对疾病的恐惧”，这是该例病人的心理特征。医护人员针对这些心理特征，给予无微不至的关怀和亲人般的体贴，使她从恐惧和可怕中挺立，唤起了生活的信心，树立了战胜疾病的勇气，这些无声的语言起到了药物所不能起到的作用。
2．随着医学模式的转变及医疗技术的发展，医院管理者们清楚地认识到，先进的医疗技术只能解决病人躯体的痛苦，挽救危重病人的生命，延长死亡的进程，但并没有从根本上解决病人的健康问题。医疗质量以追求某一设定“数值’’为治愈标准，医生只是希望通过现有的医疗手段达到或接近这个“数值”o经过治疗，患者虽然在数值上正常了，但心理状态和功能状态却可能还没有达到正常标准。所以，要想使患者达到真正意义上的健康，就必须推行一系列人性化服务举措，必须以服务占领市场，关注患者“心”的需求，用“心”关爱患者，用“心”呵护患者，用“心”服务患者，抚慰“心”的创伤，使患者恢复真正意义上的健康。
案例30观察是思维联想的过程
患者，男性，63岁，3小时前因牙疼就诊。主诉来院前感觉精神尚好，后来有些疲劳，并感到下颌牙疼，而且疼痛越来越重。既往有高血压病史及高血脂症。1年前曾心脏出问题使用硝酸甘油治疗，这次发作自己也口服过硝酸甘油，但疼痛未见减轻。查体见患者表情痛苦，精神极差，面色苍白，身体向前倾，皮肤湿冷，显得极度虚弱。体温36;4℃、脉搏122次／分、呼吸26次／分、血压160/102mmHgo护士通过对患者面色、表情及前倾体位的观察，怀疑为急性心肌梗塞。立即将病人护送至心内科紧急处理，心电图提示：急性下壁心肌缺血，积极治疗后很快治愈出院。
案例分析
1．观察是通过观察者的感觉器官或者使用某些器具，了解和把握患者所患疾病的状态，结合观察者的专业知识和技术的综合作用而完成。即用专业人员的洞察力去认识病人的状态，需积累专业训练的经验，从而发挥知识的指导和记忆功能的过程。观察的目的是为了做出护理诊断，以及对患者病情变化程度做出评估，以便恰当的制定护理计划及保证计划的实施。构成观察过程的要素有：目的明确、态度积极、知识丰富。观察的失误与护理差错及护理事故相互关联，也将对护理计划的制定和护理措施的选择产生不利影响。因此， “观察”将逐渐被“收集资料”所取代。
2．南丁格尔曾经说过：观察不可以无目的，观察不是杂乱众多信息的重叠性积累，并应为保护生命，促进健康、舒适而进行。用各种仪器进行的监测性观察确实有其准确性、快捷的优越性，但在理解病人的情感及心理活动方面却不失其“冷酷”的一面。同时，由于个体差异的存在，不同病人的观察要点也不尽相同。
3．该案例中，护士仅从病人“表情痛苦，精神极差，面色苍白，身体向前倾，皮肤湿冷”这些外在信息发现了问题的实质，为及早确诊争取了时机。护士的做法正如南丁格尔说得那样，观察抓住了“病人的情感及心理活动”这个特征，而不是“杂乱众多信息的重叠性积累”。
4．本例患者心电图提示下壁心肌缺血，这类病人最容易合并下颌痛和特异性磨牙痛。当遇到这类病人时，应该根据病史、体格检查对病情进行认真分析，尽管诊断存在一定困难，但如果护士能做到仔细观察、全面观察、认真观察，就能够大大提高早期诊断率。
5．病人的状态是多种多样且变化各异的，护理人员应具有系统的专业理论知识和精湛的护理技能。应用这些理论和技能的前提是对各种病人病情详细的了解，而这些信息均来源于“观察”。观察的内容包括机体症状的变化、心理状态和社会因素的影响。护士在学习科学知识和实践技能的同时，应注意培养自己现代的护理观和人生观，在平凡而具有爱心的护理工作中，训练自己一双科学、敏锐的临床观察“慧眼”，使病痛中的病人生命质量得到提高，这是护理人员义不容辞的责任。