案例60 帮助肺气肿病人提高自我护理能力
患者，男性，75岁，肺气肿。入院第7天脱离急性期，体质衰弱，抵抗力低下，在今后一段时间里应继续观察其呼吸状况、感染征象。子女外地工作无人照顾。护士在帮助病人克服病痛的同时，指导其提高自我护理能力，取得了良好效果。出院随访一年，病人病情稳定，体质明显好转。．
案例分析
1．戒烟，分阶段制定戒烟计划，让患者了解病情与吸烟的关系，通过介绍戒烟方法的小册子详细指导；介绍替代法、气氛转移法或自我惩罚法，由患者自己选择并实际尝试。
2．有效咯痰，防止肺内感染。指导关于排痰的方法；介绍体位引流、拍背法、加湿法等；使用介绍体位引流的小册子，帮助患者正确引流。因为体位引流非常消耗体力而不容易充分观察，护士应同病人一起探讨痰液潴留的部位和最易排痰的体位，不要勉强患者完成。
3．稳定病人情绪，缓和恐怖不安状态。呼吸是人类最重要的基本生命体征，呼吸困难使患者产生恐怖和不安。虽然该患者呈慢性经过，但经常性地咳嗽、咳痰、喘憋导致其心理状况不稳定。同时，发挥家庭社会支持系统的作用，家属在心理疏导方面的协助也是非常重要的。
案例6 1．杏对药品属性杜绝差错
患者，男性，63岁，脓毒血症接受“优立新”治疗。用药3小时后，病人诉说胸背部发痒、胸闷有压迫感。护士检查发现病人胸部和背部出现散在荨麻疹，同时病人表现出不适和烦躁，并有轻微喘息，呼吸费力。护士即刻意识到了问题的严重性，检查了病人的手腕及床头，均有青霉素过敏标志j然而，药片说明书清楚地指出：优立新是氨苄青霉素和青霉烷砜复合制剂。护士完全明白，病人出现了药物过敏反应，便立即更换输液管道，报告主治医生，保留原来药液，肌肉注射盐酸异丙25mg、静脉注射地塞米松10 mg，严密观察病情，嘱患者放松精神、保暖等处理，约10分钟后症状逐渐好转。
：
案例分析
1．发生问题的原因是用药者没有搞清楚“优立新，，中含有氨苄青霉素。因为许多有青霉素成分的药物英文药名中均有“illin”或“pen’’字样，但优立新没有。有些医务人员只知道优立新是广谱抗生素，对泌尿系统感染非常有效，而不知道优立新是含青霉素的派生物，药名上又没有提示。这种惯性思维是造成问题的根源。
2．通过这则案例我们认为，不能用商业名称判断药物的成分和分类；一种药物可有几种商业名称，在不同的药店中商业名称可能不同；许多药物的商业名称非常相近，容易混淆。作为医生、护士不能只看商品名称，更重要的是检查药物的属性，以保证用药安全。
3．临床容易错用的中草药有：
(1)柴胡——银柴胡：柴胡味苦、性微寒，有和解表里、疏肝解郁、升阳举陷之功效，主要用于寒热往来、胸胁胀满、疟疾、脱肛、子宫脱垂、月经不调、肝热目赤诸症；银柴胡味甘、性微寒，多用于阴虚发热、骨蒸潮热、盗汗、小儿疳积发热等症。
(2)黄连——胡黄连：黄连性寒，能泻火解毒、清热燥湿。用于热病、热痢、热盛心烦、湿热痞满、目赤肿痛等症；胡黄连味苦性寒，能退虚热、清疳热、除湿热。多用于阴虚潮热、湿热下痢、肝热目痛、痔疮等症。
(3)桃仁——胡桃仁：桃仁味甘性平，有活血祛瘀、润肠之功，多用于闭经、腹部肿块、跌打损伤、肠燥便秘等症；胡桃仁味甘性温，能温肾定喘、益肾固精，用于虚寒咳喘、腰膝酸软、阳痿遗精诸症。
(4)麻黄——麻黄根：麻黄味苦性温，发汗解表、散寒平喘、利水消肿，用于风寒感冒、咳嗽气喘、支气管炎、水肿尿少等症；麻黄根味甘性平，能敛汗、止汗，用于自汗、盗汗、多汗症。
(5)桑螵蛸——海螵蛸：桑螵蛸味甘涩、性平，能益肾固精，缩水止带，用于尿频、遗尿、遗精、带下诸症；海螵蛸昧咸、性微温，有收敛、制酸、止血之功效，用于溃疡病、胃酸过多、吐血、外伤出血、崩漏、白带过多等症。
(6)五味子——五倍子：五味子具有敛肺、滋肾、生津、止汗、涩精的功效。临床主要用于治疗肺虚喘咳，口干作渴，自汗，盗汗，劳伤赢瘦，梦遗滑精，久泻久痢及一切气血耗散之休克、虚脱，皆可配补益药用之；五倍子性寒味酸，具有敛肺降火，涩肠止泻，敛汗，止血之功效。临床既用于肺虚久咳，又治疗久痢久泻之症，常与五味子、白术、补骨脂、丁香等配合同用；还可用于体虚汗多，痔血、便血，遗精、遗尿、脱肛等病症，也可外敷治疗疮毒皮肤湿烂等症。
4．临床容易错用的西药：
(1)异丙嗪——氯丙嗪：异丙嗪属于抗组织胺类，主要用于治疗因组织胺释放引起的变应性症状，如瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿及辅助治疗哮喘、过敏性休克等；氯丙嗪属于抗精神病药，同时具有α一受体阻滞作用。主要治疗精神病，具有很强的镇静作用；解除小动脉痉挛，改善微循环，降低基础代谢率，减少组织器官耗氧量，辅助治疗休克。
(2)灭滴灵——灭吐灵：灭滴灵属于抗阿米巴病药物，对肠道和组织内阿米巴原虫有杀灭作用，为治疗阿米巴病的首选药。目前临床主要治疗滴虫感染；灭吐灵又名胃复安，是多巴胺受体阻滞剂，中枢作用为止呕，周围作用为增加胃排空和减少十二指肠胃反流。临床主要治疗各种原因引起的反酸、呕吐等胃肠道症状。
(3)异唑肼——异烟肼：异唑肼属于抗抑郁药，具有兴奋作用。临床主要治疗情绪低落、精神抑郁；异烟肼属于抗结核药，对结核杆菌具有较强的抑制或杀灭作用，常用于治疗各型肺结核。
(4)奋乃静——安乃近：奋乃静属于抗精神病药，主要治疗少语、淡漠、退缩及木僵状态的精神病；安乃近属于解热镇痛药，具有解热、镇痛和抗炎作用，主要治疗感冒、神经痛、肌肉痛、风湿与类风湿性疾病以及痛风等症。
案例62氨茶碱不能随便加量
患者，男性，77岁，慢性阻塞性肺病。近期由于心脏不好服用“美西律”，其间又发生感冒，咳嗽、气喘加重。病人自己找出原来吃剩的氨茶碱服用。服用2天效果不好，又增加了氨茶碱的用量。当时确实起了大作用，气喘明显减轻，病人感觉轻松多了。但好景不长，后来病情再次加重，只好上医院治疗。经过询问，方知病情加重不是疾病本身，而是由于氨茶碱用量过大引起的副作用。经过调整服用剂量，病情很快好转。护士耐心细致向病人讲解了氨茶碱服用期间的注意事项，老人为自己的盲目行为后悔莫及。
案例分析
1．氨茶碱是目前临床用于治疗哮喘和慢性支气管炎的常用药物。在血液中的浓度达到10~20毫克／升时，对患者具有治疗作用，而一旦超过20~25毫克／升便会导致中毒症状。可见，其有效剂量与中毒剂量十分接近。所以，剂量掌握稍有不当便会引起中毒反应。氨茶碱静脉滴注速度过快时，对心脏也会产生强烈的兴奋作用，引起头晕、心悸、心律失常、血压骤然降低等中毒反应。因此，临床使用过程中要注意监测血药浓度。
2．老年人服用氨茶碱的危险性比中青年人大得多，这不仅与肝、肾功能衰退，致使药物在体内的代谢、排泄能力降低有关，更重要的是老年人体弱多病，经常服用多种药物，药物之间的相互作用又很复杂，这些因素都会增加氨茶碱中毒的潜在危险。临床常用的大环内酯类、喹诺酮类、强心甙类、抗心律失常类、抗痛风类和胃十二指肠溃疡类等药物与氨茶碱合用时，都会减慢氨茶碱在体内的清除速度，使其蓄积，导致血药浓度增高，毒副作用的危险性也大大增加。有些药物成分中也含氨茶碱，如临床上常用的止咳药复方甲氧那明，服用过量也会引起氨茶碱的毒性反应。
3．老年人在合用上述药物期间或停药后，应及时调整氨茶碱用量，否则很容易发生氨茶碱中毒。护士要告诉老年病人，服用任何药物都要严格遵医嘱，尤其特殊用药，如胰岛素、氨茶碱、降血压药物。开始应用小剂量，间隔6~8小时一次，服药期间定期到正规医院监测血药浓度。如果出现胃部不适或失眠现象，及时向经治医生汇报。
4．该案例病人，原以为老病号“久病成医”，岂不知适得其反。所以，临床进行健康教育时，对长期患病的慢性病人要加强用药错误防范，确保用药安全。
案例63 快速计算是能力的反映
患者，男性，42岁，体重100kg，急性前壁心肌梗塞。血压92/5 6mmHg、脉搏102次／分、呼吸21次，分、体温36.8℃。护士遵医嘱给予链激酶、肝素、硝酸甘油、阿司匹林和美托洛尔等治疗。硝酸甘油滴注( 50mg/250ml)50ml/h，肝素( 2500u/250ml) 10毫升／，J、时。给予硫酸吗啡2mg静脉滴注减轻疼痛。用药后不久，病人胸痛好转。但数分钟后病人反应有异常情况，护士立即返回治疗室核对医嘱，再次计算硝酸甘油剂量和滴速，还没有搞清楚剂量是否准确的情况下，心电监护仪上的数据在发生急剧变化：血压78/50mmHg、脉搏122次／分、呼吸26次／分。护士立即停止滴注硝酸甘油，通知医生，遵医嘱滴注多巴胺(4 00mg/250ml) 19ml/h.病人生命体征开始改善。经过认真核实，硝酸甘油滴注浓度过高是病情变化的主要原因。
案例分析
1．本例中由于护士忽略了公斤体重，使输液速度计算不准确导致硝酸甘油过量，促成血压下降和急性心衰的征象。但护士认真观察病人用药反应后及时核对，再次计算，找出了出现问题的根源是难能可贵的。
2．下面介绍血管活性药物滴速、剂量的计算方法。
公式：
浓度( mg/ml)×lOOO(mcg)÷60(min)÷kg（体重）=常数
然后以此常数来确定输液速度和剂量：
速度( ml/h)=医嘱剂量÷常数
剂量（mcg/kg/min）=输液速度×常数
例如：医嘱为多巴胺静脉滴注5 mc g/kg/min，病人体重68kg，浓度400 mg/250ml，速度该是多少呢？
400 mg/250mlx lo00÷60÷68=0.39（常数)
5mcg/kg/min÷0.39=13 mlh
3．为预防输液中的计算错误，当病人开始滴注药物时，护士必须亲自仔细准确计算常数，以获得血管活性药物的滴注速度。认真观察病人反应，输液持续时间长、浓度较高时要避免液体超负荷。
4．加强法制观念，提高护理人员遵守医疗护理常规及规章 的自觉性：《刑法》第335条对医疗事故犯罪做了明确规定，医护人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或严重损害就诊人员身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。尽管临床工作中输液速度过快引起的并发症较少见，但如输液速度过快，短时间内输入过多液体，体循环容量急剧增加，心脏负荷过重会引起急性肺水肿，甚至危及病人生命。因此，护士在临床工作中应自觉遵守各项操作常规，对输液病人严格遵医嘱调节输液速度，尤其对老年、儿童、心肺功能不良的病人须特别慎重。
5．尊重病人的知情权，切实履行告知义务：《医疗事故处理条例》明确规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询，但是，应当避免对病人产生不利后果。因此，护士在为病人进行静脉输液治疗时，应根据病人的病情、年龄、治疗方案，结合药物性质及药物不良作用，告知病人输液滴速；并将输液过快过慢的危害性告知病人，讲明过快可致急性肺水肿，过慢其药物疗效无法保证等，使病人自觉配合护理工作，不能随意调节滴速，确保输液安全。
案例64 希望在坚持中浮现
患者，男性，41岁0 11月份在2℃的室外度过整整一夜，被人发现时处于深昏迷状态，没有脉搏，呼吸停止。急诊心电监护显示心搏停止，实施心肺复苏无效。气管插管给予通气支持，通过颈静脉建立静脉通路，复温、静脉用药，连续除颤均无效。经过全力急救半小时，呼吸、循环不能恢复，但医生、护士并没有放弃，极力在各种监护仪的屏幕上寻找希望。时间在一分一秒的延续，希望在一点一滴中减少。死亡与希望抗争了漫长的54分钟，突然在心电监护仪上出现了稀疏的波形，几分钟后病人下颌出现自主活动和吞咽动作，继续心肺复苏，缓慢的心率、微弱的呼吸逐渐出现，注射多巴胺后可测量到血压。病情平稳后转入ICU 抢救治疗16天出院，恢复良好，没有明显后遗症。
案例分析
1．该案例提示，成功的复温可以使病人完全恢复。对于体温过低者不要轻易放弃，．心肺复苏应一直进行到中心体温降低到32℃o
2．体温过低是中心体温低于35℃，偶尔的体温过低通常是环境因素造成的结果，如突然浸泡在冷水中或长时间暴露于寒冷的环境中，这种暴露可导致体温过低，甚至影响健康。体温过低对儿童和老人特别危险，因为他们的体温调节能力较差。另外一个高危人群是无家可归者。
3．体温32℃~ 35℃为轻度体温过低。人体对冷的最初躯体反应是通过提高新陈代谢率来提高体温、心率、心输出量和血压。当中心体温下降到34℃时，人体协调性被破坏，思维活动消失，意识混乱，心率、呼吸和心输出量下降。体温降低到32℃时，寒战停止，人开始感觉温暖，这是体温过低、血管收缩的控制消失、血管扩张的结果。这一结果导致中心热度散失到体表，使体温过低者的情况进一步恶化，进入昏睡状态，很快会失去知觉。当中心体温下降到30℃时，新陈代谢下降导致中心体温进一步降低，耗氧量是正常情况的一半，大脑皮质供氧下降了2/3，瞳孔散大、对光反射消失，咳嗽反射和吞咽反射减退，心脏传导减慢。中心体温在28℃时，脉搏、呼吸停止，会出现室颤、心搏停止和酸中毒等一系列临终危象。
4．对于不同严重程度的体温过低应采取相应的复温措施。轻度体温过低者采用被动复温，提供温暖干燥衣服、热饮料和肢体活动。轻度体温过低的人，复温速度应低于每小时0.3℃~1.2℃。对于心血管不稳定的病人应较快复温，且应通过直肠、食管、气管或膀胱持续监测病人的中心体温。
5。中度体温过低者，应采取积极复温，可提供热水浴、加热毯、散热取暖器等。如果病人清醒，可给予温热饮料。快速复温潜在的并发症是使体温过低加深，当末梢循环改善，血管扩张，血液从末梢循环返回中心循环时，可能会降低中心温度，引起体温调节障碍。寒战时间延长，儿茶酚胺大量释放，血压下降，导致出现“复温休克”。另外，快速复温可导致大量乳酸堆积，引起酸中毒。
6．当中心体温低于30℃或有严重的心血管异常，可采用中心复温法。目的是保持或重建心脏灌注，使氧合作用达到最大限度。静脉液体加热到43℃，留置胃管和导尿管，用温生理盐水冲洗胃和膀胱；无钾透析液加热到40℃一45℃进行腹膜透析，以恢复中心温度。避免快速增加体表温度，造成复温休克等并发症。
案例65 用“心”治病
患者，女性，19岁。有一天与好友吵架，从此一蹶不振，常常心烦失眠、头痛健忘、焦虑不安。母亲带其看精神科给予相应治疗。服药第一周病情有所缓解。为取得进一步疗效，服药量开始增加。病人虽然有所好转，但还是有些不舒服。母亲心急如焚，希望赶快恢复适应学业。细心的母亲将女儿的情况与说明书对照了好几遍。奇怪的是，母亲越对照，女儿的药物副反应越明显。母亲搀扶着女儿再次来到精神科。病人坐在候诊椅上，显得病情非常严重。但是，她掐母亲的手却非常有力，与其表现出来的严重病情不相符。而且发现，大家越关注，她表现出来的痛苦越严重。根据服药量，医生判断不至于引起药物副反应，详细检查也未发现器质性病变。为此，判断病人的这种表现很可能是心理作用的缘故。经过心理分析治疗，病情好转，恢复正常学习。
案例分析
1．经过仔细询问得知，患者患病前有表演和自我为中心的心理特点，性格要强。曾多次向家人及老师保证，一定要考入较好的重点大学，一般普通院校坚决不上。但是，患者心里清楚，根据目前的状况，考入好大学的可能性不大。随着高考临近，患者越来越担心自己的愿望不能实现，心理压力越来越大。正巧与好友发生矛盾，便以此为借口出现了一系列症状。
2．该案例是癔症的表现，是一种很常见的心理疾病，常由重大生活事件、内心冲突、情绪波动、暗示和自我暗示等精神因素作用于易患个体而引发精神障碍。其临床症状复杂而有戏剧性，可出现各种各样的精神和躯体症状。一般情况下，症状的出现、夸大、持续存在并非由患者本人支配，而是由无意识的机制起作用。患者往往靠疾病角色来面对现实困难。
3．患者表现的一系列心理问题，一方面是由于考大学有困难。另一方面，性格要强，自己的承诺无法实现，又不好向别人交代。为了逃避现实，直接进入病人角色，不符合她要强的性格。为了解决这个问题，她就将患病的原因归于“吵架’’o这样，她真正的目的，即给考不上好大学找个合理的理由的愿望就实现了。
4．为了逃避高考，患者的潜意识必须寻找新的理由。这时，药物加量带来的轻微副作用迅速被她捕捉到。仍然受潜意识目的的影响，患者将副作用的不适感放大。在这个过程中，母亲的焦急，与药物说明书的对照起到了暗示、促进作用。所以，母亲越关心、越对照，患者不良反应越明显、病情越严重。
5．建立恰当的护患关系，取得病人的信任是治愈的前提；做好家属工作，让他们认识到患者患病的动机，由对患者的不良暗示转为积极暗示；帮助患者接受自己，降低过高要求是治疗的关键；培养患者主动面对压力的习惯和能力，以成熟的心态解决问题是治疗的长期目标。
6．受潜意识目的的影响，患者的躯体或药物副反应症状往往被夸大，具有“获益”的特点。也就是说，患者从中得到某种好处，大家却不容易意识到。这一心理现象在临床各科经常遇到。及时、准确地识别和处理这种现象，无论对治疗，还是对医疗纠纷的预防都有重要意义。
案例66 医学是真正的“人”学
患者，女性，47岁，中学高级教师，结肠癌。决定手术切除肿瘤结肠造瘘术。性格要强的患者对造瘘实在不能接受，情绪低落，茶饭不思，彻夜不眠，拒绝与家人甚至医护人员交谈。每天以沉默对待一切。术前护理人员耐心解释造瘘的必要性，并请来3年前接受造瘘的结肠癌患者现身说教，谈自己的体会和经验，让病人观看其造瘘后身体的变化和造瘘袋的有关情况。通过多次的耐心开导和说教，病人终于愉快地接受了手术。术后恢复良好，很快适应了新的生活。
案例分析
1．医学是真正的：“人’学。 “人”这门学问高深莫测，掌握它的前提是娴熟的处事手段、丰富的生活阅历和一颗感同身受的悲悯之心。病人的一句话、一个眼神、一声哭泣都深深地触动着医者的心。面对一个以生命相托的病人，医生、护士还能有什么选择呢？
2．造瘘对病人会产生许多方面的心理影响，护士必须对此有所了解，以便能够采取适当措施。术后病人排泄方式已经改变，所以病人必须适应新的变化，这是所有造瘘病人术前最不能接受的现实问题。因此，术前做好有关造瘘护理技巧方面的知识教育是非常重要的。
3．为了保证病人造瘘术后的生活质量，护士必须在适当的时候给病人提供更多的资料信息。最好在术前2—3周让病人与已经接受造瘘的病人交谈。护士还可以在适当的时间向他们讲解造瘘术后可能的外观并展示他们将需要的造瘘袋。重要的是告诉病人造瘘后医护人员将教会他们如何护理造瘘口o
4．医生查房、护士进行造瘘口护理时应注意“人”的感受，闻到造瘘口气味时应避免产生厌恶情绪。因为造瘘患者对此非常敏感。可以帮助患者选择自己喜欢气味的各种香水，以抑制造瘘口气味，增强自信心，有利于重新适应日常生活。对某些患者来说，造瘘袋的处理是最大的担忧。
5．帮助病人树立信心是术后恢复的一个关键因素。护士需要教会病人如何每次以完全相同的方式清洁、更换和取出造瘘袋中的内容物。引导病人重复练习有助于树立信心。护士可以将造瘘口护理分解成为若干易于掌握的步骤。开始时造瘘口不起作用，护士要告诉患者属于正常情况，并告诫他们打开造瘘口时可能会产生臭味，要逐渐适应这种生活。指导病人选择更换造瘘袋的时间和地点，避免在进餐时更换，最好到卧室内取出瘘袋中内容物。同时必须教会病人正确安装造瘘袋。所有这些都有助于病人适应造瘘后的生活。
6．护士应避免替病人执行处置，鼓励病人尽可能多地亲自动手。只有这样，才能帮助他们树立自信心，以便能够在无助的情况下完成造瘘袋的护理。
案例67 用法律保护自己
患者，女性，48岁，局麻下行头部囊肿切除手术。术后神志清楚，护士将病人送到病床后离开又去送手术车时，病人起床要小便，突然失去意识摔倒在地，头部撞到了墙上，致使手术部位伤口再次出血不止，经及时加压包扎处理，出血停止。患者家人认为这是护理人员的过错直接增加了病人的痛苦，要求赔偿部分医疗费用。任凭医务人员怎么解释，患者家属还是不能理解，认定是护士的过错。为了给护理人员一个公道，医院将这起投诉移交司法部门处理，在法庭上患方以败诉告终。
案例分析
1．在法律意识逐渐增强的当今，病人在医院内摔倒是病人起诉护士的常见原因。然而，病人在医院内摔倒，护士不一定有绝对的责任，必须有足够的证据证明这种伤害并非由于护士的疏忽而造成的。通过分析许多法律诉讼案例，提醒护士评估病人是否有摔倒的潜在危险，并采取必要的预防措施是诉讼成败的关键。该案例中，病人出现意外，并不是由护士的疏忽所致，而是病人在神志完全清醒的状态下的自觉行动，而且这位病人的周围环境并不存在潜在的危险。
2．构成医疗事故的条件大致有两点，一是护理行为存在违反护理规范和常规的要求，具有过失性；二是护理过失行为与损害后果之间存在因果关系。只要我们在工作中把握这两点，严格按照规章制度办事，各尽其责，把护理失误消灭在萌芽状态，就会把不良法律后果杜绝于工作之外。
3．护士和病人之间以及护士和其他医务人员之间的交流对保障病人健康非常必要。护士需要及时准确地传达病人的病情和医嘱执行情况，但在病人未诉说和医生未指示的情况下造成的错误，护士不负责任。医院安装的新设备或更新的仪器，如果护士在不应该使用的情况下使用了该设备或应该使用而护士不会使用，这种情况可能成为病人对护士和医院起诉的关键证据。
案例68 爱心缓解疼痛
患者，男性，42岁，某地处级干部。因酒后“消化道出血”内科保守治疗，暂禁食水，静脉补液。手背静脉穿刺成功后输入“5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml"时病人感觉输液部位疼痛，要求护士停止输液，拒绝治疗。在责任护士再三解释下接受了治疗，但续滴第2组液体后疼痛加剧，病人误认为是输错了液体，再次坚决要求停止用药，并且产生过激情绪。但责任护士并没有放弃，仍然耐心向病人解释、安慰，尽量分散其注意力；将病人手臂部垫衬于心脏等高水平，并将热水袋用柔软的毛巾包好放在疼痛部位。不一会，疼痛缓解了，病人心中的疑虑打消了，十分内疚地向护士连连道歉。 ．
案例分析
1．在临床上，静脉滴输氯化钾注射液所致的疼痛非常普遍，目前尚无满意的方法预防和缓解。近年来，临床采用的中药活血化淤喷剂或利多卡因粘膏贴敷，主要针对液体外渗引起的疼痛，且使用有诸多不便。而静脉补钾引起的疼痛，主要是因为药物对血管内膜的刺激所致。
2．临床上静脉滴输氯化钾注射液的病人比较多，静脉补钾过程中，由于药物对血管内膜的刺激，即使没有发生药液渗漏于血管外的现象，病人仍然感到疼痛，一部分病人因疼痛难忍而要求中断治疗，多数病人因此产生精神焦虑。因此，耐心做好解释及心理疏导工作，分散病人的注意力是减轻疼痛的必要环节。
3．医学是一门实践性很强的学科，通过大量的临床实践证实，有效解决输液疼痛的方法，除执行严格的输液浓度和输液速度外，还可以采取以下措施：
(1)局部血管热敷法：可用热毛巾敷于输液血管走行部位，或用热水袋衬于输液侧手臂，加速血液流动，减轻药物对血管壁的刺激，缓解疼痛。
(2)局部按摩：轻轻沿输液血管走行按摩，降低末梢神经的敏感性，减轻疼痛。另外，通过按摩，可以有效转移病人注意力，减轻疼痛。
(3)抬高肢体：抬高静脉穿刺部位，加快药液回流速度，降低局部静脉内的血药浓度，减轻氯化钾对血管内膜感受器刺激的程度和时间，达到预防和缓解疼痛的目的。可用软枕垫高穿刺部位与心脏水平面成400~500角。病人既感到舒适，又能有效缓解疼痛，操作简便，容易接受，有利于药物治疗计划的按时完成，增加病人的舒适度和对护士的信任度，提高护理工作质量，减少护理纠纷。
案例69 防止乳胶手套过敏
患者，女性，36岁，某医院护士。戴乳胶手套准备采血时，突然出现呼吸困难，颜面潮红并水肿，以后出现喘息，手背有散在荨麻疹，随后上臂出现玫瑰疹并向脸部蔓延，眼睛、口唇和耳部出现不同程度水肿。前不久戴乳胶手套时出现瘙痒和局部荨麻疹，未行特殊处理后自愈。当时认为属滑石粉过敏，以后尽量避免接触滑石粉，此次也未使用滑石粉，从而证实为乳胶过敏反应。
案例分析
1．近年来，乳胶过敏反应呈上升趋势，经常接触者可高达12%，一般人群仅占1%，而且一次比一次严重，从轻度接触性皮炎、荨麻疹、鼻炎直至支气管痉挛，甚至出现严重过敏反应。所以，应引起临床医护人员的高度重视。
2．一旦发生乳胶手套过敏反应，首先必须注意呼吸状态，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物。即使当时没有出现反应，接触乳胶的手也要反复冲洗，避免发生迟缓反应。如果出现全身症状，应立即进行急救处理，持续监测生命体征，防止病情进一步发展。如发生喉头水肿先兆，立即皮下注射盐酸肾上腺素0.5ml、地塞米松5~lOmg，有时需要抗组织胺药物减轻过敏性症状。痊愈后不再接触乳胶手套是预防的关键。
3．橡胶手套是导致医务人员过敏的原因之一。在手套制作过程中，橡胶蛋白质与手套粉末结合在一起。当戴或脱手套时，橡胶蛋白质随粉末散发于空气中，并撒落于室内物品表面。工作人员戴橡胶手套、吸入空气中的橡胶过敏源以及接触其他物品时即可发生过敏反应。手部的接触性荨麻疹和瘙痒是过敏的首要体征，然后进一步发展为过敏性鼻炎、支气管哮喘，甚至严重的过敏性休克等。研究表明，外科医生和围术期护理的护士比其他医务人员有更高的橡胶过敏发生率。
案 70紧急处理胸腔引流管脱出
患者，女性，46岁，左侧自发性气胸，左肺压缩约30%0《左侧胸腔闭式引流术后第3天，病人下床时不慎造成胸腔引流管完全脱出。当时意识清楚，但呼吸急促，轻度呼吸困难。护士立即取病人于半卧位，嘱病人关闭声门用力将气体完全呼出，使空气从胸腔排出而使肺脏扩张。在呼气终末时将无菌敷料牢牢贴紧堵塞伤口，阻止空气再次进入胸膜腔。然后用胶布固定敷料的三边，使剩余的积气从另外一边排出，同时通知医生。观察病人生命体征和症状，血氧饱和度监测，鼻导管给氧4升，分。处置后血压120/66mmHg，脉搏102次份，呼吸浅而快32次份，脉搏氧饱和度测定Sp02 94%。当时胸部无疼痛，也未出现紫绀。观察病人呼吸节律、深度和呼吸方式以及呼吸肌运动，未见明显呼吸困难。随后医生又进行了进一步处理。
案例分析
1．胸腔引流管完全脱出后病人呈开放性气胸，如不及时处理可因空气进入胸膜腔压缩肺脏发展成为危及生命的张力性气胸。所以，护士当机立断“用无菌敷料盖住伤口”，阻止空气继续进入胸膜腔压缩肺脏。如果当时没有合适的敷料，可暂时用戴消毒手套的手掌部压住伤口，再找纱布或敷料垫堵塞伤口。
2．胸腔闭式引流的原理是利用重力，保持相对密闭，排出胸膜腔内积液、积气而使液体或气体不能返流，使胸膜腔内负压恢复，促使肺迅速膨胀，消除胸膜腔内残腔，平衡压力，预防纵隔移位及肺萎陷。因此，胸腔闭式引流术后护理对病人的康复有着十分重要的作用。
3．术后患者取卧位或半坐卧位，但水封瓶须置于床下。活动时特别是排大、小便时注意水面必须低于胸部手术伤口面，以防水封瓶内的水被吸入胸膜腔。给予流质饮食，多吃蔬菜，大便若干燥，须予药物通便，不可自己用力排便。
4．注意引流管通畅，水封瓶内液柱无波动或波动微弱时，如不是胸膜腔内气体减少或消失，就是引流管阻塞。引起阻塞的原因有引流管扭曲、血块或脓块堵塞、胸壁切口狭窄压迫引流管、肺不张或膈肌上升将引流管臼封闭、包扎创一口时折压引流管等应予以相应处理。
案例7 1 术前有效面谈解除手术忧虑
患者，女性，46岁，胃溃疡，消化道出血，拟行全麻下胃大部切除术。患者9年前“阑尾炎’’手术治疗，7年前“子宫肌瘤”子宫次全切除术。术前一日手术室护士与病人谈话，患者对手术十分担心，她对护士说： “上次手术给我留下了后遗症，手术后半年我都站不起来，不能走路”。护士问： “那是全身麻醉的时候吗” 、 “不能站立的意思是摇晃吗”、 “如果这次不是全麻您担心吗”。护士告诉病人全身麻醉不会出现这种情况，上次手术出现“站不起来，不能走路”可能只是当时没有体力或是其他原因。病人听后沉默了，然后长长嘘了一口气： “只要不是全麻后遗症我就放心了”。护士耐心向病人解释了麻醉后出现“站不起来”的原因，解除了病人对手术的担忧。
案例分析
1．规范的术前访视由手术室护士于术前一日在患者病室进行，一般时间控制在30分钟左右。访视时先说明手术和麻醉，一边说一边提问，提问时用简单明了的开放形式，让患者能够自由回答。如“我带来有关手术照片，您看吗”、 “我说完了麻醉的内容，您担心什么”等。如果用这种方式提问，护士能够取得很多病人的信息。在该案例中，护士逐渐地明白了病人担心和不安的内容—一“手术后半年我都站不起来，不能走路”。
2．另外一种“只问是否”的提问，其好处是能正确告诉患者提问者的意图。该案例中， “那是全身麻醉的时候吗”、“不能站立的意思是摇晃吗”等形式的提问，护士用了只问是否的提问形式。另外，面谈的基本技术还有“反映”。如“如果这次不是全麻您担心吗”等提问，以便护士观察病人的心理活动。这充分表示护士认真地考虑病人的问题，使病人感觉到和护士可以坦诚谈话，病人会告诉自己的真实感受。
3．每个患者都有其自己不同的关于疾病和手术的认识和想法，称其为“解释模式”o病人认为以前手术后不能站立的原因是全身麻醉后遗症。所以，她对再次全麻产生担心和不安。在面谈中，护士针对患者的这个解释模式，指出“全身麻醉不会出现这种情况”。之后又引导病人提出新的解释模式“可能只是当时没有体力”。这样，就能够使患者接受全身麻醉，减少了术前担心和不安。
案例72程序化护理预防术后悲观
患者，女性，36岁，舌癌手术治疗。术后1 1个月癌肿再次复发，病情恶化，被告知再次手术治疗。术前患者情绪极度悲观，严重失眠，整天以泪洗面。因用抗癌药物一个疗程后效果差，为防止气管被肿瘤阻塞行气管切开术。术前患者说： “支持我活下去的是丈夫和孩子，我想手术尽快恢复健康”。为预防术后悲观、绝望，护理人员制定了详细护理计划、护理目标，取得了良好效果。
案例分析
1．针对该案例制订的护理目标是：经过术前护理交谈使患者接受术后因舌、喉全切除发音和吞咽功能丧失的现实，从而使患者身体和精神都恢复稳定状态。
2．护理计划：
(1)询问患者及家属，患者对以往的困难是如何克服的；主治医生、护士与家属共同探讨对部分舌切除、化疗、放疗等是如何对待的；经治医生对患者说明现在的病情和手术等情况之前，要与家属商讨如何说明这类问题。通过交谈，了解病人的心理状态。
(2)护士参加经治医生与家属的术前谈话，以观察患者及家属的言行和表情，从而掌握患者及家属深层的思想观念。
(3)舌、喉全切术后，观察患者术后如何接受现实，并对其动作及表情有安慰同情的表示；与家属会面时，要利用此机会了解患者及家属目前最困惑的问题，并设法为之解决。
(4)患者一个人时，可以安静地陪坐在一旁倾听患者言语并给予安慰；让患者充分理解手术目的、方法、术后情况。若不能理解时，画图或用文字加以说明。
(5)观察患者24小时睡眠情况，日间尽可能不睡，鼓励散步或与探视者交流，分散注意力；向家属说明对患者精神方面关怀的重要意义，以加强患者与家属之间的交流与关怀。
案例7 3 擅自处方险些出人命
患者，女性，42岁。因“感冒、发烧”在某诊所就诊。当时医师不在岗，因为患者体温39.8℃，精神极差，情绪烦躁，全身肌肉酸痛难忍。护士见病人这样难受，处于同情心，便给患者开了“先锋霉素V”等药物处方。询问病人及家属无任何药物过敏史，于是在未进行皮试的情况下，给病人进行了静脉输液治疗。输液不到10分钟，患者突然感到胸闷、气短，并很快出现抽搐、意识丧失、身体僵硬等严重反应。护士立即停止输液，呼叫其他人员配合抢救，病情平稳后转诊大医院继续抢救，治疗6天后脱离了生命危险，但给病人及其家属造成了极大的经济损失和精神创伤。
案例分析
1．这是一起典型的违反医疗法规造成的事件。无论是门诊护士还是病房护士，一般情况下没有给病人处方和自主用药治疗的权力，除非紧急抢救状态，如抢救过敏性休克在医师未到达之前使用盐酸肾上腺素、目击病人呼吸心跳骤停时使用呼吸兴奋剂等，但在医师到达之后必须立即告之，并请医生补下医嘱、补开处方。．
2．这位护士在给病人“先锋霉素V”处方前了解到病人既没有药物过敏史，．也没有家族用药过敏史，而且在她的脑海中“先锋霉素V"是不做皮试的，所以凭自己的主观感觉很有信心地为患者进行了治疗。而按照有关规定，过敏体质者使用“先锋霉素V"之前必须要做皮肤过敏试验。目前，大多数医院为了避免类似事件发生，凡是使用先锋类药物的患者，无论有无过敏史，均必须做皮试。一是为了患者的治疗安全，其次是保护医护人员。
3．临床使用的某些药物，常可引起不同程度的过敏反应，甚至发生过敏性休克，如果抢救不及时，很快会危及生命。药物过敏反应属于异常的或病理性的免疫反应。药物本身不具有抗原性，但某些药物具有半抗原，当进入人体后，能与人体蛋白质上的氨基酸的氨基结合，形成全抗原，易使人致敏。
4．药物过敏反应只发生在少数人身上，与体质因素有关，通常在再次使用该药后发生。对于过敏体质的人来说，即使很小剂量，也可以发生过敏反应，用药剂量与反应程度无关。因此，为了合理使用药物，充分发挥药效，防止过敏反应发生，在使用某些药物前，除详细询问用药史、过敏史和家族史外，还必须按照程序进行过敏试验。即使皮试结果阴性，也必须做好发生过敏反应的抢救准备，熟悉抢救措施。
5．过敏性休克一般发生在皮试过程或注射药物后，呈闪电式出现，有的发生于用药数秒或数分钟内，有的出现于半小时之后，最早出现皮肤或呼吸道症状。所以，在使用药物过程中，必须认真倾听病人的主诉，用药后观察30分钟后再离开病人。
6．过敏性休克的抢救必须分秒必争，就地抢救。即刻停药，皮下注射0.1010盐酸肾上腺素0.5~1nl，小儿酌减，使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管通透性，消除支气管黏膜水肿，同时使支气管平滑肌舒张，改善呼吸困难，还能使血管收缩、兴奋心脏，加强心肌收缩力，提高心肌的兴奋性，加速传导，加快心率，使心输出量增加，升高血压。如果出现呼吸抑制，即刻胸外心脏按压辅助呼吸，并肌肉或静脉注射呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等药物抢救。
案例74新生儿输液外渗处理对策
患儿，男性，3天，体重314kg，某乡镇卫生院出生，产程顺利，产后评分10分。于生后第2日出现反应差、呕吐、拒食等，进行输液治疗。采用头皮静脉穿刺输液，输液过程出现穿刺部位轻微肿胀，护士检查回血良好，继续维持输液。夜间家属过度疲劳未发现，于次日晨发现输液部位肿胀逐渐扩大，至中午肿胀面积扩大至整个前额发际、面部等处，使眼睛成为一条细线，引起了家属极度的不满而转诊。转诊后经过医护人员认真护理，精心治疗，肿胀部位很快消退。
案例分析
1．新生儿，特别是早产儿、低体重儿血管细小，间距隐匿，给穿刺带来很大困难。由于新生儿自身抵抗力低下，皮肤敏感度差，对表皮疼痛无明显反应，对液体外渗的不适反应不能及时感觉，如果渗出未被及时发现或者处理不当，很容易造成局部组织肿胀、坏死等。因此，对新生儿输液治疗时，应加强临床护理观察，积极采取相应干预措施，减少渗液现象的发生。
2．新生儿发生液体外渗的原因是多方面的。药物方面主要是药物浓度和药物本身的理化刺激，包括药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响等；新生儿本身的体质因素，如血管细小、充盈度差，尤其在疾病状态下组织有效循环灌注不足，如休克、硬肿时，血管渗透性增加；穿刺技术的影响及环境温度等，如室温及液体温度过低、输液量过大、时间过长、速度过快等均可造成液体外渗。
3．为了防止液体外渗，首先应正确选择静脉。临床报道表明，新生儿头皮静脉输液外渗发生率为9.9 010，明显低于四肢静脉输液的外渗率（四肢静脉外渗率为22.8%）。新生儿头皮血管表浅、固定、直观，血液供应丰富，静脉呈网状分布，且没有静脉瓣，顺行或逆行穿刺均不影响输液的正常进行。
4．掌握熟练的穿刺技术；进针时针头与静脉成10°~15°角，做到一针见血，穿刺成功后妥善固定针头。输入高浓度或刺激性强的药物时，一旦发生红肿或渗出，立即拔针更换部位重新穿刺。掌握正确的药物浓度，减慢滴速，减小压力，如使用钙制剂、20%甘露醇等药物时，确认无误后再输入，输液速度和压力适中，严防液体外渗或外漏现象的发生。对需要静脉滴注多巴胺的患儿，应建立2条静脉通路，2—4小时更换输入。
5．掌握新的拔针技术。先拔出针头，再立即用干棉签压迫穿刺点，使针头在没有压力的情况下退出血管腔，以免针刃对血管造成的机械性切割损伤，保护血管内皮的完整性。
6．头皮静脉输液发生渗液后，应将头部用小枕垫起，发生于侧面者，应取健侧卧位，并2小时更换一次卧位，以免头低位或长时间固定于同一体位而引起体位性水肿，加重渗液部位的肿胀。
7．加强工作责任心，经常巡回病房，随时观察输液通路是否通畅，有无液体外渗，不能仅凭经验或是否有回血做出判断，注意多观察穿刺部位周围组织有无水肿是预防输液外渗的关键。
8．现代医学之父威廉·奥斯勒指出： “行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。这项使命要求与你们的，是用心要如同用脑。”对生命，我们应怀有敬畏之情、悲悯之心。它比知识和技术更重要，直接影响到医者的行医行为。
案例75连枷胸护理
患者，男性，55岁，被挤压在铲车和主车体之间。急诊时自述肋部疼痛剧烈，呼吸费力，呼吸48—50次／分，脉搏氧饱和度78%。胸部X线片：双侧肋骨多处骨折、胸骨骨折。急诊手术固定，术后氧气吸人、雾化吸人排痰等护理，病情逐渐好转出院。
案例分析
1．连枷胸是指多根相邻肋骨多处发生骨折。连枷胸脱离胸廓的整体运动，形成一种称之为“反向运动”的呼吸运动，即吸气时失去肋骨支撑部位的胸壁内陷，呼气时则反之。导致胸廓正常的风箱作用受阻，通气量下降，死腔增加。临床上病人表现为潮气量降低、不同程度缺氧及呼吸困难。
2．在创伤过程中，连枷胸病人承受了极大的外力，往往同时会损伤身体的其他部位。这就要求护士在接诊时特别警惕，帮助医生发现问题。通常成人连枷胸病人90%合并肺挫伤；老年人由于在较轻的外力作用下就可能发生骨折，所以并发肺挫伤并不常见；儿童由于骨质的天然成分合并肺挫伤就更为少见。连枷胸的病死率同病人的年龄、是否伴有肺挫伤以及人院时是否处于休克状态有关。本病早期死亡原因主要是由于通气障碍导致分泌物积聚，潮气量降低，肺泡塌陷、闭合，最终缺氧所致。
3．止痛是护理过程中不可缺少的一个环节。止痛药用量过高或过低都会导致通气功能障碍和肺不张。因此，护士应具备高超的护理技术和敏锐的观察力，充分了解药物的作用时间和使用方法，保证药物用量准确，作用达最佳效果。解除疼痛的同时，需彻底清理肺内环境，可采取翻身、体位引流、活动、吸痰等方式。护士还可指导病人有效咳嗽，减轻肺不张。
案例76体位性低血压的护理
患者，男性，67岁。精神饱满，食欲良好，思维清晰，长期从事写作工作，缺少室外活动及体育锻炼。高血压病史10余年，服用“巯甲丙脯酸12.5mg，1次／晨”后血压一直控制在140~156/90~96mmHg之间，无头晕、头痛等不适反应。但近1年来，活动过程中几次突然出现头晕、视物不清，持续约10~20秒后即可自行消失。虽然没有对病人造成伤害，但病人及家属非常紧张。住院治疗几次，住院期间无任何不适感觉，出院后反复发作。各项辅助检查如心脏彩超、颈椎及头颅CT、心电图、脑血流图、全血生化等均未见异常。排除器质性病变后考虑“体位性低血压”。责任护士耐心向老人讲解低血压的预防与自我护理及危急时刻的自我救护。病人非常乐意接受指导，并认真遵照执行。出院后随访一年，未见上述症状发作。
案例分析
1．在日常生活中，65岁以上的老人约20%患有体位性低血压，其发病因素多为餐后血液集中于内脏、洗浴后周围血管扩张，交感神经活动性增强及迷走神经活动性降低使心脏收缩性增强，动脉收缩导致外周阻力增加等等。研究表明，人在站立时近500ml血液存于躯干和下肢，导致心输出量下降、血压降低、循环血容量减少，交感神经损害导致的自律性神经病和各种导致心输出量减少的疾病均可引起血压降低。一些常用药物，如利尿剂、抗高血压药、硝酸盐、抗抑郁药、抗帕金森药物也可通过降低循环血容量或增加外周血量或影响交感神经活性而继发体位性低血压。
2．体位性低血压治疗的关键是预防。对老年人护士应指导病人分几步缓慢起床。首先在床上坐几分钟，双腿悬在床旁片刻，待稳定后再扶床边、茶几、拐杖等物慢慢站起，起床前先抬高头部半卧位以减少血压的急剧变化。
3．嘱病人每天进食2000~3000ml液体，降低血液黏稠度；热水浴可引起静脉扩张，洗浴前必须准备好浴垫、浴池椅子，以防发生意外；弯腰后突然站起可引起体位性低血压，调节系统不能充分对此做出迅速反应，病人可借助器械拿取东西，尽量减少弯腰动作或弯腰程度；餐后休息60分-钟再活动；锻炼及过度换气可导致血压下降，根据病人的能力制定适当的锻炼计划；病人离开床前，建议穿高紧身弹力袜，可减轻静脉曲张程度；特别告诫病人，一旦出现眩晕、视力异常，应立即就地坐下或躺下。
4．对于严重的体位性低血压，必须进行药物治疗。可首选盐皮质激素药物，增加水钠潴留，从而增加循环血量和心输出量，但使用时一定要注意适应症。
5．该案例中，病人住院期间进入病人角色，时刻以病人的角色从事。另外，住院后的安全感使病人注意力发生了转移，即使有轻微的头晕也不会过分在意。所以，在院治疗期间无任何不适感觉，出院后多次反复发作。护士经过讲解，病人明白了其中的道理，心理自然感到轻松自如，病情也会“不治而愈”了。
案例7 7 指导父母正确对待孩子青春期焦虑
患者，女性，17岁，高中一年级学生。小学期间学习成绩名列前茅。初中二年级开始出现情绪波动，经常顶撞父母，不与父母交流。心情烦躁时放学后不按时回家，独自一人流浪。父母多次责骂无济于事，学习成绩直线式下降。初中三年级稍有好转，但还是经常与父母争吵、说谎，生活懒散。进入高中后喜怒无常，常常独自闭门而坐、叹息。因为与父母的分歧越来越大，对父母的任何行为都不理睬，父母对她的存在也置之不理。有一天父母下班回家后发现客厅地上有血迹，再寻找孩子已经躺在了血泊中。人院体查：右侧手腕部约3cm切割伤口，双侧上下肢及前胸部显露部位有多处自残陈旧性伤痕。病情平稳后病人对护士详细讲述了她的学习生活经历，她认为生活对她没有意义，既没有家庭的温暖，又没有要好的朋友，活得太孤单了，不如一死了之。护士了解了病人的心理反应后，致力于做父母的工作，经过耐心劝解，这位家长终于明白了，所有的一切都是他们不懂青春期孩子的心理特点以及不适当的管教造成的。在护士的帮助和家长的配合下，这位风华正茂的少女终于走出了心理困境，找回了自己的快乐。
案例分析
1．护士有责任指导家长正确认识子女的青春期焦虑，学会区分正常状态和病理状态，从而有效地帮助孩子从躁动的青春期顺利过度到成熟的青年期。
2．指导家长可以通过以下现象，判断子女是否患有青春期焦虑。持续2~3天以上的喜怒无常，剧烈的情绪波动，经常抱怨活着无趣，缺少同伴和要好朋友，独处的时间增加，对参加活动缺乏兴趣，精力匮乏，身体疲倦，有持续性对抗与欺骗、偷盗和逃学等不端行为。思维的清晰度和决断力下降，感到无所适从，有自虐、自残行为，沉溺于有关死的音像内容之中。神经质的症状包括对药物产生依赖、逃学或学习成绩下降、参加隐秘的小集团、突然袭击他人或对外界事物漠不关心。
3．当家长对孩子的表现有疑问时，应向专业人员咨询。青春期少年情绪波动激烈，行为粗暴甚至出现失控现象，有人用“疾风暴雨”形容。一般人们认为非常平常的事情，却在他们那里发生高强度的反应。有时情绪高涨，热情洋溢；有时消沉低落，孤独压抑。这些烦恼和激情难以控制，若消极情绪转化为心境，会产生长期焦虑。在这种不良心境和情绪的背景条件下，遇到不满、不平或受到挫折时就会爆发出来，尤其在父母面前很容易失控。虽然平静后感到非常后悔，但常常不由自主复发。所以，作为父母要体谅孩子的苦衷和困境，不要硬碰硬，要因势利导。
4．随着第二性征和性意识的发展，孩子会出现性好奇和接近异性的欲望，又由于环境和社会舆论的限制，这种朦胧的好奇心和欲望不得不一再压抑，使其处于莫名的烦恼和不安之中。这是青春期孩子突出的情绪困扰问题。孩子面临着性骚扰带来的欲望，又面对着压抑，还要在他人面前掩饰自己。若与异性关系中某种行为受到指责和非议时，还要经受各种压力，从而产生烦恼、烦躁情绪。这种困境若不能及时解决，内心矛盾日趋严重，就会出现离家出走等行为。
5．出现青春期躁动，由生理、心理和社会方面的原因。生理方面，青春期身体加速成长，生理功能迅速成熟，从而产生了“成人感”，即认为自己已经成熟。又因为发展的不平衡，在知识、经验和能力等方面均未成熟，只是处于半成熟状态。一这种成人感与半成人感之间的矛盾是主要原因；心理方面，由于自我意识的飞跃发展，孩子快速进入“心理断乳期”o心理上想摆脱父母的依赖，以独立的人格出现。因为发展的不协调，他们的心理能力明显滞后于自我意识，从而呈现出难以应付的危机感；社会方面，孩子进入中学阶段，学校环境和教与学的要求发生了很大变化。这种更高的要求，势必激励他们产生“长大成人”的责任感。另外，这个年龄段的孩子，非常注重自己在同龄人群中、朋友中的地位，力求找到自己的知心朋友，渴望得到别人的接纳和尊重。为此，青春期少年要力争一个独立的人格。当自主性被忽视或人格伸展受阻时就会产生反抗情绪。
6．孩子的情绪大多数是暂时的，家长最好通过支持的方法来解决。对孩子多表扬，少批评，而不是挑剔，小的过失不追究。在父母看来，处于青春期的孩子所做的决定并不合乎逻辑，但是应耐心倾听孩子的意见，多交流、多提供机会让孩子做出决定，以培养孩子的决断能力。大多数孩子都把纪律看成是监管的象征。家长应懂得尊重孩子的隐私权，多鼓励孩子承担日常家务和公益活动，以树立责任感和自律意识。
案例78 内行家庭病人的护理技巧
患者，女性，62岁，退休医生，急性胰腺炎。有一对子女，儿子是一家上级大医院外科医生，儿媳妇是检验师，女儿是本地防疫站工作人员。人院时由于急诊，住急救室，次日病情平稳，主管医生决定将病人转移至普通病房。但病人不同意，家属也不情愿，在科主任的再三说服下勉强同意住普通病房。2天后，因为病友打呼噜，要求调换病房。科室经过协调，又将病人搬进了她满意的病房。不几天，家属又提出调换病房，认为该病房离公用卫生间较近，晚上有噪音影响休息。住院5天，先后调换病房3次，但病人及家属还是不太满意。对医务人员的其他工作更是挑剔有加。做辅助检查挑三拣四，用药治疗患得患失，选择护士输液，更换床单要求新的，每次输液后拔输液针头必须让护士提起输液器滴完所有液体等待回血出来后再拔……诸如此类的事情让医护人员无所适从，万般无奈。针对这种情况，科室召开讨论会，各抒己见寻求应对策略。最后大家达成协议：指派病人最欣赏的护士做专职护理，增加与病人交流的机会，与家属共同制订护理计划及护理目标，探讨治疗方案。就这样，医护人员的言行终于打动了这位“内行”病人及家属。在最后治疗的日子里，病人及家属非常尊重医护人员，对各种治疗及护理服务佩服得五体投地。出院时不仅向科室送了锦旗，还专门为护士献了花篮！
案例分析
1．由于全民受教育程度不断提高，在临床护理过程中，护士经常遇到所谓“内行”家庭的病人。护士带着极大的希望和不安不断地为患者寻求最佳治疗方案及护理方式。护理“内行”家庭的患者对护士来说是一个值得挑战的难题，通常会使护士产生很大的精神压力和内心矛盾。
2．“内行”家庭是指患者家属中有一个或几个从事医疗、法律或教育职业的亲属。这类人群很难从职业角色变换为家属角色，并且常常表现出控制欲望和不满行为。他们的学识使他们与医务人员的关系处于一种不稳定状态，在医患关系中这种特殊情况必须尽早得到确认和解决。当然，这些行为是因为他们感到无助、不安或是害怕造成的。这些家庭可能使护士感到难以实施护理计划。
3．这类家庭通常要求保护个人隐私，他们也同样希望护士给予特殊照顾，如要求医生给予更有效的治疗方式，要求拥有查看病历或延长探视时间或要求多留陪护等种种特权。正如这些家庭所提出的特殊要求和特殊待遇，护士也通常认为他们的管理欲望和学识对制订整个家庭护理计划来说是一种障碍。
4．针对这些家庭存在的问题，护士必须学会控制自己的情绪。如果护士与家属相处时混淆了自己的行为和责任，这将对护理计划的实施产生不利影响。当精神压力发展到难以承受时，护士更应明确自身所担负的责任。
5．在护理与医疗职业相关的家庭，还会出现另外一些进退两难的情况，如护士会因为顾虑自己的行为受到患者家属的评判而避免与他们接触。其次，当护理效果不能达到预期目标时，护士会产生内疚和不满情绪。因而，护士应及时对这类家庭中有关人员的需求进行评估，这类信息的收集将成为护士与家属增加合作和减少矛盾的关键。
6．对“内行”家庭病人的护理干预措施主要有以下几种：
(1)采取恰当的交流方式。对于律师职业亲属的患者实施家庭护理计划时，护士可采取与家属分析整个护理计划的细节、解释计划的演变过程，而从事律师职业的亲属会习惯性地采用条理和推论的方法搜集患者的信息；对从事医疗职业的家庭提供未经修饰的患者检查情况，会让他们在基于专业经验的基础上与护士取得理解与合作。对上述两类家庭提供有用的信息比每天对患者的病情好转笼统地用一句“今天比昨天情况要好”有效的多。
(2)学会理解患者家庭成员所处的角色。从事律师和医疗职业的亲属会对护士每天提供相同的信息产生不满情绪。同样，临床护士应该认识到患者家属在面对精神压力时通常会不自主地表现出他们日常角色的行为，这些行为仅仅是为了减轻他们的焦虑。在护理过程中，应该在一定程度上理解这些行为，从而有利于护理工作的开展。
(3)设置恰当的护理目标。这些“内行”家庭会对护理计划的实施产生影响，护士必须尽早明确设定在护理过程中需要达到的目标，并且这个目标必须在负责实施计划的护士中得到统一。通过达到这些护理目标，可以降低患者及家属的不安情绪，同时使他们明白他们所能受到的帮助和对他们的要求。这种方式会帮助家属树立共同参与护理计划实施的信心。
(4)了解患者家属的要求和背景。对护士来说，彻底了解患者家属的背景是非常重要的，特别是在为有医务人员的家庭提供护理时显得更为重要。为了避免与从事医疗职业的家庭产生专业上的争执，护士与患者家属交流时可婉转地将护理经验传授给从事医疗职业者，他将成为护理计划实施的基础。护士必须让家属在不干涉医疗的前提下，使护患关系达成一个相互认可的平衡。
(5)设立一个包含患者家庭的护理计划。设立包含患者家庭的护理计划是所有策略中最重要的一步，就像设立一个恰当的护理目标那样，护理计划将会使患者家庭感到更加放心。通过指派责任护士来执行护理计划，可以使患者家属与护士之间建立起信任感；明确交流的方式是关键性策略，将会使患者家属成为护理计划实施的合作者。
案例79地位显要病人的心理护理
患者，男性，47岁，某县县委书记，高血压病、糖尿病。住院后表情沉重，满脸的严肃，不善言谈。每次与医务人员接触都摆着“阶级斗争面孔”，温柔不足，命令有加。尤其家属及其同事，对医务人员指手画脚，使医护人员左右为难。在这种高压状态下，护士输液往往造成一针穿刺失败；执行各种临床护理，总是小心翼翼，蹑手蹑脚。越是这样，病人与医护人员的距离越远。病人越加沉默，护士越加退缩。为了扭转这种局面，专门选派了交流能力强、专业技术过硬、业务知识丰富、胆大心细的护士担任责任护士。通过有效的沟通交流，制订了恰如其分的护理计划和护理目标，取得了良好效果。
案例分析
1．病房中常常可以遇到一些地位显要或富有家庭的病人，就像前面提到的“内行”家庭那样，他们的出现同样对护士的工作是一种挑战。地位显要或富有的家庭通常被描述成“因为个人的权势和地位通常对医护人员造成不同寻常的压力”，这包括这些家庭在社会效应、金融和政治上的影响，这些家庭通常是名人、富翁或政府官员等。
2．地位显要或富有的家庭可能将医护人员看成是他们下属的职员，护士必须准确地理解其中的意义，才不会在护理患者过程中受到影响。地位显要或富有的家庭成员通常表现出由于权势和地位所导致的独断专行的习惯。当他们的家庭成员住院治疗时，这些习惯会成为摆在护理人员面前的一个重要问题。他们会觉得需要将他们的权势应用到医疗护理上，有时这些在他们看来是“正常”的行为方式会给医护人员带来反感，造成麻烦。多数地位显要或富有的家庭相信他们所得到的照顾是由他们的影响和权势所带来的。他们的种种个人爱好、责难和感激的心情会形成一种复杂的行为方式，从而给医务人员带来许多问题，如他们会给医务人员送礼品、下命令等。
3．这些地位显要或富有的家庭综合症候群会对护士产生一定的压力，使护士与患者之间形成无形的隔阂，由于隔阂的产生会使患者和家庭提出更多的要求。当护士处于这些家庭的压力之下时，往往会在护理工作中产生有意识或无意识的退缩行为。所以，地位显要或富有的家庭通常会获得少于其他家庭的照顾，这将有可能导致治疗的失败，引起这些家庭的不满和提出更多的要求。护士认识到这些特点后，才会在实施护理计划时接纳这些患者或家庭，并针对这些特点制订有效的护理计划。
4．早期的护理计划中应该列举和讨论有关的注意事项，其中包括某些潜在的情绪问题，随着计划的设立和实施，护士可以树立起自信心。同时，预测患者家庭在医疗中可能涉及的问题，这将成为保证护士与患者家庭进行良好沟通和解决问题的重要基础。
案例80 直肠栓剂给药的心理护理
患者，男性，72岁，中风后偏瘫。在拐杖辅助下能下地活动，一般生活可以自理。长期便秘，口服“果导”后腹痛剧烈，有时腹泻持续l周左右。后来使用甘油栓治疗，由于病人操作不便，效果不理想，便秘不能解决，病人非常苦恼。一次因“肺部感染”住院治疗，老人因便秘导致腹痛而辗转不安，茶饭不思，十分痛苦。为了尽快解决病人痛苦，护士亲自为病人摆放体位，将甘油栓放入病人肛门，取得了满意效果，患者及家属深受感动。
案例分析
1．从护理的观点看，与口服、肌肉、静脉给药相比，直肠栓剂给药有很多优点。首先是给药容易，如当病人严重癫痫发作时，从其他途径使用安定有困难，就可以经直肠给药，能迅速控制抽搐。其次，直肠给药吸收可靠而且用药方便，如抗惊厥药、抗生素和止吐药。再次，当给药如非类固醇的抗炎药，可避免对胃和小肠的直接影响。另外，利于婴儿给药，如解热镇痛药。对那些静脉不明显，又有严重恶心、呕吐的病人来说，直肠给药能收到立竿见影的效果。
2．对护士来说，鼓励病人首选栓剂治疗还是比较困难的。首先是在实践方面，特殊的体位使病人感到不便，当出院继续治疗时，医护人员应考虑病人能否胜任自行使用栓剂，如患关节炎的病人，则可能妨碍自我给药能力，从而影响治疗效果；其次是病人对栓剂的保留也有疑虑，病人也许并不明白栓剂是一种药物并且会刺激肠蠕动。而且，使用栓剂还缺乏剂量控制的灵活性，很容易因用量不足而缺乏疗效。此外，护士对使用栓剂也经常遇到一些尴尬，尤其面对年轻病人。另外，由于传统习惯或者处于对隐私部位的保护，病人心理上对直肠给药觉得难为情或不容易接受，直接影响给药治疗的效果。
3．直肠栓剂给药的护理包括告诉病人使用栓剂与其他给药方法相比的优点和缺点；询问病人有无痔疮、肛裂等肛门疾病，以免妨碍用药的安全性；给药前征得病人的同意，向病人示范操作，讲解塞入栓剂的技巧，提醒病人在栓剂插入前去除包装，置入栓剂后保留至少2吩钟；护士应注意到因隐私的暴露可能导致病人紧张或不安，所以，给药前应与病人公开坦率地交谈，使病人有所心理准备。
4-护士对病人的选择应给予更多的信息支持，并且讲述栓剂使用的优点，允许病人对自己的顾虑进行讨论，帮助他们克服心理上的障碍，使病人乐于使用栓剂治疗。
案例8 1 冷敷处理局部疼痛
患者，男性，36岁，左侧踝部扭伤。家属是某医院护士，扭伤后立即用家用冰箱内的食用冰袋外裹小毛巾冷敷，限制肢体活动，没有出现剧烈疼痛，轻微肿胀，24小时后疼痛基本消失，肿胀不明显0 3天后活动自如，无任何不良反应。
案例分析
1．冷敷的主要作用是通过降低皮肤表面温度而使末梢神经敏感性降低，起到镇痛作用。意外创伤、出血、肿胀、风湿性关节炎及软组织损伤的急性期均可用冷敷来解决疼痛问题。有人发现，冷敷对缓解女性会阴侧切引起的疼痛比热敷更有效；在运动损伤恢复的早期采用治疗性运动前，冷敷可减轻水肿；冷敷对头痛，尤其是周期性偏头痛非常有效；目前对关节炎所致疼痛也推荐用冷疗；对肌肉痛、肌肉痉挛、关节强直、背痛或瘙痒，冷的作用往往比热更佳。
2．冷疗用具以方便和安全为原则。可以将冰块溶于水中再装入不漏水的塑料袋中；也可将橡胶袋灌凉水保存在冰箱内备用；或用1/3酒精与2/3的水混合灌入塑料袋中封口，置于冰箱内，使其形成能流动的雪融水状，将布浸湿包在此袋外，置于冰箱形成冷敷袋；或取一磅青豌豆或玉米粒，击碎装入袋中，冷冻后使用。
3．使用冷敷过程中，指导病人逐渐将冷敷物置于有症状的局部慢慢缓解疼痛，先用多层布包裹冰袋，病人最初感到稍有凉意，等待皮肤对冷适应时再去除包裹；也可在皮肤与冷袋之间置一温湿布；冷敷袋应轻而软，且不泄漏，也可使用衣服或毯子保护病人，防止发生寒战。
4．冷敷过程中，最适宜的温度是病人无不适感，温度过低可能引起水疱或皮肤发红而不减退；如果冷敷后皮肤苍白与变红相交替出现，说明温度过低，对组织有潜在的破坏作用，应立即停止使用。冷敷时间一般每次20一30分钟，最低有效时间为5 N10分钟。用冷敷缓解疼痛时，如果病人无不适，而且皮肤保护得妥当，可将冷敷袋置于患处24小时；用冷敷来减少出血部位的血流时，可用冰袋冷敷20分钟再移去，并重复使用。对失去知觉或局部感觉障碍的病人如小儿应慎用冷敷，对低温过敏或患有血管功能障碍性疾病的病人禁用冷敷。
案例82 排尿形式改变的护理介入技巧
患者，女性，63岁。孕5产4，43岁绝经，50岁左右出现咳嗽、打喷嚏、大笑等动作时不能自己控制的排尿。随着年龄的增长，这种情况越来越重，以至于快步行走、提取一般性重物、突然起身等动作时都会出现不自主流尿。经常裤子是湿漉漉的，身上散发着难闻的尿臊味口因为影响她的社会形象，从此她不愿意多与人交往，不愿意参加集会场所，不敢出远门。长此以往，性格也发生了改变。多方治疗效果不佳，非常苦恼。 4年前因“胆结石”手术住院治疗。住院后责任护士了解到这种情况后，很快与这位身受1 0多年病痛折磨的病人建立了互助关系，制订了护理介入目标，围绕目标强调定期排尿、预防羞涩心理、排尿控制意志力训练等。住院期间训练10余次，病人基本掌握了要领，下定决心坚持训练。出院后一如既往，2个月后随访时病人非常高兴，走路时不再出现明显溢尿，能从事一般的家务活动。
案例分析
1．尿失禁是不能自主控制排尿而引起的一种临床症状，引起的原因是多方面的。老年人因为机体出现了一系列变化：盆底肌体积、力量变小，维持尿道压力、支撑膀胱的功能减退；膀胱容量减小，膀胱闭尿肌弹性、收缩性下降，导致了膀胱的刺激感受性、不稳定性增强；老年女性绝经后体内雌激素水平下降加速了阴道、尿道黏膜萎缩，减少了尿道粘液生成，使尿道的密闭性下降，同时也加速了盆腔底部组织的老化。
2．护理介入是以患者有效的排尿为目的，主要是针对尿失禁患者的行为疗法。
(1)加强训练，以增强盆底肌力量和紧张性。护士指导患者轻轻收缩直肠、阴道肌肉，并通过肛门、阴道指检让病人轻轻挤压手指，以帮助病人找到正确的收缩肌肉。指导患者不要挤压胃，不要收缩臀部、大腿肌肉，把注意力集中在盆底部。训练时先收缩10秒钟，然后再放松10秒钟。年龄较大的患者也可以从3秒或5秒开始并逐渐延长时间。每天训练要达到50下，但每次不要超过25下。告诉病人训练2-4周后才会出现效果。
(2)定时排尿，以达到改善盆底肌的不稳定性。根据排尿记录上的排尿间隔时间制订定时排尿计划。
(3)诱导排尿，配合定时排尿能帮助病人养成良好的排尿习惯。
(4)控制尿意，指导病人有尿意时不要立即冲向厕所，而是静下来集中注意力放松膀胱，抑制尿意，然后缓慢走向厕所。
(5)步行、平衡、力量的改善，帮助病人进入步态训练，锻炼下肢力量，改善平衡功能。
(6)授予排尿技巧。一是克勒德法：可以在腹外用手压协助排尿；二是瓦尔萨尔瓦法：用力呼气，抵住关闭的声门，以增加胸内压，从而协助排尿。
3．护理介入时要尊重病人的生活习惯，在原排尿习惯的基础上做适当的排尿动作指导，坚持尽可能在厕所排尿，要求自立、磨炼意志，包括步行、更衣等活动必须独立完成。案例中的患者能坚持训练，与护士的耐心指导是分不开的，从而也体现了护理工作的价值。
案例83 帮助病人缓解突发性 呼吸困难
患者，男性，67岁，慢性阻塞性肺病10余年。家住6楼，身边无子女，独居。经常反复出现呼吸困难，多次住院治疗。有一次在家突然呼吸困难发作，颜面青紫，大汗淋漓，无力下楼就医，急忙打电话向社区求救。社区护士接到电话后立即前往。通过评估病人呼吸困难程度及病情，为病人摆好体位、吸氧、放松指导等，留侯病人身边给予精神上的支持。半小时后呼吸困难逐渐缓解。后来该病人每当呼吸困难发作时，都按照护士的指导进行自我救护，取得了很好的效果。同时，病人还将这些方法教给了病友，均取得了一定效果。
案例分析
1．呼吸困难是患者自己感到呼吸费力，空气不足的一种主观感觉。慢性阻塞性肺病、哮喘病人经常出现这种情况，使病人及家属不知所措，了解自我救护知识既可以暂时减轻病人痛苦，又可以减轻心理焦虑。帮助慢性呼吸困难病人，如慢性阻塞性肺病、哮喘等病人，正确处理呼吸困难问题，提高其生活质量是护士的职责。
2．调整体位。呼吸困难发作时，首先要帮助病人找到最舒适、最有利于正常呼吸的体位。如让慢性阻塞性肺病病人上身前倾，双手支撑在床上的小桌上，这样有利于病人的前胸和颈部的肌肉参与通气，并感到舒适。
3．呼吸训练。闭嘴呼吸和深而缓的有节奏呼吸会缓解呼吸困难。在指导病人闭嘴呼吸时，应站在病人面前跟着病人一起呼吸。教病人用鼻子深吸气，然后撅嘴呼气。如病人不能缩拢嘴唇，可以让病人通过吸管呼气。有节奏的腹式呼吸时，膈肌运动的幅度大，需要比闭嘴呼吸更多的能量，因此可以让呼吸困难程度较轻的病人采用。让病人将一手掌放在胸骨下腰以上部位，另一手掌放在其下2-3cm处。指导病人用鼻子呼吸，鼓励病人吸气时集中精力扩张膈肌，这时他下面的那只手会上移（上面的那只手不应移动）。当病人撅嘴呼气时，随着膈肌的抬高，下面的那只手会下移。开始时让病人仰卧进行训练，当他获得力量和信心时不断练习，直到能在坐位和站立位时应用这种呼吸方法。
4．减轻焦虑和肌肉紧张，指导病人学会放松技巧。让病人尽可能避免易于诱发呼吸困难发作的环境和紧张情景。无法避免时，可以应用放松技巧和呼吸策略使病人的痛苦降至最低。日常生活中，指导病人调整好活动节奏，减轻劳累和紧张。当病人学会这些方法后，就能在生活中自行应用以减轻呼吸困难，获得更高的生活质量。
案例84没有痛觉的糖尿病足
患者，男性，66岁，，糖尿病史20余年，并发糖尿病足3月0 3月前患者左足背因为意外划破皮肤，创口不愈合，有5cm×4cm溃疡面。右足大拇趾及趾缝溃烂。一位实习护士给病人更换溃疡面敷料时，不小心将镊子碰到了溃疡面，以为碰痛了病人，急忙向病人道歉，而病人却一点没有感觉到疼痛。实习护士带着这个疑问请教带教老师，带教老师仔细讲解了糖尿病足的特点及护理。
案例分析
1．糖尿病病人下肢截肢的机会是无糖尿病者的1 5倍。糖尿病病人的周围神经病变可造成足部防护性感觉缺失，因此病人可能感觉不到足部已经受伤。正确的足部护理可使下肢截肢率降低约50%。当病人的防护性感觉已被确认受损时，护士应向他们讲解特殊的防护措施。
2．所有糖尿病病人，尤其是那些有发生足部溃疡的高危人群，应接受反复教育，做好足部护理。
(1)保护足部避免受伤。常参加运动和劳动的病人要注意防止弄伤脚，尤其是可能还会下地的农民，最好避免可能造成伤口的劳动，如果不能避免，则最好穿上雨鞋干活等进行防护。爬山和体育运动者要注意有没有砂石落到鞋子里，因为这也可能损伤脚或压迫足神经。有赤脚锻炼习惯的人最好改变这种做法。
(2)修剪趾甲、洗脚时请家人帮忙。一些患者尤其是老人修剪趾甲时有修得很深的习惯。糖尿病患者由于自己足部神经末梢感觉差，自己剪伤了也不会有感觉，所以最好找家人代劳，实在需要自己修剪时不要剪得太深；糖尿病病人因为感觉神经不敏感，洗脚时一定要先试水温，防止烫伤。
(3)鞋袜要合适。年轻女性糖尿病患者尤其要注意，最好不穿高跟鞋，因为大小不合适尤其是压迫脚趾的鞋子，会给足部增加负担。糖尿病人尤其是已经并发糖尿病足者，鞋袜要透气性好、质地轻软、大小合适。最好不要穿露出脚部皮肤的凉鞋或拖鞋，避免裸露碰伤。穿鞋前仔细检查鞋内有无异物，防止划伤皮肤。
(4)防止足部皮肤皲裂。一些糖尿病患者尤其是老人，可能出现足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皲裂，可能会引起和形成溃疡，继发感染。所以，最好病人每天涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。冬季注意足部保暖。
(5)防止脚气。如果脚汗比较多，则可能引起真菌感染，产生脚气。所以，有脚气或无脚气但脚汗多者在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量食醋，利用酸性环境抑制真菌生长。
(6)控制血糖。每日监测血糖变化，以便调整药物用量。糖尿病足的出现多意味着血糖控制不良，所以血糖的控制应该在专业人员指导下进行。如果口服降糖药效果不好，则要与胰岛素治疗联合应用。此外，还要注意控制血压、血脂并且需要戒烟。
案例85 健康教育中帮助病人克服学习障碍
患者，男性，46岁，脊髓横断伤。神志清楚，双下肢功能丧失，情绪十分低落，有时愤怒，不配合治疗。为了帮助病人尽快调整情绪，防止肌肉萎缩及其他并发症，护士多次进行心理疏导及健康教育，都遭到了病人的拒绝，甚至出现过激言辞。随着时间的推移和治疗的进展，病人逐渐接受了现实，找准了在生活中的位置，愿意接受健康教育，并主动提出一些问题。在护士的帮助教育下，病人了解了许多有关自己病情方面的知识及自我护理常识。他对护士说： “许多人身残志不残，我的双腿残废但双手并没有残废，而且大脑是正常的，再大的困难也应该挺住！”在护患密切配合下，病人没有出现任何并发症。出院后他坚持电脑写作，不久就成了当地小有名气的“轮椅作家’。
案例分析
1．健康教育是护理工作重要的组成部分，因此护士需要把所讲授教育的内容及病人的反应认真记录在案，包括教育内容、责任护士对病人所掌握知识的评价和病人可能存在的学习障碍，以便使其他护士对这个病人的理解能力和所掌握的知识有所了解。
2．危重病人康复一般要经历4个阶段：否认期、接受期、角色转换期和恢复自控期。在角色转换期接受健康教育是最佳的。当病人处于疼痛或受药物影响发生意识变化时无法集中注意力，护士可请病人家属或朋友在场帮助回忆教育内容，并且给病人提供书面资料供自己阅读学习，对视力障碍者可提供大字号的材料或录音带。
3．当病人处于焦虑、不安或否认状态时，对其进行健康教育是徒劳的。情绪障碍中以抑郁和焦虑最常见，对有些病人轻松的幽默可以帮助解决焦虑；而对另外一些病人鼓励他们讲出自己的感受和所关心的问题，或许能帮助他们有效应对。该案例中，刚刚发生意外住院的病人正处在否认期，情绪极度焦虑，即使病人勉强接受健康教育，也不会取得好效果。
4．健康教育内容每次应短少、重点突出、通俗易懂。一般成人每次只能记住5~7条内容，为了方便病人记忆，宣教内容每次至多讲3-4条。如第一次宣教时，告诉病人吃的是什么药，吃多少，什么时候吃。第2次宣教时，先复习前面3点，再另加2点：这药有什么作用，若出现副作用该怎么办。向病人讲解时要把重点内容放在首位，因为人总是容易记住先听到或先看到的。另外，把重点放在病人真正需要知道的内容上。如对心绞痛病人宣教有关使用硝酸甘油缓解心绞痛的内容时应告知什么时候用药，怎么用，有什么副作用，若无效怎么办。语言应通俗易懂，避免使用专业术语。
5．多种教育方法相结合。
(1)演示或练习：首先让病人看一遍，然后模仿，最后独立操作至少3次。护士在指出错误的同时不要忘记对病人的每一点进步给予肯定和鼓励。
(2)书面指导：应简明、扼要。如指导病人如何抽吸胰岛素时，可写上提示语：混匀_消毒_注入空气-抽吸胰岛素_排尽空气_准备注射。护士离开之前要确认病人已经理解所写的提示语，否则要写得更为详细些。
(3)使用教具： “一图值千金”，视觉教具宣教效果最好。如指导病人如何抽吸胰岛素时，可以将整个抽吸过程绘成图片展示给病人，可能更直观，更易于掌握。
6．健康教育效果要落实在每个环节上。将健康教育融于日常护理工作中。动员病人的家属及朋友参与，使病人能从他们那儿得到鼓励和支持。少量多次教育比一次长时间教育效果好得多，习惯成自然。重视病人的反馈，请病人复述护士讲的内容或重复演示，这样不仅可以强化病人的长时记忆，而且还可了解病人对护士所教内容是否理解消化。
案例86 护士在女性骨质疏松预防中的作用
患者，女性，52岁，在结冰的路面上行走时不慎跌倒，引起“左侧股骨干骨折、左侧尺桡骨下端骨折”。患者42岁绝经后即出现全身各个关节酸痛难受，46岁时不慎从座椅上滑下发生“尾骨骨折”。平素偏爱素食，喜欢喝咖啡，长期从事办公室工作，很少外出活动，不参加任何体育锻炼。治疗期间，护士针对患者发生多次骨折的原因及不健康生活方式进行了系统指导，患者受益匪浅。
据临床统计，每年冬季，骨科病房是最火暴的。其中一个重要原因是冬季下雪或路面积水结冰，由于跌倒造成的骨折人数明显增多。笔者了解到，有一年一次大雪后第3天，骨科病房收住骨折病人1 1人，其中有7人是女性，而且70岁以上高龄者占80%以上。急救中心当天接诊骨折病人17例。分析这些人群，骨质疏松是发生骨折的主要原因。
案例分析
1．护士对预防骨质疏松症起着非常重要的作用。作为护士，必须了解骨质疏松的生理病理变化及其复杂性。明确骨质疏松症的危险因素，才能有目的地对易感人群进行宣教和指导。从女性生殖发育期开始，护士应向他们倡导健康的生活方式。女性成熟期，由于生理变化迅速，骨代谢常常受到吸烟、酗酒、偏食的影响，作为护士应尽早发现这些危险因素，给予纠正和指导。
2．女性生殖期，对钙和维生素D的需求量增加，护士应指导他们及时正确地补钙和补充饮食。绝经前后，由于女性激素的变化，骨的代谢受到最大的干扰，护士应指导妇女正确选用激素替代疗法，保持心情愉快，适当锻炼，减轻工作和生活中的压力。
3．人到老年，骨质疏松症的预防及护理更为重要。护士应教育他们如何提高生活质量，指导他们如何建立安全舒适的居住环境，创造一切条件预防骨质疏松带来的各种并发症，最典型的就是骨折伤。
4．雌激素缺乏是引起女性骨质疏松症的主要因素。恶性贫血、压力过大、过量负重、厌食和一些代谢性疾病也可诱发骨质疏松症。遗传和环境因素在骨质疏松症形成过程中也起着非常重要的作用。吸烟、酗酒、过量饮用咖啡等也可诱发骨质疏松症。
案例87 创伤性断指的紧急处理
患者，男性，3 1岁，在野外野炊用斧子劈柴时，砍断了几个手指，流血不止，痛苦地握住左手，皮肤湿冷，面色苍白，诉疼痛剧烈，恶心、头晕。附近一位护士得知情况后，立即前去协助病人躺下，伤手高举置于其心脏水平以上的位置。检查发现，病人左手食指大部分、中指中部和无名指尖被砍断，桡动脉搏动细弱。护士清楚地认识到，伤者为外伤性断指，将有休克、感染的可能，如果断指不能再植，有丧失感觉和功能的危险。护士找到断离的手指，将自带的未开启的饮用水打开，用水冲净断指的污垢和碎片，用略微潮湿的干净毛巾包裹断指，装入一个小塑料袋急速将病人送往医院。途中，病人出血已经停止，诉说伤口剧痛，感到口渴，但护士向他解释，这是正常反应，因即将要实行麻醉和手术，必须禁食水。
案例分析
1．这是护士徒手急救断指的案例。从急救程序看，护士显得老练成熟，采取“病人平卧、高举伤手”有效预防了休克。就地取材“用水冲净断指的污垢和碎片，用略微潮湿的干净毛巾包裹断指，装入一个小塑料袋急速将病人送往医院。”为保存断指完好再植争取了时间，创造了条件。病人口渴，护士解释“将要实行麻醉和手术，必须禁食水”。这些都是护理工作多年积淀的体现，也是护士值得骄傲的财富。
2．创伤护理是以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的的全程护理负责制。通过该案例患者抢救过程的总结，体会到创伤的急救护理，真正体现了时间就是生命、金钱和财富。以即时性护理为主，危重伤员在进手术室时可能已处于濒死状态，优先评估确认适合的护理诊断和护理问题，予以相应的护理抢救措施，周密而细致的观察，对患者的完全康复都极为重要。
3．遇到创伤，护士要有独到的急救意识、敏捷的思维，对病情观察要有预见性，对创伤患者的外观预测指标要有特殊的敏感性，做到瞬间判断、正确评估、果断处理。在评估患者病情方面要有全局观念，仔细观察、详细询问患者受伤时情况和受伤的原因等，以便正确判断患者的病情。
案例88 帮助病人放松的三种技巧
患者，男性，33岁，急性肝炎隔离治疗。患者初次住院，对医院环境陌生，对“传染病”非常恐惧。对整天打针、吃药非常反感，不愿意接待前来的探视人员，从不主动与医护人员交流，精神疲惫，心情沉重，夜间睡眠不安，甚至彻夜不眠。护士通过交谈发现，病人因为担心传染病会影响他以后与单位同事的共事、用餐，甚至担心身体状况影响前途等等。护士针对病人存在的心理问题，教会病人使用放松技术，如沉思、引导意象、听音乐等，1周后患者情绪逐渐稳定。心情好转，能客观地接受现实，接纳自我，主动与医护人员交流，愉快地渡过了40多天的住院生活。
案例分析
1．住院病人从早晨开始接受实验室检查的标本采集，直到深夜的给药，其休息常被医院内各种人员、各种操作及好心的探视者所打扰，这是无可非议的事实。那么，护士如何在纷忙的医院内为病人创造有利于痊愈的环境，如何使病人有短暂的安静生活，是值得探讨的一个课题。本文通过这则案例，提出三种方法可以帮助病人放松——沉思、引导意象、音乐疗法。
2．在与病原体作斗争中，机体是通过释放肾上腺素、增加新陈代谢、增加心跳和呼吸频率、增加组织血液供应等方式来反应的。病人对自己的病情和住院的紧张、担心需要发泄的机会，不幸的是病人被限制在病床上无法发泄过多的紧张和担心，放松技巧是降低紧张，鼓励病人积极与疾病作斗争的一种方式。
3．为了通过沉思唤起放松反应，让病人重复一个词或短语，如果选择了对病人有特殊意义的词或短语，病人很少产生厌烦情绪，而且愿意重复练习。告诉病人思考或噪声可使其陷入沉思中，但不必细想，只需继续集中注意力重复进行即可。
4．引导意象是有意识的直接对想象进行大脑中画像的训练，能改善视力的敏感性，减轻疼痛，减轻焦虑。这种方法在分娩或治疗头痛、高血压及癌症时是有效的。让病人取舒适、放松体位，进行想象，通过集中想象改变大脑的注意力，使紧张情绪得到缓解；指导病人吸气后慢慢呼气，其技巧是通过鼻缓慢吸入气体，再通过撅嘴慢慢由口呼气。告诉病人想象一个平静而特殊的场合，让病人描述自己所设想画面的色彩，接着再让病人叙述对此场景的印象；指导病人利用每种感觉如嗅觉、触觉和味觉等，向病人询问有关物体结构，在转入下一个感觉时，引导病人处于放松状态，允许暂停片刻，用口头提示使病人回到现实中来。要使病人有这样一个印象，即当焦虑难忍时，提醒自己能随时进入这种平静状态。
5．音乐疗法是音乐可用做诱导婴儿入睡的手段，也可激励人进行战斗。同样，音乐可使病人放松或使其受到鼓舞。有关资料显示，音乐有助于帕金森氏症患者恢复说话或唱歌的能力，还能帮助某些早老性痴呆的病人恢复失去的记忆。任何简单的、重复的、低调的音乐对放松都是有效的0 3/4拍是最柔和的，重复的曲调、民歌及摇篮曲能使病人松弛；低调的音乐能促进沉思，高音调则是一种刺激，孕妇听到85分贝以上的音调，几秒钟内可使胎儿心率和呼吸增快。音乐还可用于临终关怀病人。此外，在新生儿监护病房，摇篮曲对平息婴儿烦躁也有明显效果。
案例89 缓解癌症病人疼痛的护理技术
患者，男性，48岁，原发性肝癌。体质消瘦，精神萎靡，烦躁不安，失眠，全腹部胀痛难忍，伴恶心、呕吐，食欲丧失。疼痛昼轻夜重，一个人独处时减轻，有人陪伴时加剧，尤其妻儿在身边时疼痛更为严重。在家隔日晚肌肉注射“杜冷丁50mg”，夜间能安静入睡。否则，整夜叫喊、呻吟不止。住院后，护士发现病人的疼痛有明显的暗示性，只要病房有人陪同，病人就大喊大叫，极度烦躁不安。为了减轻病人痛苦，护士采用皮肤刺激、转移注意力等护理技术，1周后病人叫喊次数减少，隔日一次肌肉注射“杜冷丁50mg”与“强痛定lOOmg”交替进行，并逐渐减少杜冷丁用量及次数，病人的疼痛也能耐受，一般情况相对稳定。
案例分析
1．疼痛是一种主观经验，只有经历过疼痛的人，才能真实反映。因此，对疼痛评估主要来源于病人的主诉。认真倾听患者对疼痛的描述，才能分析引起疼痛的原因。癌症患者疼痛与不愉快的感受和情感体验相伴的是日常生活中身体活动能力的障碍。当疼痛加剧且长时间持续时，患者会相继出现精神萎靡、烦躁不安、失眠等症状。因食欲不振引起的营养不良所造成的体力消耗也会使身体运动出现障碍，导致疼痛加重。相反，一旦疼痛得到缓解，就能唤起患者为自由活动而战的勇气和力量。所以，缓解疼痛的护理基础是消除导致疼痛阈值低下的各种因素。
2．建立良好护患关系是有效解除疼痛的基础。医护人员要有高度同情心和广博的专业知识，积极地与患者接触，从中获得第一手临床资料，查明疼痛原因，为制定和实施缓解疼痛计划打下坚实基础。
3．刺激皮肤缓解疼痛。人体的皮肤有神奇的自愈力，在感觉良好的部位给予适当刺激能减轻疼痛。
(1)按摩法：用手对疼痛部位适度按摩，不仅可以改善局部皮肤的血液循环、促进代谢产物的排泄，而且还是与患者建立相互关系的机会，也是患者情感的需要。
(2)冷热刺激：热刺激有利于血液循环、促进代谢产物的排泄、加快新陈代谢速度、解除肌肉痉挛与紧张度，有利于缓解疼痛；冷刺激能减少末梢循环血量、减轻组织肿胀及对神经末梢的压迫，从而缓解疼痛。
(3)穴位针刺：选择与疼痛有关的相应穴位针刺，通过经络作用减轻疼痛。
4．转移注意力缓解疼痛。使病人注意力集中于疼痛以外的刺激，通过听觉、视觉、动感等对神经的强刺激，阻断痛感缓解疼痛。如以读书、欣赏音乐、看电视来提高疼痛阈值。此外，还可以通过冥想和暗示的方法来缓解疼痛，引导病人想象愉快的场景、空旷的大草原、美丽的大自然森林、碧蓝的天空等。
5．以娱乐活动缓解疼痛。娱乐活动虽然不能完全解除疼痛，但可以改善机体对疼痛的反应，引起脉搏、呼吸、血压、脑生物电的变化，其结果可降低精神不安和肌肉紧张度，起到镇定情绪，缓解疼痛的作用。具体方法有：
(1)腹式深呼吸。为松弛肌肉，将意识集中于呼吸，慢慢吸气后停顿数秒再慢慢呼出，能安定心身。
(2)松弛精神法。精神紧张可导致肌肉过度紧张引起疼痛，此时有意识地进行肌肉松弛训练，能达到缓解疼痛的目的。
(3)自律训练法。以暗示的方法，重复“温暖”、 “沉重”、 “安静” “坚强”等词语，长期反复地进行暗示能获得某种精神力量。
(4)沐浴。沐浴能清洁身体，爽快精神。癌症疼痛患者如果病情许可，可通过沐浴松弛精神、温暖身心。如与镇痛药并用可收到良好的解痛效果。
(5)体育活动。适当进行体育活动，如散步、太极拳等活动可促进激素样物质的产生而缓解疼痛。
6．精神不安、情感障碍、愤怒等不良情绪可降低疼痛阈值，加重痛感，形成恶性循环。对此，护理人员应与患者及其家庭成员一道探究其原因，及时进行心理疏导来缓解疼痛。有条件时可通过心理咨询师帮助病人解除精神、心理方面的压力缓解疼痛。
案例90避免同名同姓病人给药错误
患者，女性，34岁，因“乳腺肿块”拟行手术治疗，住“28床”o临下班时又收住一位急诊病人，当时没有病床而原“28床”病人又不在病房，护士急忙将这位急诊病人安排在“28床’’临时救治。不巧的是，这位急诊病人与原“28床”病人同姓同名被护士忽视了。夜班护士执行夜间治疗，呼叫姓名后便将原“28床”病人的治疗执行在了新“28床”病人身上。护士做完所有病人治疗返回治疗室查对白班医嘱时才发现将原 “28床”的药物用给了新“28床”病人。护士立即将此告诉了值班医生，经过严密观察、积极处理后这位新病人没有出现任何不良反应，而且病情很快得到了控制。
案例分析
1．本案例提示我们：为了保证病人安全，护士一定要严格执行三查七对制度，做到操作前、操作中、操作后查对，采取呼叫应答式查对方式对病人进行查对。对那些姓名相同的病人应查对诊断和年龄。为防止出错，姓名相同的病人不能安置在同一病房。
2．造成护理差错的原因是多方面的，有护士因素、病人因素、社会因素，但主要是管理因素。质量管理理论指出：质量是由三级结构组成，即要素质量、环节质量、终末质量。所以，质量管理也应该包括要素质量管理、环节质量管理和终末质量管理3个方面。但在实际护理质量管理工作中，管理者常常有一个误区：只重视结果（终末质量）而忽视过程（环节质量），也就存在着“质量冰山现象”——终末质量只是冰山之顶，而形成质量的各种因素（要素质量、环节质量）却深埋在水下。质量管理的三级结构告诉我们：质量管理不仅要重视终末质量，更要重视要素质量和环节质量，即实施全过程质量管理。
3．环节质量包括执行医嘱、观察病情、基础护理、重症监护、护理文书、消毒隔离等管理环节。每一个环节都有科学的、严谨的规律和规程。护士要严格按照操作规程和常规办事，熟练掌握操作步骤，认真执行各种护理制度，以便正确地完成各项护理工作任务。