二、外科疾病生死候证辨
（一）概说
祖国医学对外科疾病特别注意区别证之阴阳，认为：阳证有热，则气血行而生肌；阴证无热，则气血滞而不敛。故云，有热无热为生死之诀。尽管临床病目繁多，症情错综复杂，但只要结合阴阳二证，细辨善恶顺逆，对推测预后是会有几分把握的。清代外科大家祁坤在这方面的见解颇为精深。
他说：痈疽不论上中下，惟在阴阳二症推。发背虽有正与偏，要取高低两样看。纯阳初起必焮肿，更兼身热有微寒，顶如尖字高突起，肿似弯弓根有盘，七日之间多焮痛，二七之期脓渐漫，动息自宁食知昧，二便调匀无泻干，肿消脓溃精神爽，脱腐生新气血完，五善自然臻并至，七恶全无半点干，痛便随脓减，肿退自肌宽，新肉已生红艳艳，腐皮自敛白漫漫，一身多爽快，五脏尽和欢，此属纯阳俱易治，百人百可保全安。
对阴症阐发如下：纯阴初起不知疮，粟米之形疙瘩僵。不红不肿不知痛，少热少焮少提防，七朝之后身体倦，疮根平大喜浇汤，顶不高兮根不活，色不光兮腐不瓤，陷软无脓空结聚，脉浮散大细飞肠，饮食不餐身战战，尝汤止许意忙忙。疮上生衣如脱甲，孔中结予似含芳，脓多臭秽身难便，举动怆惶韵不长。疮形成紫黑，面色变青黄，精神昏愦多鼾睡，言语无人自发扬，口干多舌强，痰喘定身亡，此属纯阴俱不治，百人百可到泉乡。
对半阴半阳证歌括为：阴阳之症两相交，生死同兼事可招，微热微寒微赤肿，半昏半爽半平高，脉来虽数多无力，饮食虽餐便不消，肿而不溃因脾弱，溃而不肿为脓饶，大便多结小便数，上身有汗下身焦，五善虽兼有，七恶未全逃，口渴喜茶肠腹痛，面浮厌饮足心高，心烦不稳睡，神乱怕音焦，投方应病方为妙，阴转为阳渐可调，心真造化，尔命坚牢，逢之任是神仙手，半死余生定莫逃。
对痈疽的善恶总结为五善七恶：心善精神爽，言清舌润鲜，疮疼兼不渴，睡醒得安然。肝善自轻便，因烦自不烦，指头红活色，坐起觉平康。脾善唇滋润，衾帏兰射香，凡餐俱有味，脓厚更肥黄。肺善声音响，无痰韵更长，肌肤多滑润，大便自寻常。肾善诚为要，水深火自降，口和兼不渴，小水得稀长。
一恶神昏愦，心烦舌上千，疮形多紫黑，言语自呢喃。二恶腰身强，目睛斜视人，疮头流血水，惊悸是肝迪。三恶形消瘦，脓清臭秽生，疮形多软陷，脾败不知疼。四恶皮肤槁，声嘶韵不长，痰多兼喘急，鼻动肺将亡。五恶成消渴，随饮即随干，形容多惨黑，囊缩肾家端。六恶身浮重，肠鸣呕呃频，大肠多滑泄，脏腑并将倾。七恶疮倒陷，形如剥鳝同，四肢多冷逆，污水自流通。
善属腑证，病微邪浅，更能慎起居，节饮食，则勿药亦愈。恶属脏证，多因元气虚弱，或汗下失宜，胃气受伤，或寒凉克伐，以致邪气愈实也。法当纯补胃气，多有可生者，宜于溃疡主治诸方内对证施治。此外更有溃后发热恶寒作渴，或怔忡惊悸，寤寐不宁，牙关紧闭，或头目赤痛，自汗盗汗，寒战咬牙，手撒身热，脉洪大按之如无，或身热恶衣，欲投水中，其脉浮大，按之微细，衣厚仍寒，此气虚极，传变之恶症也。手足逆冷、肚腹疼痛，泄泻肠鸣，饮食不入，呃逆呕吐，此阳气虚，寒气所乘之恶证也。有汗而不恶寒或无汗而恶寒，口噤足冷，腰背反张，颈项劲强，此气血虚极，变痉之恶证也。俱急用参、芪、归、术、附子、以救之，间有得生者，不可因其证恶，遂弃而不治。
对痈疽生死法，经验是：初生如粟，里可容谷。外面如麻，里大如瓜，外面如钱，里可容拳，起势大，终无害，未老先白头，无脓软陷休，疮从疙瘩起，有脓生方许，肿溃气昂昂，不治自安康。根高顶又高，八十寿还饶，焮肿易腐烂，任大终无恙，疮高热焮疼，虽苦必然生。疮软无神气，应补方为益，内肿疮不肿，必竞生疑恐，脓秽不进食，泄泻黄泉客，疮色猪肝紫，无脓必定死，绵溃不腐烂，内怕葡萄嵌，仰卧不知疼，阴症命难生，腐尽有败气，笑里终生崇。根散疮平塌，神仙无治法。久病目露神，必竞命难存，面忽似涂脂，十日后分离。败中有红肉，虽重生门路。新肉扣板片，不食终须变。手足皮枯槁，血败生难保。唇白眼无神，腹胀泻将倾。酶气不瀹气，虽重多生意；眼眶黑气浓，痈疽怕此逢。房中香馥馥，是病终为福。疮热身微热，轻病何须说。生死此中求，片言一可诀。
从观察患者形色上，如何决断生死，他说：凡阅人之病，必先视其形色，而后与脉病相参，诚识于始，以决其终，百无一失矣。曷言之，阴病见阳色，腮颧红鲜；阳病见阴色，指甲呈青。此二者俱死。又身热脉细，唇吻反青，目珠直视者死。面如涂脂，色若土黄、细腻，黑气抹者死。唇舌干焦，鼻生烟煤，眼神透露者死。形容憔悴，精神昏短，身形缩小者死。喘粗气短，鼻掀睛露，语言谵妄者死。循衣摸床，遗尿失禁，撮空者死。头低项软，眼视无神，吸吸短气者死。皮破无血，肉绽烂斑，麻木不知痛痒者死。齿黄色如煮豆，唇白反理无纹，耳黑枯焦不听，人中缩而坦平，口张气出无回闭，鼻煽相随呼吸行，汗出如珠不散，痰若胶而坚凝，出血红如肺色，指甲弯而滞青，神昏神浮，神乱神离，缁衣生满面，黑气惨天庭，逢之都没命，法在此中评。
（二）诸病生死
锁 喉 痈
锁喉痈，又名猛疽。是痈中危重证之一。 《灵枢·痈疽篇》云： “痈发于嗌中，名日猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻塞咽，半日死”，故应积极防止内溃。
本证初起，颈部硬结，来势猛烈疼痛，如压或吞咽时疼痛加剧；继而皮肤红肿绕喉，汤水难下。若肿胀日增，则可发生吞咽与呼吸困难，以及喉头水肿等危急病情，不及时处理，可有生命之虞。
如根盘松活，容易溃脓为顺；若坚硬难于溃脓的，则为重症。倘脓成不刺，向内穿溃咽喉的，多死。
附刺破法：经治症状不减轻时，可在肿势最高处，于颈中线作垂直切口，用手指伸人切口，向外侧探入脓腔引流。务使引流通畅，手术虽小，却能保人性命。
颜面疔毒
疔毒其害最速，尤其是颜面疔毒（其中特别是三角区疗毒），更甚。虽据发生部位不同，名称各异，但均因火毒而生。
初起即有粟米状小泡，根脚坚硬如钉丁之状，或痒或麻，或焮赤疼痛。千万别挤压。伴有恶寒发热者重，无寒热者轻。
时历3~5日间，肿势逐渐增大，四周浸润明显，疼痛增剧，发热口渴，脉数有力者重。
经治，如溃出脓拴，肿消痛减，身热减退的，是顺证，主生。
若顶陷黑色无脓，肿势扩散，以至头部面耳项俱肿，身热增高，饮食减少，夜不安寐，大便燥结，甚至恶心呕吐，烦躁气急，神昏谵语，脉象洪数，舌苔黄糙，是为疔疮走黄之逆证，多危。
总之，诊察疔疮生死，凡疔疮初起为疥，结肿不散，不作寒热，手足温暖者生；若初起似疔非疔，散漫无脓，四边疮根平塌者凶；已成之时，肉肿疮不肿，根脚走散，神昏不醒，溃后流血水，气秽者死。
疔疮走黄
《疮疡经验全书》云： “疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之广走（即走黄），此症危矣。"
疔疮走黄，主要从局部和全身症状综合判断：凡局部疮顶干陷无脓，肿势向周围扩散，并伴有高热头痛、心烦呕逆及肢体拘急者，即为走黄的先兆。急宜清热解毒，黄连解毒汤合五味消毒饮主之。
若出现神昏谵语，发痉发厥，即已完全进入走黄阶段。乃毒人血分，多为邪实正不虚之证，治以凉血解毒为主。根据毒入五脏见证不同，随证治之。
如人心则昏迷谵语，上方加服安官牛黄丸；邪入肝则痉厥，上方加羚角，吞服紫雪丹；邪入脾则腹胀痛，便秘者加生大黄、元明粉；泄者加地榆炭、银花炭。邪人肺则喘嗽，加贝母、竹沥等。
阴 疽
《外科证治全生集》云： “初起之形，阔大平塌，根盘散漫，不肿不痛，色不明亮，此疽中最险之症。倘误服寒凉，其色变如隔宿猪肝，毒攻内腑，神昏即死。夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝结，此三味酷暑不能缺一也"
阴疽又名无头疽，属于深部脓疡的一种。它虽发无定处，但大多发于胸腹及四肢部分，尤其多见于下肢。发于胸腹的，多生于肌肉深部，易伤内膜，预后多不良；发于四肢的，多生于长骨及关节之间，易成畸形，伤及性命者少。
《灵枢·寒热病》云： “帝日：有疽死者奈何？歧伯日：身有五部：伏兔一；腓二，腓者孺也；背三；五脏之腧四；项五。此五部有疽者死"
脱 疽
脱疽是一种险证，危害人体也很严重，多发于四肢的末端，尤其是下肢更为多见。 《灵枢·痈疽论》说： “发于足指名日脱痈（即疽），其状赤黑死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”关于预后方面， 《外科正宗》言之甚详，兹录其述如下：
1．顺证
①起疮不渴，口润舌和，性志寻常，无妄暴急，循礼为吉。②初起，形如麻子，焮热作痛，一指皆肿，根脚收缩者吉。③已成，头便作腐，肉不紫黑，疼痛有时，脓出肿消者吉。④已溃，先脓后腐，肉色红活，毒不走散，气不腥秽者吉。
2．逆证
①未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数，阳萎者逆。②初起，形如粟米，肉便紫色，不肿刺痛，黑气延散者逆。③已成，疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀割，毒传好指者逆。④已溃，肉枯筋腐，血水臭污，疼若应心，零停彻骨者逆。
关于本病的治疗，切忌一味降火解毒，必须顾及元气之虚。正如《疡医大全》云： “足疽之生，乃气血之亏，不能周致之故。然则焉可单泄毒以重伤气血乎？必大补气血加以泄毒之味，则全胜之道也。"常服四妙勇安汤加味，确有良效。
岩（癌瘤）
岩症，是外科中最难治愈的疾病。其特点是：肿块高低不平，坚硬如石，不能移动，形如岩石之状。此症难消难愈，每多危及生命。它包括了西医所说的恶性肿瘤和一部分癌转移症状。根据所生部位不一，故有多种名称。由于预后多不良，故古人多名为“绝症’。实践证明，只要早期发现，早期治疗，坚持治疗，再加上患者如能心情舒畅，减少忧虑，是完全有希望治愈或带病延年的。患此者，万万不可垂头丧气，束手待毙。
1．乳岩（乳腺癌）
岩生于乳部的，称乳岩。男女均患，以女性为多。是女性中最多见的癌症之一。女性中以绝经期前后的妇女为多。未婚的或未孕者，或曾生育而自己不哺乳的妇女，比较多发此病。
本症的诊断只要留意并不困难。初起乳房部，尤其是外上象限内，有一大小不等的结块，高低不平，质地坚硬，皮核相亲，推之不移，不痛不痒，没有什么异样感觉，既不消瘦，也不发热。经年累月之后，始有疼痛，即应高度警惕。及时做切除活检以期确诊。如此时能及早发现，积极治疗，预后多良。
如仍不诊治，待到痛无休止，肿如碗大，纲布点血丝，先腐后溃，逐渐溃烂，时流污水，臭气难闻，甚至腋下、锁骨上有包块压痛者，虽经治疗，预后亦差。必至三年多而死。若至疮口中陷外翻，犹如莲蓬、菜花，每因烂断血管或因暴怒出血不止而死。
此外也有初起乳房内并无包块，只是乳晕部犹患湿疹，腐烂而出血水，继而乳头渐渐向内凹陷，四周坚硬，皮色紫褐者，或偶尔乳窍流血者，皆当小心，应急就诊。
凡有下列情况者，预后极差：30岁以下者；生于内侧者；哺乳期患此者；妊娠期患此者；两侧乳房均患此者；乳头湿疹性者；男性患此者。
国外发现：月经初潮来的早的女孩，约80%的得乳腺癌。也有人统计，母亲得两侧乳腺癌者，其子女患此病的机会要高出常人的3倍。以上数据均有待证实。
2．失荣（鼠瘘）
失荣生于肩上，耳前后或项间。因得之于“先得后失，始富终贫”，故名失荣。在《内经》早有描述：名日“鼠瘘’’，云：“鼠瘘之本皆在于脏，其末上出于颈腋之间。’’又日： “肺脉微涩为鼠瘘，在颈支腋之间”。结合临床，多是西医所说的恶性淋巴瘤（青少年多见）和转移癌（成年多见），如鼻咽癌、肺癌、食管癌、胃癌等。 觞科心得集》说： “初起形如粟子，顶突根收如虚痰疠瘤之状，按之石硬无情，推之不肯移动，如疔着肌肉者是也"
如素体强壮，患处不痛不溃，尚可暂时得安，即宜进一步诊治。倘若患处痛甚彻心，胸闷烦躁，大肉陷下，形瘦液竭者，多有生命危险。
（《灵枢·寒热》云： “鼠瘘决其生死奈何？反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死；见赤脉不下贯瞳子，可治也。”
3.骨痹（恶性骨肿瘤）
凡青年男女，突然长骨两端，尤其是膝关节附近，出现持续性疼痛，疼痛与日俱增，尤以夜间为甚者，应格外小心，多是恶候。每易误为风寒湿痹。
若患处肿胀迅速，皮紧而亮，表面血管增多增粗者，急宜做X线片和病理检查以确诊。恶寒发热不休者，多死。可与阴疽相参看。
外伤疾患
1．水火烫伤
本证是由意外的沸水所烫或因烈火所灼而得，概名水火烫伤。细分则有多种多样。如烫伤包括沸水、蒸汽、滚油、热粥、石灰水等；灼伤包括烈火、电灼、金属熔液、化合物等。
临床上辨别烫伤的轻重，着重从两个方面：一方面要看伤面范围的大小和部位的深浅等，另一方面要看有无内症的发生。凡伤区较小，浅在皮表，无全身症状者，轻，预后多良。若伤区较广，深在肌肉或筋骨，伤后立即起发水泡者，较重。若水烫后皮塌肉烂，火烫后皮焦肉卷，继而流滋溢脓，痂皮难脱，疼痛剧烈，兼见伤阴、伤阳、或阴阳俱伤者，危。烫伤后，脉多见数，即使在治愈后，往往还可能有一个较长的时间，须待气阴恢复后，才可逐渐缓和。若脉见弦甚、大甚、洪甚、尤以数甚者，最为危险。数甚之脉，兼见舌质光绛无苔者，多死。
2．毒蛇咬伤
毒蛇咬伤后，轻则肿痛腐烂，重则危及生命，每每在数小时或十数小时内死亡，因此，辨其轻重十分重要。
凡被蛇咬伤后，只要伤处一边只留四列牙痕．另一边是毒牙所穿之大孔二枚，便可断为是毒蛇咬伤。应高度重视。
凡被毒蛇咬伤，疮口附近有明显水肿，初为灼痛，继则麻木，肿胀逐渐蔓延。一般咬后，当天就肿，第二天肿更甚，第三天保持原状，第四天开始消退，约一周左右全部消退。发热随肿势而上升，一般肿退热亦退，但热退比肿退较快。被咬后当夜眼睑下垂，视力模糊，对面看不见人，呼吸困难、呕吐等，脉象细，数。
辨轻重安危：发热(38℃)者毒轻，壮热(39℃以上)者毒重。疮口呈黄色的轻，青紫色的重。以知痛者为轻，麻木者为重。肿势蔓延缓慢的为轻，肿势暴速的为重。仅神昏的较轻，兼有呕吐、胸闷、腹胀、舌强、尿血、皮肤发黄的为重，尤以手心脚底黄甚者更为危险。
蛇医季德胜先生对中毒的轻重分为四级，可资参考：肿胀不过腕或踝者为一级；肿及肘或膝部者为二级；肿及肩胛或髋髀者为三级；肿达胸或腹部者为四级。一级为轻，二级为重，三级为更重，四级为危。
现场急救：受伤后，现场的紧急处理十分重要。首先结扎患肢，防毒蔓延；即用布带或绳索在患肢伤口上方结扎，每10—20分钟放松一次，每次放松2~3分钟。
其次，去毒：在伤后，在现场尽早用火柴头10。20支，置于伤口上烧灼2~3次。并在患肢由上而下轻轻挤压，使毒液从伤口渗出，切勿包扎伤口。一日可连续2。3次。也可用口吮吸伤口 （因唾液能破坏蛇毒）。
如有条件，伤后出现头昏眼花，周身瘫痪无力，视物有增大感觉者，是心脑中毒之象，或有昏迷现象者，急用麝香五厘，4小时服一次，连服三次。然后使用蛇药方才是治疗毒蛇咬伤中毒的关键措施。如上海的群生蛇药、季德胜蛇药、广东蛇药片等，当及早服用。
3．外伤出血
凡伤后，出血量少，色红，找不到出血点者，轻。若血色暗红，缓慢不断地流出者，重。急宜抬高患者肢体的位置加压包扎即可。若血色鲜红，表明出血来自伤口的近心端，且断续地向外喷出者，极危。急用指压临时止血抢救生命，而后用止血带止血。不即止血，立死。
4．头颅损伤 ，
凡头皮擦伤、裂伤、血肿，虽出血多，血止则安，勿惧。若头皮大片撕脱，露出颅骨者，出血多暴，每致血厥，危。若受伤后，失去知觉，移时（一般不超过半小时）即清醒者，虽有头痛、头昏、近事遗忘等证，多轻，主生。
若受伤后，失去知觉，清醒后又再次昏迷者，危，应侧卧，切勿摇头、胡乱搬动。若有剧烈的头痛，频频的呕吐，颈项强硬，脉象弦劲者，急应开颅手术抢救之。
若脉象突然转数，数而无力，甚或结代，呼吸快慢不匀者，多死。若受伤后，一直昏迷不醒，瞳孔时大时小，眼球固定，不会咽痰，四肢无自主乱动，针刺之则出现四肢强直或角弓反张者，九死一生。
故凡头颅受伤后，出现昏迷或半昏迷的病人，在最初l天内，应每隔半小时观察神志、瞳孔、血压、呼吸及脉象一次，并注意特殊（定位）体征的出现。须知颅脑损伤，要在动态观察，而不在仪器的特种检查。如产生一侧瞳孔进行性扩大及对侧肢体轻瘫，以及神昏进行性加重，预示有颅内血肿存在，需要立即进行开颅手术，晚则无效。
5．脊髓损伤
从高处跌下或重物击伤于背部后．发生截瘫者，即为脊髓损伤，极危。单下肢瘫者，为胸椎以下损伤；四肢均瘫者，为颈椎损伤。伤后慎勿轻易搬动头、颈，否则每易产生胸闷、呼吸困难、腹胀、脉迟缓而死。故用小沙袋固定头、颈两侧甚为重要。