二

治疗急性：白血病的经验

    吴翰香教授（上海中医药大学附属曙光医院，邮编：20002,1）是我国中医血液病的奠基人，曾主编我国第一本《实用中医血液病学》，早在20世纪60年代就笫一个提出将砷剂用于治疗急性白血病。吴老悬壶济世60余年，积累了数千个病例，有着非常丰富的临床经验。急性白血病是一组异质性的造血系统恶性肿瘤，主要是造血干细胞及祖细胞的突变，白血病细胞失去进一步分化、成熟的能力，阻滞在较早阶段。骨髓巾白血病细胞大量增殖，代谢旺盛，故急性白血病，就其实质来说，应属实证、热证。但随着白血病细胞的大量增殖，正常造血细胞的生长受到了抑制，特别是在化疗以后，骨髓抑制更加明显，故此时的急性白血病患者又多表现为虚证。但在临床上单纯的实证与虚证都比较少见，更多的是虚实夹杂，正虚邪实，故吴老在治疗急性白血病的时候，就时刻不忘扶正祛邪这一主要原则。吴翰香教授以中医中药治疗急性白血病有较丰富的经验，使许多患者的疾病得到控制和缓解，有的存活达10年以上。治疗强调祛邪扶正相结合，主张骨髓象有连续3次以上为完全缓解，即可不必化疗，而加强中药治疗与随访血象的临床经验。

    目前对于急性白血病，采用西药联合化疗，配合中药进行调治，是被患者及家属普遍接受的一种治疗模式。但关键在于把握化疗的“度”。因为联合化疗，毕竟是“大毒治病”，“衰其大半”可也，吴老认为：化学药品有剧毒，其毒性远胜于砒、汞，因此，化疗不能诛伐太过，应当适可而止。化疗过量，非但无益，反而有害。

    吴老在临床上治疗急性白血病的常用方药为：生黄芪、女贞子、北沙参、白术、茯苓、甘草、天门冬、仙灵脾、红藤、莪术、地鳖虫、鹤虱、枸杞子、生地黄、太子参、砂仁、黄柏、党参、当归、旱莲草、山萸肉、淮山药、丹皮、泽泻、青蒿、地骨皮等。吴老在治疗急性白血病时，除了用中药汤药外，还常用一种中成药——梅花点舌丹（上海产品名“疮毒丸”）。吴老用此药的经验是：骨髓有核细胞增生活跃时使用，抑制时不用，有心、肺、肝、肾损害时忌用。梅花点舌丹原载于《外科全生集》，功效清热解毒、消肿止痛，主治疗毒恶疮、无名肿毒、痈疖红肿、咽喉肿痛。吴老创造性地将其用于治疗急性白血病，并取得了良好的临床效果。

    这当中既有扶正药，又有祛邪药。又因急性白血病患者常见的一些临床症状，如发热、盗汗、出血等，多为阴虚内热的表现，故其中也有不少养阴清热药。另外，患者在疾病的发展过程中，特别是在化疗后，又往往会发生变端，所以，吴老的用药又不是一成不变的，经常会随证加减。

    如预防感染加银花、连翘等。

    预防出血加仙鹤草、茜草等。

    治疗失眠加酸枣仁、远志等。

    治疗心慌加麦冬、玉竹等。

    开胃加谷芽、麦芽、六曲等。

    吴老在临证时，也常常会根据患者的体质及病邪的不同，对用药有所侧重。比如，对湿重的患者以化湿为主，对血瘀的患者以化瘀为主，对有表证的病人以解表为主等。

    吴老自1986年以来，门诊治疗的101例急性白血病中观察3个月以上的37例治疗经验，整理总结于下。

    37例均在各大医院（三级、二级医院）经骨髓穿刺、病理活检等检查，井按FAB诊断标准确诊。其中急性粒细胞性白血病9例（男性3例，女性6例，发病年龄最大63岁，最小14岁）、急性早幼粒细胞性白血病8例（男性3例，女性5例，年龄最大48岁，最小37岁）、急性粒单细胞性白血病5例（女性5例，年龄最大49岁，最小35岁）、急性单核细胞性白血病5例（男性3例，女性2例，年龄最大52岁，最小23岁）、急性巨核细胞性白血病1例（女性，3岁）、急性淋巴细胞性白血病9例（男性2例，女性7例，年龄最大55岁，最小7岁）。

    在这37例病例中，随访时间最短的为3个月，最长的为14年4个月。有19个病例已缓解而未随访到底。在有随访的病例中，至今存活10年（含）以上的有5例，存活5～10年的有7例，已经死亡的有6例。

    【病案举例l】  励某，男性，37岁，工人。于1988年12月30日困乏力、畏寒、低热、贫血住人某大医院，骨髓穿刺检查（原粒0.5%，早幼粒83%）诊断为急性早幼粒细胞性白血病(ANLLM3)。用三尖杉酯碱、强的松联合化疗（疗程不详）o至1989年2月1 6日复查骨髓，早幼粒细胞下降到5.5%，趋向缓解，但血象偏低，（血红蛋白10l g/l_，红细胞3.38×1012见，白细胞1.4×109/L，分类：早幼粒0．叭，杆状核0.0l，分叶核0. 24，淋巴0.68，单核0. 06，血小板124×109/L）。自觉乏力、头痛、头晕、口角破碎。没有达到完全缓解水平。乃于1989年3月5日开始来门诊服中药治疗，但仍不放弃西医疗法。

    1 989年3月上旬注射干扰素4次，接着每周注射1针M，1X，共3次；服用维甲酸若干天，因引起谷丙转氨酶升高而停用；5月下旬，又用三尖杉酯碱、阿糖胞苷联合1疗程。 5月1 1日，复查骨髓已经缓解，但有精神不振、脱头发、胃脘痞满等症状。

    1989年6月25日起，在服中药的同时，加服梅花点舌丹（疮毒丸），逐渐加量。

    1989年10月中旬，又住院用三尖杉酯碱、阿糖胞苷强化l疗程。此次强化出院后，便一直在门诊随访观察，服中药治疗，未再用过化疗。症情稳定，血象正常。

    1991年1 2月9日血象：血红蛋白140 g/L，红细胞5.37×1012／L，白细胞7.1×109/L，中性0. 71，淋巴0.25，单核0.02，嗜酸0．01，嗜碱0．01血小板170×109／L。

    1991年1 2月1 0日复查骨髓象：早幼粒占1%0髓象增生，形态、比例均正常。

    1994年3月8日再复查骨髓象：原粒0.4%，早幼粒2.2%。原有M3病史，现可见缓解时相。

    1994年12月21日“后，不再使用任何药物。现通过家访得知，患者身体很健康，能从事正常工作。从确诊至今，已超过14年；停止化疗至今已有13年6个月，达到临床治愈标准。

    【病案举例2】  樊某，男性，52岁，行政人员。患者于1 992年3月9日，发现脾肿大，住人某大医院，经各项检查，诊断为急性单核细胞性白血病(ANLL  Ms)D用HA方案化疗2个疗程后，又单用Ara C150 mg化疗5个疗程，出院时复查骨髓象（原单0.5%，幼单2f5%）缓解。患者原有高血压、脂肪肝病史3～4年，化疗后，自觉头晕、腰腿酸、膝关节酸楚，遂于1993年4月25日来门诊服中药汤药治疗，同时服用疮毒丸治疗。

    1 993年5月22日复查骨髓（幼单0.5%，单核1. 8%．粒细胞、红细胞增生正常）提示：急性单核细胞性白血病缓解之骨髓象。

    5月26日复查血象：白细胞5.6×109/L，血红蛋白“9 g/L，血小板127×109/L。自觉除稍有脚酸外，无其他不适。患者处于急性单核细胞性白血病完全缓解期。

    此后未再进行强化。坚持来门诊服中药，定期复查血象均为正常。从确诊至今已逾10年，仍在门诊随访中，停止化疗近10年，达到临床治愈标准D

    【病案举例3】  李某，男性．26岁。患者因发热于1991年9月29日赴某医院就诊，经过化验诊断为急性单核细胞性白血病。后转至另一所大医院，进行化疗，前后共5次（具体用药不详）。复查骨髓象提示：急性单核细胞性白血病缓解。血象（白细胞5×109/L，血红蛋白122 g/l.，血小板245×109／L）。此后未再化疗。于1992年8月1日，囡胃纳欠佳，声音沙哑，咳嗽有痰，来门诊治疗。经服一段时间中药后，诸症改善，血象保持平稳。

    1 993年2月1 6日血象：血红蛋白156 g/L，白细胞5.6×10g/L，血小板144×109/L。

    1994年2月1日血象：白细胞4.5×109/L，红细胞5.78×1012/L，血红蛋白180 g/L，血小板150×109/L。

    1 995年2月7日血象：白细胞4.1×109/L，红细胞5. 72×1012/L，血红蛋白183 g/L，血小板158×1o9/L）o

    1995年10月17日复查骨髓（成熟单核细胞占3.5%，早幼粒占5%）结论：急性单核细胞性白血病缓解之骨髓象。

    患者现在仍在门诊服中药治疗。从确诊至今已逾11年，停止化疗10年余，达到临床治愈标准。

    上述3个病例之所以能生存至今，达到临床治愈，就是因为化疗适可而止，同时坚持长期中药治疗的结果。吴老认为，若是骨髓象连续3～5次以上完全缓解，即可不必再去化疗，只要再坚持服中药调治，随访血象就可以了，这样可防止人毒化疗之法导致的诸多弊端。

清热解毒为主治疗急性白血病

    张惠臣医师（广州中医药大学，邮编：510405）总结急性白血病的中医治疗应以清热解毒为基本治法，在此基础上根据不同情况辨证分析，加减用药，对于遏制病情进展，改善患者生存状态，提高患者生存质量及急性白血病患者生存率将起到有益的指导作用。

    急性白血病是来势凶险、病情较重、恶化较快的血液系统恶性疾病。目前，临床上多采取中西医结合的方法进行治疗，取得了较好的效果。中医治疗应以清热解毒法为主，针对病情，控制病情进展，逆转疾病发展方向，同时积极发挥辨证论治的长处，缓解症状、体征，改善患者生存质量。

    白血病，是困白细胞异常增生，浸润骨髓及其他正常组织、器官，使正常血细胞生成减少，组织器官功能障碍的造血系统疾病，是现代医学基于疾病的微观特征对其所起的名称。临床表现为发热、贫血、出血、肝胆及淋巴结肿大、骨关节疼痛等特征。尤其是急性白血病，起病较急，病情进展迅速，可在数月内急剧恶化导致死亡，在儿童及青年中占恶性肿瘤的首位，死亡率较高。目前，西医治疗以化疗及骨髓移植为主，中医治疗也积累下～些宝贵的经验，但仍然缺乏统一的认识和规范的用药。根据其脏腑亏损、引起患者全身衰弱、直致死亡的疾病特点，中医辨证应属“虚劳”、“血证”、“癥瘕”、“积聚¨、“瘟病”、“疲核”等范畴。急性白血病以发热、贫血、出血等症状为典型临床表现，热象较显著，且其发病急剧，病情较重，进展迅速，符合阳热证的特点，常归之于“急劳”、“热劳”o

    病因病机：外因为感受温热毒邪，乘虚侵入人体，或毒邪人里化热。内因为先天禀赋亏损，或饥饱、劳倦、情态郁结，致阴滓亏乏，或心血暗耗，阳气偏亢，内火遂生，日久酿生热毒。内外二者或以内因为主，或以外因为主。其病机特点为正虚邪盛，虚实夹杂，总不离热毒为患。

    基于这种基本病理特点，治疗上以清热解毒为主，结合疾病在不同人、不同气候、不同环境下的变化及兼夹症候，对方药进行加减调整、辨证论治，应为治疗急性白血病的正确途径。

    根据急性白血病的疾病特点，将其分为瘟毒瘀血、气阴两虚、痰热癥瘕三型。治疗上，在清热解毒的基础上分别予活血止血、益气养阴、化痰散结等对证治疗，既抓住了疾病的本质特征，又可针对不同兼证。是一种比较符合疾病性质，利于临床治疗的辨证分型模式。

    气阴两虚型，用清骨散（银柴胡、胡黄连、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草）与参芪地黄汤（人参、黄芪、地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）加减或交替使用。常用当归、黄芪、人参、白术、生地、麦冬、黄精等益气养阴，加白花蛇舌草、小蓟、丹皮等清热解毒凉血。

    瘀血瘴结型：常用三棱、赤芍、麦冬、水蛭、山慈姑、紫苏、黄芪、茵陈、板蓝根、紫草、茜草、蒲公英等。

    治疗急性白血病的单方、验方，仍以清热解毒方较为多见，这与急性白血病本身的特点是分不开的。许多研究发现，中药六神丸（麝香、牛黄、百草霜、珍珠、冰片、蟾酥、雄黄）用于治疗急性白血病，对疾病缓解有肯定的作用，并且经临床研究发现，可以防止急性白血病复发。同时发现梅花点舌丹（牛黄、乳香、没药、麝香、硼砂、雄黄、熊胆、血竭、葶苈子、沉香、冰片、朱砂、珍珠、琥珀、金箔）、紫金锭、犀黄丸（犀角、牛黄、乳香、没药、麝香）等中成药均有抗急性白血病的作用。

    以复方青黛片为主治疗急性早幼粒细胞白血病的临床研究发现，其对白血病细胞有较好的杀伤作用，完全缓解率高。

    含青黛制剂白血康用于治疗难治性低增生性白血病的研究也取得了成功。而应用青黄散（以青黛和雄黄混合）治疗急非淋也取得了较好疗效。

    体外实验证明，中药制剂清开灵注射液具有诱导人急性早幼粒白血病细胞凋亡的作用D而动物实验也证明，清开灵注射液能提高脑膜白血病小鼠NK细胞的杀伤活性，并可增加正常骨髓细胞的增殖活性，从而明显延长白血病小鼠的生存期。

    鲜铁树叶、鲜生地、鲜小蓟、鲜蒲公英、鲜败酱草制成的五鲜饮注射液与小剂量化疗相结合治疗急性白血病，取得了显著的临床疗效，且经实验研究证明，对白血病细胞有抑制和诱导其凋亡的作用。

    张洪钧等将清营汤合麦味地黄汤组成的清麦地黄汤作用于脐血，发现可使脐血造血干细胞增殖能力下降，而分化能力加强，造血调控因子发生重新稠整与组合，逆转白血病细胞HL60细胞表型，使其表现为向单核巨噬细胞分化，分裂能力下降，增殖抑制，出现凋亡。这些研究结果综合起来，证明清热解毒方药具有杀伤白血病细胞，控制急性白血病发展，缓解患者症状、体征的作用。

中西医结合治疗急性白血病

    牛红梅、刘翠娥、王海颖等医师（山东中医药大学，邮编：25001”采用中药与化疗相结合的方法治疗300余例急性白血病患者中，5例存活长达10年以上，最长1例已存活20年，至今皆高质量健康生存。采用中西医结合的方法，治疗急性白血病，确实为目前一种较为有效的治疗方式。现代药理学研究表明部分中药具有良好的抗白血病作用，5例长期存活病例在某种程度上也证明了这一点。其前景广阔，值得进一步深入研究。

    一、气阴两虚型（2例）

    主要症状：倦怠乏力，自汗盗汗，手足心热，咽干口渴，鼻衄，齿衄，舌质红（或淡）少苔，脉象细数（弱）等。

    治则：益气养阴解毒。

    处方：黄芪15～45 g，当归9～12 g，台参15～30 g，白术12～18 g，茯苓15～30 g，生地15～45 g，麦冬15～30 g，小蓟15～30 g，白花蛇舌草15～45 g，丹皮15～24 g，砂仁9～12 g，黄精15～30g，甘草9～15 g。

    二、气血双亏型（1例）

    主要症状：头晕耳鸣，疲乏无力，面色咣白，心悸气短，舌质淡，脉象虚大等。

    治则：补气养血解毒。

    处方：黄芪18～45 g，当归9-15 g，熟地18～45g，生地15～30 g，白芍12～24 g．枸杞12～30 g，阿胶11—33 g，台参15～30 g，砂仁9～12 g，白花蛇舌草12～30 g，小蓟12～30 g，墨早莲12—30 g，甘草6—12, go

    三、热毒炽盛型（1例)

    主要症状：壮热烦躁，汗出口渴，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄，脉象数等。

    治则：解毒凉血止血。

    处方：生地18～60 g，丹皮12～45 g，石膏30～90 g，金银花12—30 g，白茅根30～60 g，陈皮9—12 g，甘草9～l5 g。

    四、脾肾两虚型（1例）

    主要症状：腰膝酸软，倦息乏力，畏寒肢冷，舌体胖大，舌苔薄白，脉象沉细无力等。

    治则：健脾补肾化痰。

    处方：台参12—30 g，白术9—18 g，黄芪15—45 g，砂仁9～15 g，菟丝子15～30 g，黄精18～30 g，枸杞15—30 g，女贞子15～30 g，五味子9—18 g。

    分析：维持缓解阶段，由于MRLC的存在，CR的病人仍需长期不断地治疗。但是，联合化疗作为一种治疗手段，毒副作用太大，而且即使无限制地增加剂量和强烈程度，也仍不能消灭MRLC。中医亦认为，化疗相当子“大毒治病”，应衰其大半即可，不能太过。因此，这一阶段主张以中医药巩固治疗为主。依据现代药理学研究，其治病机理是细胞毒作用：即损伤DNA。研究证实，方中人参、茯苓、大黄等多种中草药或其提取物可通过细胞毒作用，抑制白血病细胞分裂增殖，干扰其能量代谢而达到杀伤白血病细胞的目的，且具有毒副作用小、对机体内淋巴细胞及骨髓造血破坏不明显等优点。

    诱生细胞因子作用：方中黄芪、党参等多种补益类药物具有免疫调节作用，可诱生1L-2，1FN，TNF等多种细胞因子，提高NK，LAK细胞活性。

    促诱导分化作用：方中三七、人参提取物三七皂甙、人参皂甙及大剂量应用的葛根，实验证明，可诱导HL-60细胞分化。

    抗白血病细胞转移作用：方中当归、丹皮等活血化瘀药可通过降低血液黏稠度、减少癌细胞聚集、改善微循环及肿瘤局部缺氧状态等多种作用，达到降低白血病细胞浸润的发生，提高疗效。

    以上四型方药均酌情长期服用，同时应用黄鼬粉0.6～2 g，1日2次，或干蟾粉0.3～O，6 g，1日2次。

    5例患者全部病例诊断标准按《血液病诊断及疗效标准》。初治时血常规：血红蛋白：55～125 g/L;白细胞：1.7—39.9×109/L；血小板：12～120×109/L。骨髓象：增生均为明显活跃，白血病细胞>70%，红系受抑，巨核细胞2～7个。白血病细胞浸润：均有胸骨压痛。 l例兼有肝脾肿大；l例同时有肝、脾、淋巴结肿大，且伴有皮下结节。

    除辨证选用以上方药外，诱导缓解阶段，急非淋主要选用HOAP方案。强化治疗，首先完全缓解(CR)后，用原方案强化l—2次。以后半年内每月强化治疗1个疗程，连用3～6个疗程。维持缓解阶段，1年内，每l—2个月化疗1次；2年内，每2～3个月化疗1次；3年内，每3～4个月化疗1次；4年内，每4～5个月化疗1次；5年内，每5～6个月化疗1次；5年以上者，仍不规则地化疗。

    根据疗效标准评定，5例患者均在3～5个疗程获完全缓解(CR)，4例达CR后未出现复发。均停用中、西药达5-14年之久，至今仍健康生存，当属临床治愈。

    急性白血病，病情凶险，恶化迅速，死亡率高口在当前骨髓移植(BMT)尚未普及的情况下，化疗配合中医药治疗有一定的优势。结合5例长期存活病例，依据白血病治疗过程中的不同阶段，具体分析如下D

    诱导缓解阶段：在日前白血病CR率达80%～90% 的情况下，保证化疗的顺利进行日益受到人们的重视。以大剂量强烈联合化疗为重点，辅以中医辨证施治，可从多角度克服化疗之弊，增效减毒，发挥良好的治疗作用。

    预防和修复化疗所致脏器损害：化疗过程中服用益气养阴解毒和益气养血解毒药，能够保护骨髓，促进正常造血，减轻化疗过程中出现的胃肠道反应及肝肾功能的损害。

    增强免疫功能：如补益类方剂和清热解毒类方剂都具有调节机体免疫机制、增强免疫功能、对抗化疗后全血细胞减少所致感染的作用D

    协同化疗：如益气养阴解毒、益气养血解毒、清热解毒方均具有不同程度抑制白血病细胞，提高机体对化疗药物的敏感、降低白血病细胞膜的流动性、对抗化疗耐药性的作用口

    强化治疗阶段：现代研究表明，急性白血病复发死亡的主要原因，在于体内微量残留白血病细胞( MRLC)的存在。在急性白血病达CR后，仍需应用大剂量化疗药物来强化治疗，以尽可能延长CR的时间。所以，在这一阶段更需要应用益气养阴解毒和益气养血解毒等中药方剂来对抗化疗毒副反应，增强人体的扰病能力，保证化疗顺利进行。

    【病案举例】  张某，男，36岁。因头晕、乏力、心悸伴遍身瘀斑，齿衄1月余，以急性单核细胞性白血病（简称急单）收住院。

    刻诊：贫血貌，右面部有2～3个小结节，与皮肤粘连，无压痛，浅表淋巴结可触及广泛肿大，小者0.5cm×0.6 cm，大者约2.5 cm×3 cm，胸骨压痛(+)，肝肋下1cm，脾肋下7 cm，四肢胸腹有散在的新鲜或陈旧的出血斑点，有的连成一片。

    实验室检查：血红蛋白50 g/L；白细胞6.4×109/L；原加幼单占22%；血小板2.8×109／L；骨髓增生明显滔跃；原加幼单占78%；粒、红两系高度受抑；血小板少见。

    诊断：急性单核细胞性白血病。

   中药治则：益气养阴解毒。

    处方：生地15 g，熟地15 g，黄芪30 g，党参30 g，女贞子30 g，仙鹤草30 g，黄芩12 g，知母12 g，地骨皮30 g，阿胶11 g，丹皮9g，山豆根15 g，五味子9g，破故纸9 go共服70余剂。同时加用马钱子0.6 g，柳树根30 go水煎服。

    西药应用COAP等方案。

    住院治疗95天出院。出院后应用黄鼬粉，每次0.6～2 g，1日2～3次，或干蟾粉每次0.3—0.6 g，1日2次，同时服用益气养阴解毒药，共服8个月，定期来院复查，未发现血、髓象的异常变化。目前，已停服各种药物14年，病人仍健康生存。

联合化疗与辨证施治

  治疗急性．白血病

    杨文华、万增志、史哲新、郭从容等医师(天津中医学院第一附属医院，邮编1300193)应用中西医结合方法治疗白血病，明显克服了化疗之弊，起到减毒增效的作用，其疗效高于单用化疗或单用中药。

    白血病是血液系统的恶性疾病，目前联合化疗被公认为是治疗急性白血病的最有效方法之一。其完全缓解率已达60%～80%以上，完全缓解后按计划维持强化巩固治疗，5年生存率可达20%～40%。然而，由于强烈频繁的化疗引起的严重毒副作用，常使患者的化疗中断，导致人体正气亏损，发生各种并发症，甚至危及生命D采用中西医结合治疗急性白血病，比单用西药化疗或单用中药治疗疗效好，中西合用在联合化疗中减轻了毒副作用，有利于某些并发症的控制，使病人能按期化疗，从而提高缓解率和长期生存率。

    一、中医辨证论治

    （一）热毒炽盛型

    主要表现：为壮热，口渴，口舌生疮，牙龈肿痛，汗出烦躁，头痛，咽喉肿痛，尿赤，腹胀，便秘，衄血，紫瘢，舌质红，舌苔黄，脉象数等。

    代表方剂：清热解毒方。

    处方：银花30 g，连翘15 g，蒲公英10 g，败酱草30 g，生地15 g，板蓝根30 g，鲜芦根30 g，白花蛇舌草30 g，丹皮10 g，黄芩15 g。

    （二）热毒血瘀型

    主要表现：为高热，日渴，烦躁，胸痛，骨骼疼痛，腹满，胁肋胀痛，肿块坚硬，便结不通，皮下瘀斑，舌质紫黯，瘀斑点点，脉象弦涩等。

    代表方剂：解毒化瘀方。

    处方：银花30 g，蒲公英10 g，败酱草30 g，生地15 g，丹皮10 g，赤芍15 g，夏枯草15 g，红花6g，丹参15 g，鳖甲15 g（先煎），牛膝15 g，三七粉1.5 g（冲）。

    分析：白血病易发浸润症状，出现肝脾肿大、胸骨及其他部位骨痛等症状，应用清热解毒、活血化瘀药物，如红花、赤芍、丹参、三七等可解毒化瘀，通络散结，活血止痛，使肝脾明显回缩，骨痛明显减轻。

    （三）气血双亏型

    主要表现：为面色咣白，神疲乏力，头晕耳鸣，自汗盗汗，低热，口渴，咽干，心悸，舌质淡红，少苔，脉象沉细数等。

    代表方剂：益气养血方。

    处方：党参15 g，黄芪15 g，当归15 g，白术10 g，麦冬10 g，女贞子15 g，旱莲草1 5 g，枸杞10 g，山萸肉15 g，白芍l 5 g，首乌15 g，生地15 g，炙草6g。

    （四）化疗间歇期

    骨髓受抑，机体免疫力低下者，配合中药扶正固本。

    代表方剂：益气解毒方。

    处方：党参15 g，黄芪15 g，陈皮10 g，半夏1O g，茯苓10 g，竹茹10 g，当归15 g．蒲公英10 g，银花15 g，焦三仙30 g，连翘10 g。

    分析：白血病化疗后骨髓受抑，致全血细胞减少，机体免疫力低下，出现机体衰竭的各种表现。对于此类病症，西药只能以价格昂贵的调节免疫药物、输血、成分输血治疗，而配合扶正解毒中药，应用于化疗间歇期，能使机体早日恢复。白血病易发感染，尤其化疗后，机体免疫力低下，更易并发感染，部分患者应用抗生素均无法控制，而应用中药清热解毒药物可明显控制感染。部分患者可替代抗生素。大剂量化疗常易引起肝脏损害，发生中毒性肝炎，使化疗间歇期延长或被迫中断化疗。临床可出现黄疽、恶心呕吐、肝大疼痛、腹泻等症，而配合中药解毒化湿、疏肝利胆药物，可使肝功能很快恢复正常，黄疸及其他症状消退。化疗期间，大部分患者有不同程度的消化道反应，表现为食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，而理气健脾、和胃降浊方药可明显减轻消化道反应，帮助化疗顺利完成。

    选60例均符合“血液病诊断及疗效标准”中国际FA协作组修订的诊断标准。其中男31例，女29例；年龄10～72岁，中位数39岁；急性粒细胞白血病M1 8例，MZa 19例，急性早幼粒细胞白血病M3 14例，急性粒一单白血病M牛5例，急性单核细胞白血病M6例，红白血病M6 2例，急性淋巴细胞白血病L26例。其中初治46例。人院时血象：血红蛋白20～116  g/L，其中<60 g化1例，60-100 g/147例，>100 g/L1 2例。白细胞(1.1～56.8)×109/L，其中<4ro x 109／L 1 9例，(4.0～1 0．O)×109／17例，>lo.ox10g/24例。血小板(2～230)×109/L，其中<100×109／L 39例，>1 0[）×109/L21例。骨髓增生极度活跃24例，明显活跃21例，括跃7例，减低8例。

    全部患者辨证论治，采用以上方药。

    同时根据类型的不同，采用3种化疗方案。H气方案：高三尖杉酯碱3～4 mg／日静滴5天。阿糖胞苷100 ~150mg／日静滴7天o DA方案：柔红霉素40～60  mg／日静滴3天，阿糖胞苷100～150 mg／日静滴7天D COAP方案：长春新碱2mg注第1天，环磷酰胺200 mg静注第1～5天，阿糖胞苷100mg静滴1—8天，强的松45~60 mg口服第1-8天。 M2～M6多采用HA.DA方案，L2多采用DA或COAP方案。一般用药7天后做骨穿，个别增生活跃者可用至10天，停药2～5周不等，根据临床血象、骨髓象行下1疗程，至完全缓解。

    二、支持疗法

    化疗期间严重消化道反应，予枢复宁1片／d，或胃复安10 mg，3/d，或静滴维生素B6 200 mg/d，合并感染者以细菌培养及药敏试验结果选择抗生素；严重贫血，间断给予输血、成分输血；出血严重者配合止血药物。

    按“血液病诊断及疗效标准¨判定疗效，在治疗l～8个疗程后统计疗效，完全缓解( CR) 36例，占60%，部分缓解(PR)14例，占23.3%，未缓解(b1R) 10例，占16. 7%。总缓解率83,3%。

    36例完全缓解后所用时间2L—180天不等，用药l—8个疗程达CR，平均3.2个疗程；14例PR用药2～8个疗程，平均3.6个疗程。部分患者因医疗费困难，化疗期间住院，化疗后出院门诊治疗，住院门诊交替观察，但统计方法一致o CR与PR患者有6例用药不足4个疗程，自动出院D 1O例NR患者住院期间死亡7例，其中3例于第1疗程时死亡，4例2～6个疗程未缓解死亡，余3例出院后均在半年内死亡，平均存活79天。10例NR患者，其中M41例，M5 5例，M6 1例，L2 3例。观察表明，M2治疗效果最好，19例均达CR或PR．单核细胞白血病Ms治疗效果最差。

    通过以上临床观察，认为将传统的联合化疗与中医辨证施治相结合治疗白血病，已显示出较大的优势，是目前临床最有效的方法。

清热养阴法治疗急性白血病

    安丽(河南省中医学院第一附属医院，邮编：450000)、陈遂生等医师在临床及实验研究方面，观察了清热养阴法治疗急性白血病的效果。

    白血病是造血系统的一种恶性肿瘤。目前，随着医学科学的发展，以及许多尖端学科的渗透，使白血病的诊断及治疗有了突飞猛进的发展。在化疗的基础上，骨髓移植、放疗、诱导分化、生物反应调节、支持疗法的改善与进步，都在为白血病的根治增加着新的途径。

    主要症状：大多数白血病患者均具有不同程度的发热、贫血、出血、五心烦热、口渴、思冷饮、脉细数等一系列内热伤阴动血之证。

    中医辨证：为阴虚内热，是白血病常见的主要证型。

    治疗：以清热养阴之法为主，选用清热养阴凉血之品。

    清热养阴凉血处方：玄参30 g，生地60 g，麦冬15 g，白茅根60 g，小蓟30 g等。每日一剂，煎约250 ml，分2次温服，儿童酌减，疗程随化疗。

    临症加减：如出血重者，加黑栀子、藕节炭、血余炭等；如发热重者，加苇根、金银花、连翘等；如贫血重者加阿胶、龟版胶等。

    选94例住院病人，其中初治急性粒细胞性白血病32例，急性淋巴细胞性白血病28例；复发急性粒细胞性白血病16例，急性淋巴细胞性白血病18例。共计男68例，女26例，年龄1～5s岁。

    根据1986年9月20日天津召开的白血病分类分型讨论会，关于急性非淋巴细胞性白血病分型的修改建议；急性白血病诊断与分型；1987年全国白血病化学治疗讨论会，急性白血病疗效标准。

    按上述诊断标准，选择初治急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病和复发急性粒细胞性白血病、复发急性淋巴细胞性白血病四类病人，每个类型均随机分为中药+化疗（治疗组），与单纯化疗（对照组）o每一组基本情况无显著差异P>0.05。根据中医辨证论治，采用上述清热养阴凉血方。

    化疗方案：急性粒细胞性白血病选用DA方案(DNR  30～40  mg/m2- d,1V，第1、2、3天，Ara-C 100～150 mg/m2.  d,1V，第1—7天）。急性淋巴细胞性白血病选用CODP方案（VCR每次1.5—2 mg/m2，1v，第1、8、15、21天，DNR  30～40  mg/mz．d，儿童第1、2天，成人第1、2、3、1 5、16、17天，CYTX 200—1 000 mg/m2.d，儿童第1天，成人第1、1 5天，Pred 40～60 mg/m2．d，第1～14天，第15天始逐渐减量）。 2周后复查骨髓。

    观察每个类型的治疗组与对照组的缓解率。统计学处理采用xz检验。

    经临床疗效对比，初治急性粒细胞性白血病的治疗组与对照组的缓解率有显著性差异(P<0.05)。提示清热养阴中药对治疗急性非淋巴细胞白血病总体疗效较好。在缓解的病例中，包括急性粒细胞性白血病复发的3例部分缓解，急性淋巴性白血病复发的1例部分缓解。急性淋巴细胞性白血病初治中另有1例患儿，经单纯用中药治疗3周缓解。

    为了进一步探讨清热养阴之品治疗白血病的作用机制，又分别观察了主要中药提取的不同成分，对体外培养的L1210小鼠白血病细胞的抑制作用。结果表明清热养阴之品对L1210白血病细胞的增殖有一定抑制作用，其中Fl、F2、F3三种成分的作用尤为明显。为中药缓解白血病的研究提供了依据。

    单纯中药缓解的1例急性淋巴细胞性白血病患儿，在治疗过程中从症状、体征，以及实验室检查方面，均表现为一致的逐渐好转。动态观察骨髓未发现骨髓受抑制现象，也未出现合并症。此现象与国内多家研究中药治疗白血病的结果一致，即中药对白血病细胞及刺激因子有抑制作用，而对正常造血细胞及刺激因子有促进作用，形成双向调节，故副作用小。

中西医结合治疗急性．白血病

    徐瑞荣、齐元富等医师(L1J东中医药大学附属医院，邮编：250011)以益气养阴方为基本方，结合辨证用药治疗急性白血病，缓解率较高，病人耐受性好，有利于病人长期生存，有很好的临床应用价值。急性淋巴细胞白血病用DOCP化疗方案，急性髓细胞白血病用DA、HA、MA、1A化疗方案。结果：急性淋巴细胞白血病66例，完全缓解率59-1%；急性髓细胞白血病107例，完全缓解率73.8%0

    自20世纪70年代开展中西医结合治疗急性白血病以来，积累了一定经验，缓解率逐渐提高。现将1990年1月-2002年12月中西医结合化疗治疗的173例，分析如下。

    本组173例，男102例，女71例，年龄11—82,岁，平均37岁。按国际FAB协作组织1985年诊断标准分型，急性淋巴细胞白血病(ALL) 66例，急性髓细胞白血病(AML)107例。ALL分型中，Lt型15例，L2型39例，L3型12例；其中初次治疗者56例，复治者10例。AML分型中，急性粒细胞白血病未分化型(M1)27例，急性粒细胞白血病部分分化型(M2)45例，急性粒单核细胞白血病(M4)7例，急性单核细胞白血病(Ms)23例，急性红白血病(M)5例；其中初次治疗者92例，复治者15例。另有急性早幼粒细胞白血病( M3)选用诱导细胞分化及诱导细胞凋亡的维甲酸、砷制剂治疗为主。

    中医治疗，以益气养阴方为基本方：黄芪24 g，太子参15 g，白术15 g，茯苓15 g，生地黄24 g，黄精15 g，天冬15 g，麦冬15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，小蓟30 g，蒲公英30 g，甘草10 g。

    临症加减：

    贫血较重，乏力、心悸明显者，加当归10 g，阿胶10 g，枸杞子15 g，女贞子15 g。

    鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑等出血明显者，加三七粉3g，牡丹皮12 g，玄参15 g，紫草10 g。

    伴感染、热势较重者，加金银花30 g，连翘15 g，栀子12 g，黄芩12 g，板蓝根15 g。

    持续高热不退者加安官牛黄丸。

    部分患者缓解后以基本方为主配成丸药长期服用。

    化疗。 ALL诱导缓解方案DOCP方案：D为柔红霉索40～60 mg，第l—3天各静脉注射1次；o为长春新碱1～2 mg，第1、8 .15.22天各静脉注射1次；C为环磷酰胺800—1  000  mg，第1、15天各静脉注射1次；P为泼尼松40～60 mg/d，第1—28天口服，第15天开始逐渐减量。28 d为1个疗程。缓解后的巩固治疗用原方案和含有依托泊苷( VP-16)与阿糖胞苷组成的联合化疗方案交替强化治疗6个疗程。维持治疗阶段用以上方案逐渐延长间歇期，治疗3～5年。 AML诱导缓解方案DA、HA、MA、1A:A为啊糖胞苷100～200mg静脉滴注，每天1次，第l～7天；其他分别为：D为柔红霉素40～60 mg,M为米托蒽醌8～10 mg,l为去甲氧柔红霉素10～15 mg，静脉注射，每天1次，第1～3天；H为高三尖杉脂碱2～4 mg，静脉滴注，每日1次，第1—5天。每疗程间歇1～3周。缓解后用原方案强化巩固治疗2疗程。一般1年内每月化疗1次，2年内每2～3个月化疗1次。以后视病情维持化疗。中枢神经系统白血病，鞘内注射甲氨蝶呤5～10mg，每周2次，用至正常。

    并发症及支持疗法：

    化疗期问严重消化道反应者可加服香砂六君子汤或黄连温胆汤。

    口腔溃疡者用庆大霉素、甲硝唑生理盐水漱口，局部外涂锡类散、西瓜霜等。

    霉菌感染者用1/5 000高锰酸钾水和制霉菌素盐水交替漱口。

    肛周感染者用五味消毒饮煎汤外洗，外敷九华膏。

    白血病细胞浸润引起骨骼疼痛者外涂大青膏。

    防治胃肠道反应可用胃复安、地塞米松或恩丹西酮等，常规室内消毒，合理输注成分血及应用抗生索。

    【按】  1987年苏州全国白血病化疗会议疗效标准评定：ALL一完全缓解(CR)39例，占59.1%；部分缓解(PR) 14例，占21. 2%；未缓解( NR)13例，占19.7%；总缓解率80P3%o AML完全缓解79例，占73. 8%；部分缓解13例，占12.1%；未缓解15例，占14.0%；总缓解率86.0%。

    远期疗效观察。全部CR者中，ALL能随访到的29例(74P 4%)生存9—76个月，中位生存时间19.5个月。3年以上者9例，占CR者的24.6%，占随访的31. 0%。生存5年以上者6例，占CR者的15.4%0 AML随访65例(82.3%)，生存8～124个月，中位生存时间26.8个月。3年以上者24例，占CR的31.2%，占随访的36.9%0生存5年以上者16例，占CR者的20.8%0从长期生存时间看，AML长于ALLo

    经过多年探索，中西医结合治疗急性白血病完全缓解率及长期生存率均有所提高。在分类中，急性淋巴细胞白血病CR为59-1%，低于急性髓细胞白血病的73.8%。反映了成人急性淋巴细胞白血病治疗的困难性，因其生物学特性与儿童明显不同，用于治疗儿童急性淋巴细胞白血病的标准化疗方案对成人来说疗效较差，CR率仅为36%～67%，而且长期生存率较低。从分型看，本组66例ALL病人中，L2型39例，所占比例最多，且CR率最低，仅为51, 3%。急性髓细胞白血病的疗效较好，属国内较高水平。将急性白血病分为气阴两虚型、气血双亏型、热毒炽盛型辨证治疗，其中配合HA方案治疗50例CR率为70%o在临床实践中发现，/L乎所有患者都有气虚和阴虚的表现，而邪毒内蕴是白血病发病的基本因素。气虚表现为乏力、心悸、气短等，阴虚可生内热，出现发热，热迫血行则出现出血症状。总之，气虚、阴虚及邪热为基本病理机制，故治疗以益气养阴清热为基本治法，结合兼证、变证之不同加味用药更符合临床实际口常用中药黄芪、太子参、白术、黄精、生地黄、天冬、麦冬等能益气养阴清热；白花蛇舌草、半枝莲、小蓟、蒲公英等能清热凉血止血。选方用药适合于急性白血病贫血、出血、感染、发热的临床表现。

    从动物实验也证实，所用复方益气养阴中药有促进骨髓粒一单系造血，抑制白血病细胞增殖，诱导白血病细胞凋亡的作用，并能使白血病小鼠突变型P53基因表达下降。

    白血病的主要病理变化是体内白血病细胞的大量增殖，导致了红细胞降低，血小板减少，有效的粒细胞生成不足，从而出现贫血、发热、肝脾淋巴结肿大等，类似于中医邪毒内蕴，耗伤阴血。化疗药物的作用主要是大量杀灭白血病细胞。但化疗药在尽可能多地杀灭白血病细胞的同时，也杀伤了同样具有增殖能力的骨髓正常造血细胞、生殖细胞及消化道上皮细胞等，从而产生一系列的不良反应。由于化疗药的长期反复应用使体内白血病细胞群产生了耐药。中药能减轻化疗药物的不良反应，帮助患者渡过化疗关，部分中药还具有直接杀伤白血病细胞和逆转多药耐药的功能；在清除体内微少残留白血病细胞、维持缓解、延缓复发、促进长期生存方面，尤其在治疗和预防髓外白血病复发（如：脑膜、睾丸、卵巢、跟眶等“庇护所”白血病）方面，都具有重要意义。部分患者数年坚持服用中药有一定困难，所以在后期病情稳定、处方基本固定的基础上，将复方中药配成丸药，更有利于患者长期服用。

中医药增效减毒综合疗法

    治疗急性白血病

    吴顺杰、李达、葛志红等医师(广东省中医院血液科，邮编：510120)，将治疗急性白血病的有效中药有机地结合，创造性地组成综合治疗方案，运用于临床，发挥整体协同作用，显示出可喜的l临床效果，且经济安全。经过该方案的治疗，患者的总体疗效、减轻胃肠道反应、生话质量、骨髓造血、免疫功能的恢复均有明显提高，成为配合化疗增效减毒措施和手段之一。

    急性白血病，是常见的恶性血液肿瘤之一，死亡率很高。迄今为止，联合化疗仍是目前治疗该病的基本手段，能否坚持化疗是急性白血病能否长期缓解达到治愈的关键。然而，/L乎所有化疗药物都有不同程度的化疗反应及毒副反应，且大剂量的联A化疗造成严重的骨髓抑制、感染、出血、胃肠道反应、多药耐药等情况常有发生，这不仅降低了患者化疗期间的生活质量，动摇了进一步治疗的信心，而且增加了治疗难度，使患者的后期阶段的治疗难以顺利进行。因此，亟待寻找新的治疗措施和手段，减缓化疗的毒副作用，提高患者生活质量，增强患者进一步治疗的信心。

    选择2002年7月～2003年6月，在广东省中医院血液科收治的21例急性白血病患者，经骨髓形态学及组织化学染色确诊，均符合急性白血病相关诊断标准。将21例患者随机分为观察组和对照组两组，观察组1 0例，对照组11例。观察组10例中，ALL2例（111例，k l例），AML9例（Mt 1例，Mz 3例，M3 1例，M4 2例，Ms2例），其中2例从MDS转化而来．1例从慢粒转化而来，难治性病例2例，ALL及AML各1例。男3例，女7例；年龄为35~73岁。发热者5例，贫血为中度者3例、重度4例、极重度2例、l例无贫血；10例均无明显出血；领下淋巴结肿大者2例；脾肿大3例，肝肿大l例。血红蛋白( HGB) 100- 120  g/L4例，56～90 g/L6例；白细胞计数(WBC)为(23～56)×109/L;血小板计数( PLT)为(43—87)×109/L。骨髓细胞学检查：全部患者骨髓有核细胞均增生明显活跃或极度活跃，幼稚细胞为32%，一94%。

    对照组11例中，ALL 3例(112例，L21例)，AM1，8例(M1l例，Mz 4例，M31例，M41例，Ms 1例)，难治性病例2倒，ALL及AML各1例。男8例，女3例；年龄为30～73岁。发热者6例，贫血为中度者5例、重度5例、极重度1例；11例均无明显出血；颌下淋巴结肿大者3例；脾肿大2例，肝肿大2例。血红蛋白(HGB)100～120 g/L2例，56～90 g/L9例；白细胞计数(WBC)为(21～45)×109/L;血小板计数(PLT)为(46～92)×109/L。骨髓细胞学检查：全部患者骨髓有核细胞均增生明显活跃或极度括跃，幼稚细胞为56%～87%。

    两组临床资料无明显差异，P >0. 05，具有可比性。

    采用目前国内标准的急性白血病化疗方案：对于急性非淋巴细胞性白血病患者，诱导缓解方案，采用经典标准的DA方案，其中M3诱导缓解方案采用全反式维甲酸45 mg/m2．d，缓解后治疗采用MA、HA、DA、1D-Ara-c等方案交替序贯治疗；对于急性淋巴细胞性白血病患者，诱导缓解方案采用标准的ⅥP/VDP，然后用VDLP、EA、HD-MTX等方案交替序贯治疗。

    观察组的处理：①化疗前，予川芎嗪注射液40---80 mg/kg．d，静滴，连用5天；②化疗中，在上述化疗方案的基础上，予康艾注射液（主要成分为苦参素、黄芪、人参等）0. 6～0.8 mg/kg-d静滴，时间与化疗方案相同；同时予半夏粉、生姜汁并磁疗外敷神阙，以含麝香成分胶膏固定；③化疗后，近期——骨髓抑制期：参照辨证，患者属气阴亏虚证型者，给予参麦注射液（主要成分为红参、麦冬）0.5～1 ml/kg．d静滴，连用10天，属阴阳两虚者，给予参附注射液（主要成分为红参、附片）0 5～1 ml/kg．d静滴，连用10天；远期-小残留病期：口服参芪杀白冲剂（由黄芪、太子参、仙鹤草、补骨脂等药物组成，l包含生药6 g），每次2包，每日3次。连服14天为l疗程。

    川芎嗪不仅能提高细胞内化疗药物的浓度，增强化疗药物的有效作用，而且还具有干预白血病细胞P一糖蛋白表达，有效预防白血病细胞多药耐药的发生D苦参碱可抑制端粒酶活性，阻止细胞周期的进程，在一定浓度范围内有选择性的抗白血病效应。参麦或参附注射液在减轻化疗药物毒性、促进骨髓造血功能恢复、提高患者机体免疫功能及化疗效果等方面起到明显作用。

    安全性观测：每个化疗周期前后各检查下列项目1次．①一般体检项目；②血、尿、粪便常规化验；③心、肝、肾功能检查。

    每日观察疗效，随时记录：①恶心程度，无（一）为无恶心，食量未减；轻度(±)为轻度恶心，进食量未减或稍减；中度(+)为明显恶心，进食量减少一半；重度(++)为严重恶心，进食量减少一半以上至不能进食。②呕吐（按WHO临床试验常见副反应分级标。准记录次数，1 rn1n内有数次呕吐动作应算作1次呕吐）：0级：无恶心、呕吐；l级：恶心：2级：偶然呕吐；3级：频繁呕吐，需接受治疗；4级：频繁呕吐，难以控制。③副反应：包括有无头晕、头痛、乏力、嗜睡、便秘、腹部不适、肌张力异常及过敏反应等及其程度。④1gG、1gA、1gM、C、C4测定用免疫扩散法测定。

    生活质量的评价：采用欧洲肿瘤研治组织制定的QLQ-C30生活质量调查表（结合中国国情，稍做修改，具有较好的效度和信度），进行评定问卷调查。两组患者分别于化疗期间、化疗后1周、化疗后2～3周、缓解期接受问卷调查，评定3次。

    统计学方法：样本均数：用X±s表示，同一组治疗前后的比较采用t检验；组间比较采用q检验。

    急性白血病的疗效标准，参照1987年，全国白血病化学治疗讨论会制定的疗效标准。显效：无恶心，无呕吐；有效：有轻一中度恶心，24小时内呕吐l～2次；缓解：重度恶心，24小时内呕吐3～5次；无效：重度恶心，24小时内呕吐5次以上。

    观察组10例中完全缓解8例，部分缓解2例，末缓解l例，总有效率95.0%。对照组11例中完全缓解7例，部分缓解2例，未缓解2例，总有效率81.8%，观察组缓解率明显高于对照组．经统计学处理，两组差异有显著性意义(P<0.05)。中数生存期前组为326 -4天，后组为207天，经统计学处理，两组亦有非常显著性差异(P<O.O01)。

    减毒效果。观察组10例中1例出现呕吐反应，出现轻度的恶心反应2例，但不影响食欲，出现腹胀l例，食欲稍有减退，余病人无明显不良反应；对照组，在化疗期间均出现明显的恶心呕吐、食欲减退等消化道反应，其中出现3级以上呕吐7例，2级呕吐2例，1级呕吐2例，1例出现中度的恶心反应，有3例出现稀烂样便。

    生话质量的比较。化疗期间及化疗后，对照组的生活质量明显下降，对照组中，出现头晕头痛3例，乏力7例，便秘2例，11例均出现明显的恶心呕吐、食欲不振等胃肠道反应，其中8例感到紧张不安、心情沮丧，对继续治疗失去信心。观察组中，出现乏力2例，头晕1例，并出现紧张情绪，但对战胜疾病仍有信心。两组均未出现嗜睡、肌张力异常及过敏反应等副反应。

    骨髓抑制的恢复。观察组中10例患者化疗后，血象恢复较快，化疗后第5～7天血象开始恢复，血小板及白细胞数目都有不同程度的回升，血小板恢复较快，而对照组血象恢复较慢，化疗后第10～14天才开始恢复，且恢复速度较慢。

    免疫指标变化。与对照组比较，观察组免疫指标恢复的速度较快，平均在化疗后第5天即开始恢复，第9～12天开始恢复正常水平；对照组免疫指标的恢复大约在第8天，第14～18天开始恢复大致正常水平。

    在总体疗效中，观察组总有效率95. 0%，中数生存期前组为326.4天；较之对照组，差异显著(P<O- 05)；在减毒效果方面，观察组10例中l例出现呕吐反应，出现轻度的恶心反应2倒，出现腹胀1例，余病人无明显不良反应；而对照组1 1例患者均出现明显的消化道反应，其中出现3级以上呕吐7例；生活质量的改善方面，精神面貌、生理学、心理学、情绪、杜会学方面均有不同程度的进步，其中有已进行正常工作和生活8例；骨髓造血功能恢复方面，观察组血象恢复较快，化疗后第5～7天血象开始恢复，与对照组相比，差异显著；免疫功能的恢复方面、细胞免疫及体液免疫指标均有不同程度改善。说明中医药增效减毒方案在提高化疗总体疗效、减轻胃肠道反应、提高生存质量、改善患者的免疫功能、促进骨髓造血功能的恢复等方面初步显示明显的临床疗效，为进一步的临床研究提供依据。

中西医结合治疗急性白血病

    苏根医师(河南省范县中医院，邮编：457500)采用中西医结台治疗69例急性白血病患者，中医治疗除按主证分型治疗外，还根据病情辨证施治，西医采用定期联合化疗强化治疗。结果69例中完全缓解45例，部分缓解11例，缓解率为81.2%。

    急性白血病的主要临床表现如贫血、虚热、发热、出血或有肝脾淋巴结肿大等属于中医“虚劳”、“温病”、“血症’’等范畴。中医治疗根据病人主症将本病分为四型。

    一、气阴两虚型

    主要症状：见头晕乏力，自汗盗汗，倦息，有时低热，舌苔白或黄，舌质红或舌有齿印，脉细数或细弱等。多见于严重贫血、感染、出血或经治疗后好转者。

    治则：益气养阴解毒。

    基本方：黄芪、党参、黄精、生地黄、玄参、麦冬、白花蛇舌草、小蓟、蒲公英、牡丹皮、半枝莲、甘草等。

    二、气血双亏型

    主要症状：见头晕，心悸，面色觥白，倦怠无力，耳鸣，气短，舌燥苔薄，脉濡细等。

    治则：益气养血，补肾解毒。

    基本方：党参、黄芪、当归、白术、熟地黄、枸杞子、女贞子、阿胶、白花蛇舌草、小蓟、鲜茅根、甘草等。

    三~热入营血型

    主要症状：见壮热烦躁，头痛唇焦，尿赤便秘，口舌生疮，甚则发斑衄血，神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或无苔．脉弦数或细数等。

    治则：清热凉血解毒。

    基本方：水牛角、生地黄、赤芍、玄参、麦冬、金银花、连翘、板蓝根、黄芩、牡丹皮、白花蛇舌草、小蓟、半枝莲、三七粉、蒲公英、白茅根等。

    四、痰热瘀结型

    主要症状：见发热，淋巴结肿大，咽干心烦，胸胁胀满，舌质暗或有瘀斑，苔白或黄，脉细弦或弦数等。

    治则：清热化痰，散结解毒。

    基本方：夏枯草、海藻、玄参、陈皮、半夏、土贝母、莪术、牡蛎、薏苡仁、青皮、白花蛇舌草、小蓟等。

    临床加减：祖国医学认为出血多由于血热或气虚。如出血伴有发热、烦躁、口渴引饮、便干等可用清热解毒、凉血止血法治之。在临床上虚热证候并出血者多见，可用滋阴降火、清热止血法治之。表现为气虚伴出血者少见（可见于因化疗造成骨髓抑制时）．可用健脾益气、引血归经法治之。如伴有四肢末梢青紫、皮肤大片出血者，属瘀血内阻、血失常道，此类更为少见（多合并弥漫性血管内凝血），可用活血祛瘀法治之。

    急性白血病发生口腔溃疡的较多见，中医认为属胃火，或胃阴损伤，虚火上炎，故治疗多用锡类散、西瓜霜类外敷，或用中药金银花、黄芩、黄柏、月石煎水含漱，对防治口腔溃疡有较好的作用。

    如在化疗期间，患者多有白细胞减少，自制愈生膏（药物组成：黄芪、鸡血藤、虎杖、制首乌、鹿角胶、补骨脂、菟丝子、骨碎补）水煎后浓缩炼蜜收膏，分次冲服，疗效显著。

    西药化疗：急淋(ALL)主要采用COP、COMP、COAP等方案；急非淋(ANLL)采用DA、HA、COA等方案进行联合化疗。直到完全缓解后，再用l-～2疗程。以后每l—2个月用原方案强化治疗1次。连续治疗2年，如此方案无效时，再酌情加用VP-16、氨甲蝶呤、阿霉素、左旋门冬酰胺酶等组成新方案进行治疗。完全缓解的，常规椎管给药氨甲蝶呤1次，预防脑膜白血病。

    选69例急性白血病患者，其中男45例，女24例；6～15岁12例．16～65岁57例。急性淋巴细胞白血病(AL1。)22例，急性粒细胞白血病(AML)23例，急性单核细胞白血病(AMOL) 14例，急性粒单细胞白血病(AMML)3例，急性红白血病(AEL)2例，急性早幼粒细胞白血病(APL)5例。

    按1987年苏州会议急性白血病疗效标准评定：完全缓解( CR)45例，部分缓解(PR)11例，缓解率81. 2%。有13例未缓解(NR)，占18.8%0病人经过中西医结合治疗达到完全缓解后，多无明显症状，除采用定期联合化疗强化治疗外，中医多按气阴两虚型基本方加减应用，以巩固疗效。

    【病案举例】  常某，女，19岁，农民，于1 994年8月12日因发烧、乏力l周为主诉入院。患者1周前无明显诱因出现发烧、乏力，在家按感冒治疗，无好转，继之皮肤散见出血点，体温有时达39℃，随来就诊。查体：体温38，2℃，面色苍白，精神差，浅表淋巴结无肿大，双肺底可闻及细小湿啰音，以右肺较著，皮肤散见斑片状出血点，大小不一，四肢较重，腹部未见异常。查外周血Hb70 g/L，WBC 180x 109，L，PC 60×109／L。查骨髓象增生极度活跃，原始+早幼粒细胞0.93。

    诊断：急性粒细胞白血病。

    中医辨证：热人营血型。

    治疗：化疗采用DA方案，予红霉索40 mg静滴，连用3天，阿糖胞苷200 mg，连用7天。

    中药以犀角地黄汤（犀角、地黄、芍药、丹皮）加减化裁。

    处方：水牛角120 g，生地黄15 g，赤芍10 g，玄参15 g，麦冬15 g，金银花20 g，连翘15 g．板蓝根30 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草15 g，鲜小蓟200 g，半枝莲10 g，三七粉3g，蒲公英150 g，白茅根200 g。每日l付，分次服用。

    3周后复查骨髓像，原始+早幼粒细胞0. 32，外周血Hb85 g/L，WBC 46×109/L，PC110×109/L0 3周后继用原方案化疗，中药仍以上方加减。 5周后复查，骨髓像原始十早幼粒细胞0.3．达完全缓解。以后每月以DA、HOA等方案巩固化疗，中药以清热解毒、益气养血等加减治疗，患者病情稳定。

鲜汁饮治疗急性白血病

   孙一民主任医师(河南省卫辉市康复医院，邮编：453100)遵循中医甘寒养阴理论，经反复筛选验证，研制成以大剂量鲜中药组成的鲜汁饮，治疗急性白血病患者，收到了较好的疗效。

    急性白血病的治疗方案很多，西医联合化疗虽是诱导缓解自血病较有效的手段，但常引起明显的自细胞、红细胞、血小板减少，使病人发生严重的发热、出血和贫血。1998年美国临床肿瘤学会第34届年会上公布的单纯化疗的缓解率为69%～81%；而全反维甲酸(ATRA)诱导缓解率为72%～91%。但均出现白细胞、血小板减少、脱发、恶心、呕吐、肝损伤和黏膜炎等副作用，尤其是HDA ra-C还可出现周围神经炎及呼吸困难。现代医学用骨髓移植术可以取得一定效果，可这种手术相当复杂，并且还需要患者近亲提供健康骨髓。关于自体骨髓移植也有报道，3年生存率为67%o而用鲜汁饮治疗急性白血病缓解率达到86. 67%，且毒副作用甚小。

    鲜汁饮组成：鲜怀生地、鲜小蓟、鲜蒲公英、鲜白茅根、羚羊角粉、玳瑁。前4昧榨汁与后2种粉末剂混匀后装250 ml瓶中，每日l瓶，分2～3次将药摇匀服用，服时加温。

    鲜汁饮功效：具有很强的甘寒养阴清热、凉血解毒之功。中药转化，不杀伤健康细胞，不损伤元气，有恢复阴阳平衡和造血功能的作用，可收釜底抽薪之效，这正是中药的优势。

    分析：方中生地甘寒，滋阴养血，为君药；小蓟甘凉，凉血解毒消痈，为臣药；蒲公英甘苦、寒，清热解毒；自茅根甘寒，凉血止血，清热利尿；羚羊角成寒，清热解毒，清肝明目；玳瑁甘寒，定惊，清热解毒，共为佐使。鲜汁饮的显著特点有二个，一是“超量”，所谓“超量”即是超常规剂量，若非常之病而用寻常之量，犹如杯水车薪，虽药证相符，也无济于事，只有加大用量，才能起治疗作用。二是“药鲜”，所谓“药鲜”，是指鲜药的自然鲜汁，气味俱浓，台有大量的活性物质，其养阴清热、凉血解毒的有效成分大大优于干药。

    选30例患者，系门诊及住院病人，经临床周围血象及骨髓象检查确诊，符合1987年全国血液病防治协会制定的急性白血病诊断标准，且符合中医阴虚内热型白血病辨证标准。其中急性淋巴细胞性白血病6例，急性非淋巴细胞性白血病24例。治疗前骨髓增生低下1例，增生活跃6例，明显活跃9例，极度活跃14例；原幼细胞均在13%—99%之间，周围血象不同程度异常；极度贫血3例，重度贫血15例，中度贫血7例，轻度贫血5例；高热20例，低热10例；出血量多者15例，散在出血或局部出血者5例，未出血者7例。

    参照1987年中国白血病防治协作会议制订的标准进行疗效评定。所观察的急性白血病30例中，23例获完全缓解(76.67%)；部分缓解3例(10%)；未缓解4例(13+33%)，有效率为86.67%。在获完全缓解的23例中，服药时间最长180天，服药时间最短12天，平均服药时间为51, 87天。按白血病细胞类型分析，急性非淋巴细胞性白血病24例，完全缓解19例(79.17%)，部分缓解2例(8.33%)，未缓解3例(12.5%)，有效率为87, 5%；急性淋巴细胞性白血病6例，完全缓解4例(66.67%)，部分缓解1例(16- 67%)，未缓解l例(16.67%)，总有效率为80.34%0前者有效率高于后者。

    对用鲜汁饮获得缓解的23例病人进行随访，停用鲜汁饮1年未复发者10例；停用鲜汁饮2年未复发者6例。

运用清营汤治疗急性：

  白血病高热经验

    唐由君主任医师、教授(山东中医药大学附属医院，邮编：250011)从事中医及中西医结合临床、教学、科研30余载，学验俱丰，擅长治疗急性白血病等血液系统疾病，对应用《温病条辨》清营汤治疗急性白血病高热有独到见解。发热为急性白血病患者所多见，其原因主要有外感（感染）、邪毒内发及阴虚等3种，而以感染引起高热的患者最多，病情变化快，也最为凶险。

    《温病条辨》清营汤虽是吴氏为暑温所创，而历代医家皆以之为治营之良方，便取《素问·至真要大论》的“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的配伍方法，方中犀角改水牛角咸寒，能凉血止血、泻火解毒，《药性论》有云：“主疗时疾热如火，烦闷，毒人心中，狂言妄语”；生地黄甘寒，能清热凉血、养阴生津，《本经》日：“主男子五劳七伤，女子伤中，胞漏下血”以水牛角成寒、生地黄甘寒以清营凉血。玄参、麦冬清热、解毒、养阴以解温病热人气营、伤阴劫液之证，玄参、麦冬配生地黄以养阴清热。竹叶心、黄连、金银花、连翘清热解毒，轻宣疏散而奏“透热转气”之功；丹参味苦微寒，能凉血活血，以消瘀热。全方配伍，宜清、宜凉，全方配合，以达到火热外泄、阴阳既济的作用。对急性白血病引起的高热亦是对症。再通过临证加以灵活运用，加减化裁，其功可彰白

    【病案举例1】

    急性早幼粒细胞白血病并败血症高热。女，14岁，因“高热、咽痛、咳嗽、鼻衄、齿衄20余天”以急性早幼粒细胞白血病人院。患者人院前曾行抗白血病化疗（治疗过程不详），人院后20余天始高热(41.7℃)，呈弛张热型，症见：发热，头痛，齿衄，烦热，口渴，夜寐不安。心率120次/m1n，呼吸24次/m1n，血压1s+ 0/10.0 kPao患者神志清，精神萎靡，营养发育可，口腔黏膜出血，双下肢散见出血点，余身体皮肤黏膜未见黄染及出血点，各处浅淋巴结未触及肿大、压痛。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。腹软，无压痛及反跳痛，肝剑突下3 cm，质韧，有触痛，脾末及。肛周红肿，有少许分泌物，灼热疼痛，局部出血。其他（一）。舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑数。实验室检查：血红蛋白75 g/L;白细胞7.4×109/L，幼稚细胞占78%；血小板lo×l09/L。骨髓像：增生明显活跃；粒系异常增生，原始粒+早幼粒占78%，胞体大小不等，胞体、胞浆呈空泡状变性；红系、巨核系受抑制；全片见巨核细胞1个。血培养：大肠杆菌生长。中医诊断：冬温（热毒炽盛）；虚劳（气血两虚）。西医诊断：急性早幼粒细胞白血病；败血症。辨证分析：患者少年女性，平素起居无常，饮食不节，损伤脾胃，致正气亏虚，时感寒邪，正邪交争则发热，后寒邪人里化热，重伤津液则致烦热、口渴，热人营血则见斑疹隐现于双下肢，正气不足，邪盛正虚则精神萎靡，舌质红绛、舌苔黄、脉象弦滑数等，为热人营血之象。以凉血散瘀、滋阴清热解毒为治则。方选清营汤加减：水牛角粉30 g．党参18 g，生地黄24 g，黄芪30 g，玄参12 g，竹叶心9g，麦冬15 g，丹参12 g，黄连6g，金银花30 g，当归12 g，水煎服，日1剂。先后配用氨苄青霉素6g，红霉素240万单位静脉点滴，日1次。    二诊：用药7天后，体温开始下降。    三诊：24天后，体温完全恢复正常，血培养细菌转阴。

    【按】败血症属中医学的温病、疗疮走黄等范畴，以起病急骤、寒战，继以高热伴脉数为其临床特征，其治多以清热解毒、化湿清热、气血两清等为纲，有“治虽有法，有百中难保一二”之说，言其治疗难度较大。本倒是由于感染引发的败血症导致的高热，属于外感发热。在临床表现上，感染导致的高热多有恶寒，或有寒战、身热，有感染部位的局部症状，可找到感染灶，如本倒中的“肛周红肿，有少许分泌物，灼热疼痛”。在辨证治疗中，对于感染引起的高热，可依据卫、气、营、血来辨证。本症中温毒已入营血分，在治疗时以《温病条辨》清营汤为主组方，取其清营、养阴、凉血之功集于一身，使人营之邪气犹可透热而解，共收清营透热、活血消瘀之功。再针对细菌的不同类型，联合应用适合的抗生素协同治疗，取得了较好的疗效。

    【病案举例2】

    急性单核细胞白血病并颅内出血高热。女，17岁，因“头晕、乏力3月余，加重伴鼻衄20天”以急性单核细胞白血病人院。患者3个月前，不明原因每于劳动时自觉乏力、头晕且逐渐加重。2个月前于劳动时突然鼻衄，持续约12小时，经治疗血止，其后又鼻衄6次，伴上肢紫癜，7天以来大便色黑。症见：头晕，乏力，纳食可，夜寐不安，大便色黑。体温37.1℃，心率100次/m1n，呼吸22次/m1n，血压12,- 7/7. 33  kPa。患者神志清，精神差，贫血貌，营养发育一般，全身皮肤黏膜见散在出血点，以胸部、臀部为甚，左下肢内踝上10 cm处有2cm×2,5 cm出血斑。右耳前可触及1 cm×l cm x2 cm淋巴结，有压痛，余浅表淋巴结未触及肿犬、压痛。心律齐，心尖区可闻及Ⅸ级收缩期杂音，胸骨压痛(++)，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾（一），舌质红，舌苔薄白，脉象细数。实验室检查：血红蛋白46 g/L，白细胞5.1×1og/L，其中幼稚细胞占42%；血小板84×l09/L。骨髓象：增生极度活跃；粒系增生异常活跃，原幼+原单细胞占42%，红系、巨核系受抑制；全片未见巨桉细胞。红细胞沉降率115 mm/h。颅脑CT:颅内出血。中医诊断：眩晕（瘀血阻窍）；血证（气不摄血）；虚劳（气血两虚）。西医诊断：急性单核细胞白血病。辨证分析：患者青年女性，体质素弱，先天不足，后天失养，时有外邪侵袭机体，客于机体则发病。因正气亏虚，气不摄血，导致鼻衄、紫癜、颅内出血等各种出血，舌质红、舌苔薄白、脉细数为正虚邪盛之象。治疗过程中，应用活血化瘀、补益气血之剂联合化疗治疗1个疗程。

    二诊：2个月后患者月经来潮，量多，色鲜红，继起高热(39+1℃)；改用补益气血之剂治疗，月经量减少。

    三诊：14天后体温仍高(39-8℃)，随改用《温病条辨》清营汤为主组方：水牛角粉30 g，生地黄15 g，玄参12 g，丹参12 g，黄连9g，牡丹皮12, g，知母12 g，紫草9g，太子参18 g，水煎服，日1剂。

    四诊：2天后的上午10点半，患者突然躁动不安，意识模糊，呼吸急促，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部有抵抗感，血压20.0/12.7 kPa，心率132次/m1n，律整，双眼底有大片新鲜出血。临床考虑为颅内出血。上方加入钩藤30 g，水牛角粉用至45 g，水煎服。1小时后神志转清，仍头痛重，两眼枧物不清，继日娩7点，体温下降至38.5℃。调整前方，加入葛根30 g、柴胡12 g、麦冬12 g，水煎服，H1剂。

    五诊：5天后体温恢复正常，精神好。以前方减水牛角粉、钩藤、葛根，继服。

    六诊：10天后，化疗也已结束，血象、骨髓象检查均正常，急性白血病完全缓解出院D

    【按】  本例患者人院时一派虚象．后继起高热，以致热扰神明，神识不清。是由于颅内出血导致的高热，属于邪毒内发。而邪毒内发引起的高热则是由急性白血病自身症状及特点导致的，如本例中颅内出血是由于白血病患者血凝系统异常引起的。热扰神明，则神识昏蒙，意识模糊；热伤血络，则颅内出血。“大抵出血以下为顺，溢上为难治”：颅内出血，最为凶险，凉肝开窍、泻热解毒、凉血止血为其基本治法，治宜清热解毒化瘀为主D

中医辨治急性白血病发热

    黄礼明、丘和明等医师（广州中医药大学，邮编：510405）针对急性白血病的发热提出中医论治思路：急性白血病发热有外感、内伤之分，但以外感为主，温热邪毒及外感六淫是其主要致病原因。急性白血病发热有着卫气营血及三焦的病理变化，临证可用卫气营血及三焦辨证论治，并针对急性白血病热毒较盛、阴液损伤、挟湿及出血等病理变化加以治疗。

    发热是急性白血病主要临床表现之一，可出现于病程的始终，可表现为持续高热或中等度发热或低热不退，可分为感染性发热和肿瘤性发热，前者主要因正常白细胞减少，粒细胞缺乏，免疫能力低下引起的细菌、病毒感染所致，后者困白血病患者代谢旺盛和白细胞破坏后产生内源性致热原所致。对于急性白血病合并感染，尤其是严重感染的发热，中西医结合治疗较单纯西药抗感染治疗有优势。

    一、急性白血病发热有外感~内伤之分，以外感为主

    外感发热是外邪入侵，正气与之抗争而出现的机体自我保护现象D温热毒邪作为急性白血病的致病因素已愈来愈为临床工作者所重视，温热毒邪侵袭人体致阳热亢盛而体温升高，并持续不降，可伴恶寒、面赤、烦渴、脉数等，属于外感发热、温病发热范畴。急性白血病免疫功能低下以及化疗过程白细胞减少甚至粒细胞缺乏是引起感染性发热的重要原因，化疗后骨髓抑制/L乎是每一例急性白血病化疗患者通向缓解的必经之路，因而白细胞减少甚或粒细胞缺乏引起感染相当常见，是因机体正气虚弱，六淫外邪乘虚而人，正邪相争所致，也属于外感发热。此类发热常伴有感冒症状，如怕风、喷嚏、鼻塞流涕等，或一开始即壮热不寒，或高热寒战，易出现由表人里、南卫气而营血的浅深变化，临床病原学检查常能检出致病菌或病毒。

    内伤发热是以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。一般起病较缓，病程较长，临床多表现为低热，有时可高热。急性白血病患者情志不舒，肝气郁结可致肝经郁而发热；邪毒伤气、化疗致虚，气不行血，或邪毒阻滞气机，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血郁而发热；邪毒或药物玫伐，中焦不运，内湿停聚，郁而化热；如中气受损，阴火内生而发热；如伤及阴血，阴血不敛，阳亢而发热；如损及真阳，火不归原，虚阳外浮也致发热。此类发热原因多种多样，但临床所见与外感发热比较仍为少数。急性白血病发热无感染源可寻，肿瘤性的中低度发热，以及因反复化疗以致植物神经功能紊乱所致的发热等皆属于此类。

    现多认为急性白血病的发病与邪毒有关，邪毒入侵机体，正气与之抗争，故而引起发热。邪毒在里又损伤正气，导致正气虚弱．-而正气虚弱又是导致外邪入侵的重要原因。急性白血病化疗过程中正气的损伤相当严重，/L乎所有急性白血病患者在化疗过程中或化疗后由于白细胞减少、粒细胞缺乏，都会出现细菌或病毒感染而出现发热的现象，这从中医理论来分析属药毒伤正，气血不足，引起外邪人侵所致。因此，急性白血病患者之发热是以外感发热为主，以正气不足为重要病理基础。

    二、从卫气营血、三焦理论认识急性白血病发热证

    以《内经》、《伤寒论》为理论基础的温病学卫气营血、三焦辨证理论，使中医对外感疾病的论治更趋深入而全面，提高了中医治疗温热病的临床疗效。卫气营血、三焦理论分别从横向、纵向阐述温病的由表人里、由浅人深的病理过程，从而指导临床对温病的辨证论治。由邪毒、外感六淫为主要病因引起的急性白血病之发热，有着由表入里、由浅入深、由实而虚的病理变化过程。从温病学角度用卫气营血、三焦理论认识急性白血病之发热，无疑对急性白血病出现的发热的论治具有重要意义。

    从发病过程来分析，急性白血病发病时有相当的病例是以“感冒”、高热为首发表现的，患者常常以恶寒发热，头身疼痛，咽喉不适疼痛等症状为首发症状，有的出现咽痛、咳嗽、发热等呼吸道症状，这和温病发病学的“温邪上受，首先犯肺”相一致，患者往往发热不退，渐至高热或壮热不退之势，此即邪热由卫分向气分深入的标志，如病情进一步发展，或得不到有效诊治，常会出现皮肤紫斑、牙龈出血、鼻腔出血等出血现象，甚至颅内出血，出现神志昏迷等症状，此为邪热深入营血耗血动血，或热扰神明，瘀血内闭窍机所致。也有发病即出现高热不退现象者，此乃邪气太盛，致病力强，邪停卫分阶段太短或不经卫分，而径入气分所致，也可因邪热深入营血分而扰乱神明、耗血动血。急性白血病发热出现卫气营血的变化是用温病学卫气营血理论辨治的病理基础。

    急性白血病发热的发生发展过程中也有上、中、下三焦的变化，如急性白血病以恶寒发热、头身疼痛等症状为首发症状时．或合并上呼吸道感染出现咽喉不适或疼痛、咳嗽、发热等症状，为邪热在上焦肺卫，病程中并发肺部感染出现高热、咳嗽、咯痰、胸痛等，则为邪热闭肺或痰热壅肺，邪在上焦；随着邪热传变，患者可出现高热不退、大汗出、口渴引饮、小便短赤，或午后潮热、便秘、腹胀满等，为中焦阳明经热盛或阳明腑实的表现。也有急性白血病患者因肠道感染出现恶心呕吐、腹胀疼痛、大便不调或大便溏泄等表现，为中焦受邪，升降失调所致。随着邪热的不断深入，阴津不断耗伤，渐致肝肾阴精亏损，而出现形体消瘦，而色无华或黧黑，倦怠乏力，腰膝酸软，舌干枯而萎等表现。急性白血病患者温热毒邪为患，正气虚弱，又易反复感受邪热，耗伤阴津精血，故而后期易出现下焦肝肾阴精枯竭的局而。可见，急性白血病发热证有三焦浅深层次的变化。

    三、急性白血病发热与卫气营血及三焦辨治

    急性白血病邪热内炽，耗伤阴精，有卫气营血及1焦的变化，符合温病的发生、发展变化规律，因而在治疗上就可以遵循卫气营血及三焦的治疗法则。遵照叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，人营尤可透热转气……人血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗法则，邪热在卫分，以恶寒发热，少汗，口微渴，头身疼痛，舌尖边红，脉浮数者，以辛凉清解为法，以银翘散为代表方加减；如高热汗出，不恶寒，口渴引饮，便秘尿赤，舌质红，苔黄，脉洪数者，以白虎汤为主加减；如身热不退，或身热夜甚，或夜热早凉，皮肤红疹显露，舌红绛，脉细数者，以清营汤为代表方加减；如身热壮盛，肌肤紫斑，齿衄，鼻衄，甚至便血、尿血，舌红绛，脉数者，当以犀角地黄汤为主加减治疗。在运用卫气营血治则时要与吴鞠通“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的三焦治疗原则结合，灵活运用。

    论治急性白血病时应注意其病理变化的特殊性。首先，该病邪毒甚重，是其病情严重，经久难愈的重要原因，温热毒邪炽盛是急性白血病发热的原因之一，因而，清热解毒法在急性白血病中的运用就非常广泛，邪热在气分、营血分用之理所应当，往往邪热在卫分者，也常加用清热解毒之品，如黄连、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、七叶莲等药，但要遵循吴氏“治上焦如羽（非轻不举）"的原则，故用量不宜过大，更易收到疗效。在急性白血病的化疗间歇期或缓解期，此时可能无明显发热表现，或轻度低热，形体日渐消瘦，舌干瘦，脉细无力，以下焦肝肾虚弱为主要表现；还应考虑到邪毒未净，深入阴分，在里蓄积，伺机而发之可能，可于填补下焦肝肾的同时，注意搜剔阴分邪毒，力求尽驱邪毒，以期长治久安。、

    其次，热盛伤阴是急性自血病的重要病理之一，阳胜则阴病，阴亏则无以抵抗邪热，因而顾护阴液在该病的治疗中具有重要意义，即“存得一分津液，便有一分生机”o急性白血病温热邪毒在里，复加六淫邪气人里化热，故在急性白血病过程中最易出现阴液、阴精耗伤的病理变化，因而在祛邪解热的同时，要注意顾护阴液。在卫气营血各阶段，即使是邪热在卫分，也不可忘护阴之旨，尤其急性白血病患者发病与肝肾阴精不足有关者，更应谨慎，更应填补下焦，诚如叶天士所说：“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，……务在先安未受邪之地，恐其陷人易耳。”

    再者，急性白血病病理中多湿，尤其化疗后挟湿现象明显，有报道急性白血病化疗后75%的患者其舌象都出现腻苔，其发热证易兼挟湿邪；白血病化疗引起的发热四大证型中，除湿热证型外，余风寒束表型、少阳证型、阳明气分证型均挟湿；白血病造血干细胞移植后不明原因发热主要有湿热型和阴虚血热挟湿型，挟湿率达100 %.挟湿的原因可能与郛毒、化疗药物损伤脾胃，使其不能运化水湿，以及病后患者以膏粱肥甘进补，使脾胃呆钝等因素有关，故在运用各种清热法的同时应注意祛湿，使湿去不与热相合，以防湿热蕴结之势。

    另外，急性白血病过程中极易出现出血现象，这是急性白血病区别于其他温病的特点之一。出血轻者如皮肤瘀点或瘀斑，鼻衄，齿衄，严重者便血、尿血、甚至颅内出血口究其原因，可能与温热邪毒阳热之性过盛，损伤血络有关，也可能与温热邪毒耗伤正气，气虚不能摄血、阴虚火旺动血有关。无论病在上焦、中焦，还是下焦，都有出血可能，在上焦主要责于肺，肺热扰络动血，以皮肤出血、鼻衄为主；在中焦主要责之胃、大肠及脾，胃肠热盛伤及肠络而便血，如兼脾虚不能统血还可出现紫斑；在下焦，责之小肠、膀胱及肝肾，热盛于小肠，或热挟湿搏于膀胱，伤及血络而致尿血，肝肾阴精耗竭，阴虚阳亢，虚火动血，可见各种出血见证。因而止血法也为急性白血病发热论治中所常用。

    发热是急性白血病最常见的临床表现之一，如何认识它，直接关系到治疗原则的确定及方药的选择。急性白血病之发热有外感发热及内伤发热之分，并以外感发热为主。卫气营血、三焦理论是认识这种发热的基本学术理论，临床应以卫气营血治则及三焦治则为指导进行论治，并结合急性白血病自身的病理特点灵活运用，对急性白血病的临证辨治有所裨益。

从温病论治急性白血病

    王泽民、陈广垠等医师(中国中医研究院望京医院，邮编：100015)应用养阴清热、凉血解毒法论治急性白血病。

    急性白血病是临床上常见的恶性肿瘤，以发病急骤、病情危重、并发症多、死亡率高为特点。急性白血病属于中医温病范畴。

    急性白血病病机：多由于正气亏虚，温热毒邪入侵，灼伤营阴，人血伤髓，导致了急性白血病的发生。温热毒邪易耗伤阴液，阴液亏虚易生内热。阴愈虚热愈炽，热愈炽阴愈亏。阴液大伤则人体免疫机能下降，又成为热毒难以消散的原因。其主要病机为阴液亏虚，热毒炽盛。

    急性白血病主要症状：除发热、贫血、鼻衄、齿衄、肌衄等各种出血、骨痛及肝脾淋巴结肿大外，多有五心烦热、口干渴、喜冷饮、舌质淡少津、脉细数等阴虚内热表现。

    分析：热毒内炽，热蒸于外，故见发热；热毒内炽血液骨髓，精血暗耗，则见贫血；热毒迫血妄行，血不循经而外溢，可见鼻衄、齿衄、肌衄等各种出血；热毒蕴结于骨髓，经络不通，则出现骨痛；精亏血少，血行迟滞，热毒瘀结，可见肝脾淋巴结肿大；阴液亏虚，正不抵邪，还易产生各种变证。正如叶天士指出：“如斑疹出而神昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之效。”可见，正气亏虚，热毒内侵，灼伤营阴．人血伤髓，导致了急性白血病的发生。

    治则：以养阴清热、凉血解毒法为主。温病学家吴鞠通强调“留得。分津液，便多一分生机”，养阴可增强机体抗病能力；清热解毒，既可清除热毒，又能护阴生津。此法具有抗炎、抗病毒、提高机体免疫力之功效，恢复正常造血功能，可防治感染的发生，从而降低了死亡率，提高缓解率，延长存活期。尤其是对于某些化疗后未获缓解或出现骨髓抑制，或全身情况极差而无法实施化疗的急性白血病患者，仍有望用养阴清热法治疗获得缓解，减轻化疗副作用，提高生活质量。治疗急性白血病忌用温补性燥、升阳劫阴之品，若内热未清，先用温补，内热将愈炽，可加重病情。如用温补法治疗急性白血病之贫血，往往可诱发出血。因本病热邪深重，达到完全缓解后仍宜巩固治疗半年左右，以巩固疗效，减少复发。

    以养阴清热鲜药为主，自拟地黄合剂：鲜生地250g，鲜白茅根250g，鲜麦冬100g，白芍60g，丹皮30克。

    随症加减：如贫血者，加首乌、当归、熟地、龟版、阿胶等；如发热者，佐以清热解毒，加银花、连翘、板蓝根、鲜芦根、大青叶、鲜竹叶等；如出血者，佐以凉血散血，加三七、荷叶、侧柏叶、仙鹤草、栀子、藕节、丹参等；如肢体疼痛者，佐以通络止痛，加桑枝、丝瓜络、威灵仙、牛膝等；如头痛、视物昏花、听觉失聪者，佐以清脑开窍，加紫贝齿、紫石英、石决明、菊花、白薇等，或服用安宫牛黄丸。

    除以上药治疗外，应使患者解除思想压力，树立战胜疾病的信心。

    饮食宜忌对本病影响颇大应予重视。要忌烟洒及辛辣动火之品，如生葱、生姜、生蒜、杏、李子、辣椒、鱼、羊肉、胎盘、巧克力、人参、鹿茸等；宜食清淡，易消化富有营养之品，如牛肉、猪肉、鸭肉、鸡蛋、鸭蛋、苹果、香蕉、梨、藕、菠萝等。发热时配合服用荸荠汁、西瓜汁、藕汁、梨汁、蔗汁等对康复大有益处。

    【病案举例】  庄某，女，18岁，工990年12月7日初诊。患者1990年10月因高热l周不退在某医院诊断为急性早幼粒细胞白血病(M3)。化疗1个月未见缓解，且出现发热，持续6天不退，体温38～39℃，伴头痛、口干渴、喜凉饮、烦躁、腹痛，大便6日未行，右下腹可触及一条索状物，经外科会诊排除急性阑尾炎，可疑为白血病细胞浸润所致，骨髓中原粒早幼粒51%，血红蛋白40/L，白细胞34×l09/L中性82，淋巴18。舌质淡，苔黄燥，脉细数。

    治疗：清热解毒，增液通便。

    处方：地黄合剂加厚朴、枳实、莱菔子、元参。另服紫雪散。

    服药第2天大便已通，发热消退，诸症好转，继服地黄合剂1个月，复查血象及骨髓象获完全缓解。嘱继服地黄合剂半年以巩固疗效，1年后随访未见复发。

新癀片治疗急性白血病

    合并感染发热

    陈三军、曹瑞生、杜芳腾、罗文等医师(江西医学院第二附属医院，邮编：330006)，采用常规抗生素同时加服新癀片治疗急性白血病合并感染发热患者，取得较好疗效。

    急性白血病，特别是经化疗后骨髓抑制期，当白细胞<1,0×109/L时，往往会伴有严重的感染发热。由于感染发热的时间持续较长，在常规抗生素治疗的基础上，多采用对症及辅助治疗，而非甾体类药物的使用，往往会加重血细胞的减少，不利于感染的控制，并出现其他并发症。

    急性白血病合并感染按温热病辨证论治，其本质为本虚标实，宜采用中西医结合治疗，抗生素对病原菌具有杀伤作用，但缺少针对全身中毒症状的治疗方法。而中医药应用则弥补了此方而的不足，即“菌毒并治”，既能减轻抗生素的毒副作用，又能减缓耐药现象的发生及降低二重感染的发生率。

    新癀片由九节茶、三七、牛黄、珍珠层粉等组成，每片含生药1.ol go现代药理实验研究表明，新癀片中的九节茶含有挥发油、延胡索酸、琥珀酸、黄酮甙、香豆素、内酯等成分，能抗菌消炎、调节机体免疫功能。新癀片为纯中药制剂，退热效果好，不影响血细胞生长，副反应发生率低，适合急性白血病感染发热患者使用。

    陈三军等医师选择1 12例急性白血病患者，均符合《血液病诊断及疗效标准》，随机分为两组。治疗组60例，男性32例，女性28例；年龄14～70岁，平均(27, 24±3.92)岁；体温37.5～40.5℃，平均(38.8±1.9)℃o对照组52例，男性28例，女性24例；年龄18～66岁，平均(28. 62±3- 17)岁；体温37.6～40.2℃，平均(38.6±1P7)℃。经统计学处理，两组差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

    治疗方法：治疗组在原发病化疗治疗的基础上给予新癀片口服，每次2～4片，每天3～4次，连用5～7天；同时给予常规抗生素治疗。对照组在原发病化疗治疗的基础上，仅给予常规抗生素治疗。两组均观察体温开始下降时间及体温恢复正常时间，并进行比较。统计学处理采用t检验D

    结果：治疗组60例患者中，体温开始下降时间为2～4小时，平均(3.12±0. 76)小时，对照组52例患者体温开始下降时间为24～48小时，平均(36. 24±10. 62)小时，两组比较差异有显著性(P<0.01)；治疗组体温恢复正常时间48～120小时，平均(86. 46±32, 24)小时，对照组体温恢复正常时间96～216小时，平均(150- 16±50. 42)小时，两组比较差异有显著性(P<0.05)。治疗组中有2例因服药后严重恶心及胃部不适而暂停，停药后症状逐渐消失，其余病例均未出现明显的副作用。

中西医结合治疗急性白血病合并严重感染

    张卫东、胡道奎等医师(江苏省泗阳县人民医院，邮编：223700)对急性白血病(AL)合并严重感染者采用中西医结合的方法治疗，取得了较好的疗效。

    急性白血病(A1．)容易并发各种感染，一日．发生感染则常难以控制，况且感染又是急性白血病(AL)死亡的主要原因之一。AL合并严重感染临床治疗非常棘手，有效地控制感染是使患者安全度过诱导缓解期的重要措施之一。

    患者在加强护理、有力的支持治疗及有效的化疗的基础上，在抗生素抗感染的同时，加用中药清热解毒、活血化瘀、软坚散结治疗，取得了比单用抗生素更好的疗效。因为AL -旦发生脓肿，治疗非常矛盾，抗生素治疗往往达不到满意疗效，而手术切开引流又往往导致出血，感染扩散，切口不愈合。

    张卫东等医师用退热消肿汤，方剂组成：夏枯草20 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英20 g，地丁15 g，苏木20 g，土茯苓30 g，蚤休15 g，白芥子6 go上述药物每天1剂，分早、晚两次服，至症状缓解停药。 1周内无效停用。

    临症加减：如脓肿局部有瘀血者，加丹参、赤芍等。如发热者，加用金银花、石膏等。

    选择52例门诊及住院患者，诊断均符合AL诊断标准。随机分为两组。治疗组30例，男18例，女12例，年龄13～65岁，平均24.4岁。急性淋巴细胞性白血病(AL1.)8例，急性非淋巴细胞性白血病(ANLL) 22例。对照组22例，男17例，女5例，年龄14～63岁，平均26-2岁，AL1A例，ANLL18例。

    感染部位。符合下列条件2条以上者列为严重感染：①持续高热，体温> 39.5℃，持续3日以上；②复合感染（2个以上部位感染）包括迁徙性脓肿；③院内感染；④粒细胞缺乏症合并感染。

    本组病例全部符合上述条件。治疗组30例（其中门诊8例，住院22例）中，上呼吸道感染8例，肺部感染10例，口腔感染4例，肠道感染6例，泌尿道感染3例，肛闫及皮下脓肿6例，败血症6例，其中复合感染1 3倒次。对照组22例（其中门诊4例，住院18例）中，上呼吸道感染4例，肺部感染5例，口腔感染2例，肠道感染8例，泌尿道感染4例，中耳炎3例，败血症4例，其中复台感染10倒次。两组临床资料相似，有可比性。

    致病菌：治疗组30例中，细菌培养阳性者20例，其中革兰氏阴性杆菌15株(75-0%)，包括绿脓杆菌8株，大肠杆菌3株，肺炎克雷伯杆菌3株，阴沟肠杆菌1株；革兰氏阳性球菌5株(25.0%)，包括金黄色葡萄球菌3株，表皮葡萄球菌1株，甲型链球菌1株，合并真菌感染9例次。对照组22例中，细菌培养阳性者1 5例，其中革兰氏阴性杆菌11株(73.3%)，包括绿脓杆菌6株，大肠杆菌3株，肺炎克雷伯杆菌l株，洛非氏不动杆菌1株。革兰氏阳性球菌4株(26.7%)，其中表皮葡萄球菌1株，金黄色葡萄球菌2株，甲型链球菌1株，合并真菌感染7例次。

    两组均在加强护理、支持治疗的基础上，予以化疗，并口服制霉菌素50万U，每日3次，预防真菌感染，一旦确诊真菌感染，即改用口服斯皮仁诺（伊曲康唑）200 mg，每日2次。一俟细菌感染诊断确立（发热，体温38,5℃以上伴有系统感染症状、垒身中毒症状、迁徙性脓肿等），立即采取血培养、咽拭子培养、尿培养及病灶局部分泌物培养。对照组即刻给以经验性抗生素治疗，皮肤软组织感染、呼吸道感染首选青霉素、头孢唑啉加氨基甙类或奎诺酮类n胃肠道、泌尿道感染首选氨基甙类联合奎诺酮类或第三代头孢菌素。待有细菌学资料以后，根据培养结果调整抗生索使用，疗程一般用至症状体征消失后3～5天。

    疗效标准。痊愈：感染相关的症状体征消失（体温正常，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，脓肿消失）；好转：症状体征部分好转，体温降低>1℃，脓肿缩小>1/2，系统感染症状减轻；无效：症状及体征均无改善。两组疗效比较，采用X2检验。

    结果：治疗组30例中，痊愈22例(73.3%)，好转3例(10.0%)，无效5例(1 6.7%)．总有效率为83.3%；对照组22例中，痊愈5例(22.7%)，好转6例(27-3%)，无效11例(50.0%)，总有效率为50.0%。治疗组痊愈率及总有效率均显著高于对照组(P<O.01)o

    治疗组采用中西医医结合治疗，其中6例脓肿全部痊愈，而对照组4例脓肿仅l例痊愈，该方法值得临床特别是基层医院推广使用。

口康防治急性白血病口腔感染

    皮海珍、谢兆霞、周明玉、易玲、谭达人等医师(湖南医科大学附属湘雅医院，邮编：410008)用口康含漱液治疗急性白血病患者最常见的并发症口腔感染。

    /L腔感染是急性白血病患者最常见的并发症，尤其在化疗后发生率较高，严重者可导致败血症而危及生命，因此采用有效的方珐治疗口腔感染非常重要。以往对急性白血病患者，在整个化疗期间常规采用生理盐水、朵贝液进行u腔护理，但仍有不同程度的口腔感染发生D对已发生的口腔感染曾采用多种方法治疗，如用日泰、灭滴灵漱口；病灶处贴口腔溃疡膜，喷西瓜霜喷剂，碘甘油涂患处，雷佛奴尔湿敷，效果均不满意。

    中医认为白血病是由于机体正气不足，受毒邪侵袭所致骨髓受损发生血虚，阴精受损，内热薰蒸导致血症。毒邪作用口腔，易见口疮、牙痛、龈衄、牙龈疮痈等。

    口康含漱液主要成分：细辛6g，石斛30 g，生石膏30 g，山豆根20g，生地20 g等八味中药。取上述药物，加水700 ml浸没煮沸后，再温火熬1小时，至500 ml左右溶液。

    方解：方中石膏配细辛清热泻火，祛风止痛；生地滋阴、凉血、止血；石斛养阴生津，补虚；山豆根有清热解毒等作用。

   56例急性白血病并发口腔感染患者，采用中药口康含漱液治疗，取得了较好的疗效。56例患者均经联合化疗后发生口腔感染，其中急性非淋巴细胞性白血病40例，急性淋巴细胞性白血病16例；男20例，女36例，平均年龄37. 2(16～70)岁；均经临床、骨，髓细胞形态学及组织化学染色而确诊。

    口腔感染分型标准D轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3个，溃疡面直径<0.3 cm，无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食。中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡面直径<0.5 c1n，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿大，言语、进食受跟。重度：溃疡面直径>0-5 crn，弥漫全舌、上腭、咽弓、牙龈，颊部充血、肿胀、糜烂，张口流涎，疼痛剧烈，有烧灼感，舌肌运动障碍，言语、进食严重受限。

    对口腔感染者，用口康含漱液，反复多次含漱，每次5 m1n以上。口角不能闭合者可用纱布浸满药液湿敷于患处，30分钟更换一次，3～5天为一疗程。

    疗效判断标准。痊愈：溃疡面愈合，舌体光滑，无疼痛，进食自如。显效：小面积溃疡全部愈合，较大的溃疡面渗出液消失，边缘整齐，舌肌运动灵活性加强，进食稍感疼痛。无效：散在的小面积溃疡可见好转，弥漫性大溃疡无明显变化，疼痛未缓解。

    患者轻度12例、中度26例均痊愈；重度18例，15例痊愈，3例显效。口腔感染治愈率94- 6%，显效率5.4%，总有效率100%。临床观察无任何副作用。

    口泰防治急性白血病患者化疗中产生的口腔感染，其有效率诱导缓解化疗期为35.10岳，巩固强化治疗期为61. 5%o本组56例患者，治愈率达94- 6%，总有效率为100%，较口泰的治疗效果明显。

辨治急性白血病出血

    吴桂熙医m/c江苏省海安县中医院，邮编：226600)在临床实践中对白血病患者进行正规化疗的同时，运用中医药辨证立法治疗急性白血病出血，获得一定疗效。

    【病案举例1】  患者某，男，31岁，因发热、齿龈出血与鼻出血1周^院。

    症状：周身皮肤、黏膜弥漫瘀斑、瘀点，心烦少寐，甚则谵语，口不甚渴，舌绛而干，脉细数。

    实验室检查：血红蛋白(Hb)60 g/L，白细胞(WBC)0.9×109／L，幼稚细胞0. 50，血小板(BPC)40×109/L。

    骨髓检查提示：骨髓增生极度活跃，异型幼稚细胞0. 90，胞浆布满大小不等的颗粒和成堆的棒状小体，过氧化酶和苏丹黑染色强阳性，非特异性酯酶呈阳性反应，不被氟化钠抑制。血浆鱼精蛋白副凝试验<3P)阳性，凝血时间（试管法）35分钟。

    西医诊断：为急性早幼粒细胞白血病并弥散性血管内凝血(D1C)。

    中医诊断：血证。

    中医辨证：属热毒炽盛，迫血妄行。

    治疗原则：清热解毒，凉血散瘀。

    方选：犀角地黄汤（犀角，地黄，丹皮，芍药）加味。

    处方：水牛角粉50 g，生地30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，玄参15 g，紫草l5 g，侧柏叶15 g，黄芩10 g，参三七8g（分吞）。水煎服，每日1剂。

    安宫牛黄丸2粒研末服。

    二诊：服上药5剂。鼻、齿龈出血停止，皮肤瘀点渐消，复查WBC 2,3×109／L．BPCl×109/L，继予维甲酸诱导治疗而获完全缓解。

    【病案举例2】  患者某，男，40岁。因发热、头痛、齿龈出血2周人院。

    症状：发热八暮为甚，头痛如针刺且有定处，舌质黯红，舌边有瘀斑，脉涩。

    查体：肝肋下2 cm，脾肋下1cm，胸骨压痛。

    血化验：Hb70 g/l-，WBCl.9×109／L，BPC40×109/L。

    骨髓检查提示：骨髓增生明显活跃，原始单核细胞0. 88，体积较大，形态变化多端，胞核小，胞浆相对较多，过氧化酶染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，阳性反应可被氟化钠抑制。

    西医诊断：为急性单核细胞性白血病(M5)。

    中医诊断：血证。

    中医辨证：瘀阻络痹，血不归经。

    治疗原则：活血化瘀，行气止痛。

    方选：血府逐瘀汤（桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、生地、枳壳、桔梗、牛膝、甘草）加味。

    处方：桃仁10g，红花10 g，赤芍10 g，川芎10 g，当归10 g，牛膝10 g，生地20 g，枳壳6g，桔梗6g，丹皮15 g，参三七6 g（分吞），甘草3 go

    二诊：服10剂后，出血止，头痛除，复查WBC 3.4×109／L，后予HOAP方案（高三尖杉、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松）化疗而获缓解。

    【病案举例3】  患者某，女，1 9岁，因阴道出血2个月余而转入我院。患者1年多来怀孕4次而刮宫，2个月前人工流产后阴道出血淋漓不断，经当地医院抗炎、支持治疗无效。

    骨髓检查提示：骨髓增生明显活跃，粒、单核两系同时增生，原始粒细胞加早幼粒细胞0，54，幼单核细胞加单核细胞0,25．过氧化酶和苏丹黑染色阳性。人院时仍出血不止，面色咣白无华，头昏乏力，白汗，心悸，气短，舌淡，脉微细。

    实验室检查：Hb46 g/L，WBC 2.2×109/L，BPC24×109/L。

    西医诊断：为急性粒单细胞性白血病( M4)。

    中医诊断：虚劳、血证。

    中医辨证：气血两亏，统摄无权。

    治疗原则：予益气固脱。

    方选：参附汤（人参、附子）加味。

    处方：红参10 g（另煎）．熟附片10 g，阿胶（烊化和服）10 g，熟地20 g，茯苓15 g，当归10 g，黄芪30 g，苎麻根30 g，地榆炭30 g，白芍lo g，甘草5g。

    二诊：服上药20剂后，阴道出血停止，精神渐振，HB21g/L，WBC 3.6×109／L，，BP(: 52×109/L。后予DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)化疗而获完全缓解。

    【病案举例4】  患者某，男，29岁。患者有M4病史5年，用HOAP方案获缓解，继以DA方案及足叶乙甙、米托蒽醌等巩固强化。此次人院时颁下有2枚肿大淋巴结压痛明显，无发热。

   骨髓检查：原始粒细胞加原始及幼稚单核细胞为0. 34。

    治疗：予HA（高三尖杉、阿糖胞苷）及VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）等方案化疗。

    住院40日后，患者鼻出血、齿龈出血，伴口干咽燥、颧红、五心烦热、夜寐欠安，舌红，脉细数。

    检查：WBC 2.3×109/L，BPC 26×109/L。

    西医诊断：考虑为M4、髓外浸润。

    中医诊断：血证。

    中医辨证：阴虚火旺，灼伤阳络。

    治疗原则：滋阴降火，凉血安络。

    方选：茜根散（茜草根、黄芩、黄连、生地、地榆、当归、犀角、栀子）加味。

    处方：茜草根15 g，黄芩10 g，知母lo g，黄柏10 g，侧柏叶15 g，生地20 g，阿胶（烊化和服）lo g，女贞子10 g，早莲草10 g。

    二诊：服药7剂后，鼻出血及烦热口干等症悉除，复查BPC48×109／L。

    【按】．白血病并发出血属于祖国医学“血证”范畴，本组4例患者通过审证求因，分别辨证为“热人营血”、“气血瘀阻”、“气虚血脱”和“阴虚火旺”，从而相应给予清热凉血、活血化瘀、益气固脱和滋阴降火治疗，都能较快地控制出血，并且明显改善患者临床症状，从而提高疗效，延长患者生存时间。中药使用简便、经济，副反应少，疗效确切，可根据患者病情辨证施治。

急性：白血病出血的中医诊治

    胡莉文、黄礼明、丘和明等医师（广州中医药大学第一附属医院，邮编：510405）论治急性白血病出血。

    出血是急性白血病常见症状之一，属于中医的“血证”范畴，症状可轻可重，轻者皮肤黏膜j血而肌衄、鼻衄、齿衄，重者内脏出血而咯血、呕血、便血、尿血，甚至脑出血而昏迷、死亡。/L乎所有的急性白血病患者都要面临出血，中医诊治出血症有其独特的理论和方法，具有较好的临床疗效。

    一、急性白血病出血的病因

    l一温热邪毒是引起急性白血病的重要原因，也是导致本病出血的主要原因。目前虽有“因虚致病”及“因病致虚”的不同观点，但对邪毒致病的认识基本～致，温热邪毒人血伤髓是急性白血病的基本病机。温热邪毒在急性白血病全过程中占有重要地位，它有致病力强、火热炎上、易深入潜藏等特性，极易伤及血络而引起出血，这是导致出血最重要的因索。温热邪毒还易深伏潜藏体内，暗耗正气真精，可致气虚不能固摄血脉，或阴虚不能制阳，虚火上炎，迫血妄行，皆能导致出血。因而邪毒是引起出血最根本的原因。急性白血病患者大多索体虚弱，且邪毒严重伤正，常致正虚不御邪，每易致外感六淫邪气，六淫皆从火化，火热损伤血络，迫血妄行，也致出血。因而六淫邪气化热化火也是急性白血病出血的重要原因。

    2．药伤正气，气虚不能摄血，阴虚阳亢，虚火动血也常导致急性白血病患者出血的发生。迄今为止，虽然造血干细胞移植在急性白血病治疗中的广泛运用，使急性白血病长期生存有了可能，但由于经济及供体条件限制的原因，目前化疗仍是众多急性白血病患者的首选治疗方法。但化疗药物有较严重的不良反应，如骨髓抑制、肝脏损害、肾脏损害、心脏损害、胃肠道反应等，尤其是其骨髓抑制的不良反应是引起出血的重要原因。骨髓抑制，巨核系增生受抑，血小板生成障碍，血小板减少而导致出血。中医认为，化疗药物攻伐过猛，损伤正气，如伤及脾肾之气，则气无力统摄，血不行于脉中而外溢；如损伤肝肾之阴，则阴无以制阳，虚阳上亢，虚火迫血妄行而致出血。化疗损伤正气是化疗过程中及化疗后感受外邪的重要原因，外邪入侵，化热化火，易成邪热炽盛之势而致出血。

    3．情志过激、过食醇酒厚昧以及劳倦过度也是诱发急性白血病出血的因素。患者如平素情志过激，或因病致情志改变而忧思恼怒过度，肝气郁结化火，气火上逆，可诱发出血；如病后饮食失于调节，或饮酒过多，或过食辛辣厚味，可滋生湿热，伤及血络，或损伤脾胃，血失统摄，也诱发出血；如劳倦过度，使本已虚弱之精气更虚，或气不摄血，或虚火妄动亦可引发出血。

    二、急性白血病出血的病理特点

    1．病机复杂多样。引起急性白血病出血的因素多种多样，在疾病的发生、发展、变化过程中，各种致病因素常交互作用，从而成为急性白血病出血的综合病机，这与湿热邪毒的致病特点密切相关。引起急性白血病的温热毒邪致病力强，其侵犯人体，一开始即可出现里热炽盛的表现而少有恶寒、怕风、舌淡、脉浮等表证，具有火热酷烈、炎上燔灼之性，极易灼伤血脉，每致症状加重；温热毒邪属阳邪，阳盛则阴病，阳热亢盛，势必灼伤阴津、精血，以致阴伤阳无所敛，虚热内生而迫血、动血；温热毒邪还易耗气伤阴，尤其温热邪毒残留，深伏阴分，缠绵不去，耗伤真阴真阳，故在疾病的后期或晚期常出现阳气虚衰无以摄血而血外溢。温热邪毒迫血动血的同时也耗伤阴液，而阴液耗伤即成为虚热内生的基础，此时之出血既为实热动血，亦因虚热迫血；因热毒既伤阴又耗气，故血热妄动与气虚不摄血也常共存，常出现热毒炽盛、阴虚阳动、气虚不摄共同为患之局面。在疾病的后期，因邪毒内耗阴液，损伤阳气，常出现气虚与阴虚并存之出血病机；由于阴虚或气虚，复感六淫外邪，外邪人里化热，又常于阴虚和（或）气虚基础上并见热盛。因而急性白血病出血的病机并非单一，而是诸多复杂病机的综合表现，此为临证辨治之关键。

    2．出血致虚。出血作为一个严重的临床症状，可继发诸多病理改变。因血为气母，血以载气，故出血可导致气随血脱而致气虚甚至气脱。血属阴，血液、津液、阴精之间相互联系，相互影响，相互补充，当血液因出血面不足时，津液、阴精则通过自身代偿“补充血液之不足，长期出血或严重出血则导致津液、阴精的耗伤，而致津液、阴精虚弱。因此，急性白血病患者由于邪毒的损伤、化疗损伤以及出血等固素的作用，随着疾病的发展、病程的延续，在疾病的晚期常出现气血阴阳俱虚的局面，此即急性白血病后期与中医学“虚劳”类似的道理。

    3．出血致瘀。急性白血病患者出血过程中或出血后常伴见瘀血现象。离经之血凝固即为瘀血，如肌衄即是溢于皮下之血所形成之瘀血，见皮下瘀斑或瘀点；内脏出血，如肺出血、胃肠出血、泌尿系出血而见咯血、吐血、便血或尿血中央有血凝块，皆为瘀血的征象。因出血所致的相关病理改变也可成为瘀血的原因，如出血过多，势必导致津液匮乏，而津液不足，无以滋润血液，而致血液黏稠，黏稠之血液即为瘀血。“血为气母”，“气为血帅”，因出血而致气随血脱，进而致气虚或气脱，气虚无力推动血液运行以致脉管内血液淤滞而成瘀血，往往见患者唇甲紫绀、脉涩无力等，尤其当大量出血而阳气欲脱之时，因虚致瘀现象尤为显著。血热动血而出血者，热与血搏结可致热瘀交结，同时因出血而致阴精耗伤，虚热内生，也使血液黏稠难行，又可加重热瘀交结之势，此类患者血液流变学均有全血或血浆黏度增高的改变。

    三、急性白血病出血的治疗思路

    急性白血病出血可按中医内科“血证”辨证论治，但急性白血病之病理机制有其特殊性，其出血本身也有自身的病理特点，因而治疗应把握这些特殊性进行论治。

    1．首先，寻找出血的原因，抓主要病机，制定治疗原则。白血病出血的原因多种多样，常多种原因混杂致病，病机错综复杂，在众多的原因中应抓住主要原因，针对主要病机论治。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出的治血三法：

    1)宜行血不宜止血：血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼也。    2)宜补肝不宜伐肝：经日五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血，吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。

    3)宜降气不宜降火：气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用苦寒之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。

    可见针对病因治疗的重要性。要抓住出血的主要病机是热毒动血，或是气虚不摄血，或是虚火动血而分别采取凉血解毒止血、补气摄血、滋阴清热凉血等不同治法。由于导致本病出血的诸因素常常混台为患，病机错综复杂，从而决定了治疗上有多法联合运用的可能性。多法合用的原则应是确立主要治法，针对次要病机合用他法，数法合用，注意各治法间的相互协调。如热毒炽盛动血合并阴虚、或气虚、或气阴两虚者，可在清热解毒、凉血止血的同时，合用养阴、益气或益气养阴治法，此时养阴不能碍邪，应清养；益气不能温燥动血，而应平补。以气虚不摄并阴虚血热者，视气虚、阴虚孰轻孰重，益气、养阴两法同用而有所侧重。

    2．在病因治疗的同时，尚应结合出血部位选方用药。如上部出血，宜加用引血下行之法，如牛膝等；上消化道出血，宜加用和降胃气之品，如旋覆花、代赭石、降香等；呼吸道出血宜加用肃降肺气之品，如苏子、杏仁、陈皮等。下部出血可适当使用升提、固涩之品，升提药如升麻、柴胡、荆芥穗等，固涩药如五味子、赤石脂、乌贼骨等。如鼻衄者用栀子炭、白茅根、侧柏叶、藕节等；齿衄用白茅根、藕节、茜草根等；咯血用藕节、仙鹤草、白茅根等。

    3．止血后调治是急性白血病出血症治疗的重要内容，清代唐容川《血证论-吐血》中提出的治血四法（止血、消瘀、宁血、补虚）充分说明了止血后治疗的重要性。唐容川认为吐血“惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法”。急性白血病血止后的调治要充分联系其特殊的病理变化而分别实施。

    消瘀根据出血部位不同而不同，如消化道出血后消瘀应以缓下通导为主，肺出血后消瘀应以祛痰为主，尿血后消瘀应以通淋为主，不可大剂活血破血，以防再次动血，皮下紫斑也只能缓缓活血，勿使太过。

    所谓“宁血”，应当针对出血的病因持续使用针对性药物以巩固疗效，如热毒灼伤血脉而出血者，血止后仍应继续清热解毒；气虚不统血者，应持续进补气之品等。补虚则有血虚、津伤、精竭等的不同，分别选用不同的治疗方法。临证宁血与补虚常同时使用，如有高热出血急用凉血清热解毒以止血，血止热退之后继续用清热解毒之剂加滋阴之药，使阴精渐复，阴阳趋于平衡，临床效果良好。补虚与清毒尤为重要，清除余毒是彻底治愈白血病的根本方法，而补虚有助于祛毒。

    4-参考实验结果，预防性止血。《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》日：“血者，神气也。持之则存，失之则亡。”可见血是人体重要的物质基础，有时出血来势凶险，顷刻之间即有气随血脱、阴阳离绝的危险，有时重要部位出血如脑络出血，瘀血闭阻神机，可致内闭外脱之危证。古人有“上工不治已病治未病”之论，这种疾病的预防思想对出血性疾病的出血防治具有指导意义。

    具有出血倾向的疾病，如急慢性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，在中医治疗中应时刻注意防止出血的发生，针对这些疾病不同中医病机的积极治疗就是防止出血的有力措施，同时对这些疾病的实验室检查甚为关注，结合实验室资料，临床虽无出血症状和体征，有时也预防性使用止血药物。如血小板减少是出血最常见的原因之一，当患者外周血象血小板< 50×109／L时，均常规加用止血药。患者凝血象的检查也是临证预防性使用止血药的重要参考指标，如凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)的延长，凝血因子工(F1B)的减少等，均作为预防性使用止血药的重要参考，如仙鹤草、藕节、地稔根、茜草根、茅根、地榆等为常用的止血药。

中西医结合治疗急性白血病

    原始细胞危象

    张新华（山东省中医药研究院，邮编：250014）、唐由君等医师采用中西医结合治疗急性白血病原始细胞危象，及时而有效地降低原始细胞，同时避免或减轻由于大量杀伤白血病细胞而造成的种种并发症（促凝物质增多、血尿酸增高等），是治疗该危象的关键所在。运用较大剂量的COAP(急淋)、HOAP（急非淋）方案，配用不同的中药复方（犀角地黄汤、柴葛解肌汤、麻杏石甘汤、茅根赤小豆汤等）、不同的中药针剂（丹参注射液、醒脑静）、不同的中成药（六神丸、安官牛黄丸），可以收到增加缓解率、延长生存期、减少并发症的较好疗效。但缓解期仍较短暂（14～540天）。本组急性白血病原始细胞危象病人大多(ll/18)死于诱导缓解期，部分死于复发(7/18)凸

    在血液病临床，少数急性白血病患者外周血液中自细胞>100×l09／L，即为高白细胞白血病；原始细胞绝对值>l00×109/L，且伴有颅内出血和/或中枢神经系统浸润、呼吸窘迫综合征等临床危险症候者，可称急性白血病原始细胞危象。急性自血病原始细胞危象报道甚少，该危象多在高白细胞急性白血病的基础上发生，是血液病临床的危急症候。

    1970-1990年共收治急性白血病220例，其中急性自血病原始细胞危象18例，发生率为8.2%。18例中男1 1例，女7例；年龄s-51岁，其中1 6岁以上者14例；急性淋巴细胞性白血病6例，急性非淋巴细胞性白血病9例（急粒5例，急单4例），淋巴肉瘤性白血病3例。患者以出血多见，其中颅内出血6例，消化道出血2例，D1C1例。有胸、肋、骨盆、四肢骨广泛压痛等白血病浸润症状者7例，有骨膜增厚者2例，肝肿大者13例，脾肿大者11例，淋巴结肿大者16例，中枢神经系统浸润者4例，呼吸窘迫综合征者3例。骨髓增生极度活跃者11例，明显活跃者5例，活跃者2例。骨髓白血病细胞78%～95%，中位数92%，>90%者11例。外周血原始细胞（原粒、原单、原淋）均>100×109/L，范围(10S.8～743.3)×109/L，中位数324.2×109／Lo均为初诊时即有原始细胞危象者。