第二部分 护理要点
心衰患者出现急性肺水肿如何处理？
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心脏排出的血量在短时间内急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性左心力衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，病情进展迅速，不及时抢救很快就会危及生命。急性肺水肿属危重急症，处理是否及时与预后密切相关。心脏病患者在出现心慌、憋闷、咳吐粉红色泡沫样痰、烦躁、大汗等症状时，患者和家属不要犹豫，应马上和医院取得联系，并立即采取有效的处理办法：①立即协助患者取坐位，最好有靠背，让患者充分休息。②给氧，最好是面罩法给氧。③双下肢下垂，并用橡胶止血带轮流绑扎四肢，以减少静脉回心血量。④对烦躁不安的患者，可给予如安定、吗啡、度冷丁等镇静剂。⑤保持呼吸道通畅，观察患者的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助患者咳嗽排痰。最重要的是应尽快送医院，有条件者可请医生就地抢救。
对心力衰竭患者如何进行一般护理？
（１）保持室内环境安静舒适、空气新鲜，冬天注意保暖，预防呼吸道感染。
（２）一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位，可以减少夜间呼吸困难症状。
（３）发现患有各种原因所致的心脏病，均应去医院治疗，在医生的指导下服药、休息，定期复查。
（４）患者服用洋地黄、地高辛等强心药物时，每次服药前应测脉搏，如每分钟低于６０次，应停服１次，并把情况告诉医生，根据医嘱酌情减量。
（５）饮食宜清淡、易消化、少刺激，禁食辣椒、浓茶或咖啡等。限制每天的食盐量。严重水肿时应少喝水，同时每顿饭不能吃得太饱，少量多餐以免增加心脏负担。
（６）要注意稳定情绪，精神愉快，避免紧张激动，以免使病情加重。平时注意劳逸结合，睡眠充足，在医生指导下适当参加力所能及的工作和家务。
（７）观察病情变化和重病护理：冠心病患者出现频繁心绞痛或心前区疼痛剧烈时，可能为心肌梗死所致，要急送医院救治。同时安慰鼓励患者，以增强功能恢复的信心。
心力衰竭患者为什么要保持大便通畅？
对于一个健康人来说便秘也许不算什么大事，但是对一个心力衰竭患者来说就显得十分重要了。大便结于肠道内可造成腹胀、腹痛、焦虑不安，而且大便干结，排便费力可增加心脏负担，使心肌耗氧量急剧升高，严重影响心功能。同时对长期卧床并发静脉血栓形成者具有抽吸作用，可致栓子脱落并发肺栓塞。这些均可导致患者死亡，其后果之严重并非危言耸听。心力衰竭患者由于长期卧床，消化功能减退，进食少，加之经常用度冷丁或吗啡等止痛剂，使胃肠道功能受抑制，因而易致便秘。便秘时，因排便用力可诱发心律失常、心源性休克、心力衰竭等。用力大便对血压、心率及心脏负荷的影响较正常排便大５倍；由于用力排便，而使右房压力增高，造成舒张期血流速度下降，病情突变，易导致严重的心律失常，阵发性呼吸困难甚至突然死亡；便秘所致腹胀及直肠充气，可使膈肌抬高，反射性影响心率及冠状动脉血流量，进一步加重病情。所以，心力衰竭患者必须要保持大便的通畅。
怎样才能保持大便通畅？
（１）饮食调理：应多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物。食物的纤维素可以刺激肠蠕动，增强对排便反射的刺激，有利于便秘的改善。同时要注意饮水量，入水量不足，也会使大便干而不易排出，每天饮水量至少２０００毫升。
（２）运动锻炼：便秘与运动有着直接的关系。运动的方式要因人而异，量力而行。如做腹部环状按摩，轻压肛门后部，通过局部刺激促进肠蠕动以利于大便排出。
（３）消除紧张心理：由于便秘带来的不适可使患者处于焦虑状态，导致心率、心内压等居高不下，因此应稳定患者情绪，解除患者顾虑。在床上排便者，应给以遮蔽，防止干扰。如果习惯于晨起大便，可在起床后先饮一杯凉开水。心力衰竭患者引起的便秘，除采用以上针对性的措施外，应指导患者养成定时排便的习惯。在肠道没有梗阻的情况下，可以采用一些积极的措施，如适当服用轻泻剂（如番泻叶），或外用开塞露等使大便易于排出。必要时可用人工取便法，以便协助患者及时排便，解除患者痛苦，预防因便秘导致本病复发或引起严重后果。
如何护理风心病心力衰竭患者？
（１）在心功能代偿期，避免剧烈活动和过度疲劳，增加休息时间。患者症状不明显时可适当做些较轻的工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。患者伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。
（２）积极预防风湿活动，避免瓣膜病变加重。增加体质，注意保暖，室内要阳光充足、空气新鲜，避免上呼吸道感染，在做拔牙、手术操作和内窥镜检查前后预防性应用抗生素，避免并发感染性心内膜炎。
（３）对风湿活动期的患者，应卧床休息，待发热、关节痛等症状基本消失，化验正常后可逐渐增加活动。
（４）利尿剂和长期低盐饮食，若出现低钾、低钠、低氯症状，应及时处理。
（５）抗风湿治疗时，要多次观察药物的毒性及副作用，如应用阿司匹林时，对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用，或用中医中药抗风湿治疗。
（６）家属要随时安慰患者安心休养，增强患者恢复健康的信心。
使用氧气时应注意什么？
急性左心力衰竭的患者，在给氧时应在湿化瓶内加入酒精，浓度为３０％～７０％。因为酒精可减低肺内泡沫的表面张力，改善通气，改善缺氧，要给予高流量吸氧（４～６升／分）。
（１）注意用氧安全，做好防震、防火、防热、防油等工作。氧能助燃，应放在阴凉处，严禁接近烟火和易燃物；不可在氧气表螺旋口上抹油；氧气筒压力很高，搬运时避免倾倒、撞击，以防止爆炸。
（２）使用氧气时，不要在患者插管的情况下调节流量表，避免高流速氧气冲入呼吸道，损伤肺组织。
（３）用氧过程中，应经常观察缺氧情况有无改善，氧装置是否通畅，有无漏气，以保证有效吸氧。持续用氧者，每天更换鼻导管，并插入另一鼻孔，以防止鼻导管堵塞及减少对鼻黏膜刺激。
（４）使用筒装氧气时，不要等筒内氧气用尽，应在压力降至５公斤／平方厘米时及时换筒。
慢性心力衰竭患者出院后如何进行日常保健？
由于慢性心力衰竭是各种心脏疾病的一种慢性临床表现，具有反复发作的特点，因而出院后的自我护理就显得尤为重要，它有助于减少慢性心力衰竭发作及再住院次数。慢性心力衰竭患者出院后的日常保健内容如下：①首先要学会称体重。每天醒后，早餐前的同一时间，同样衣着的条件下自测体重。心力衰竭患者在出现水肿前首先表现为体重增加，３天内体重增加２公斤以上往往需要及时增加利尿剂用量。６个月内体重下降５公斤以上提示出现心脏恶液质可能，即体重的过度下降，会影响患者生存率。②按康复计划参加经常性的运动训练，为保存能量，应预先计划好一天的活动量。食欲不良的患者可采用少量多餐的方法，保持低盐饮食。应当戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，重度心力衰竭患者应限制饮水量。心力衰竭患者的性生活具有一定危险性，可以事先含服硝酸甘油等药物预防，并避免过度激动。外出旅行时，可短时间乘坐飞机，但严重心力衰竭的患者长时间飞行必须小心。严格按处方服用所有药物，报告用药过程中的任何不良反应与问题。若出现气急、疲乏、踝部水肿（或脱水）、多汗或常发生上呼吸道感染的情况，应及时报告。
如何运送急性心肌梗死患者到医院？
院外发生急性心肌梗死后，首要的问题不是马上转院，而是要就地抢救。据统计，急性心肌梗死的死亡人数中，约半数以上在发病后６小时以内，且大多在医院外，尤其是发病后的１～２小时内最易发生致命性心律失常，如在送往医院前能进行恰当的就地紧急抢救，则可大大地减少死亡率。凡是要送往医院的患者，应该具备如下条件：①患者安静，基本不痛。②血压稳定，呼吸正常。③心率在６０～１００次／分钟，无心律失常。④尽量用有监护或急救设备的救护车。将患者安置在担架上，抬上救护车，提醒司机注意行车路线，注意防止颠簸。跟随的医护人员应做好救护车内的急救药品、氧气、照明、输液等的准备工作。同时可肌肉注射安定１０毫克，三角肌注射利多卡因５０～１００毫克（也有人认为不必要）。在救护车出发前，可电话与有关医院联系，让其作好接诊的准备工作，以使患者及时入院，得到及时治疗。
怎样给心脏病患者测量体温？
体温即人体内在温度。心脏病患者在没有感染病灶时，往往体温在正常范围的低值，也有很多患者，尤其是心衰患者体温出现不升，即体温达不到３５℃，所以应力争将体温测量准确，以便能真实反映病情变化。测量体温有三种方式，即：口腔温度、腋下温度和直肠温度。测量前将体温计甩到３５℃以下备用。①口腔温度测量法：将口表水银端斜放于舌下，让患者闭口用鼻呼吸，勿用牙齿咬体温计，测量３分钟后取出，擦净体温表上的唾液后看温度。口腔温度的正常范围是３６．２～３７．２℃。测量口腔温度前半小时不要喝水，以免影响测量温度的准确性。②腋下温度测量法：解开衣扣后擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，曲臂过胸，使体温计与皮肤紧贴、夹紧，测量１０分钟后取出，看温度表温度。腋下温度的正常范围比口腔温度要低０．３～０．５℃。③直肠温度测量法：患者屈膝侧卧或仰卧，暴露臀部，用２０％肥皂液或油剂润滑肛门表，将肛表水银端轻轻插入肛门３～４厘米，测量３分钟后取出，擦净肛表，看体温表温度。另取手纸为患者擦净肛门。若患者行坐浴疗法须３０分钟后测直肠温度。直肠温度的正常范围比口腔温度高０．３～０．５℃。以上三种测量体温的方式可根据需要任选一种方式。但要注意测量口腔温度不慎把体温计咬碎时，首先要清除口腔中的玻璃碎片和水银，然后立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白与汞结合成蛋白汞，以延缓汞的吸收，最后排出体外。另外，如病情允许也可服用大量韭菜等粗纤维食物，以包裹水银，减少其吸收并加速汞的排出。测量的体温的读数若与病情不符时，应予以重新测量。
怎样给患者测量脉搏？
随着心脏的收缩和舒张，在表浅的动脉上可摸到一次搏动，称为脉搏。脉率表示每分钟脉搏搏动的次数。脉律表示脉搏的节律性可反映心脏的功能。正常成人的脉搏每分钟６０～１００次，节律均匀间隔时间相等。测量脉搏部位较多，凡浅表靠近骨骼的大动脉都可以用来诊脉。
（１）常用的部位：①桡动脉：在腕横纹上，桡骨侧，桡骨小头处可触及，即手掌面、腕部大拇指侧可摸到脉搏跳动。②颞浅动脉在耳屏前方能触及到。③颈总动脉：在胸锁乳突肌前缘中点与气管之间可以触及。即甲状软骨旁０．５～１厘米处能摸到脉搏跳动④肱动脉：在肘窝上二横指，肱二头肌肌腱内侧，方可触及。即肘横纹上２～３厘米靠内１／３处可摸到脉搏跳动。⑤股动脉：股三角内（腹股沟中点）方可触及。⑥腘动脉：腘窝中点，可触及。⑦足背动脉：内外踝连线中点到第一趾骨间隙，所做的连线上方能触及脉搏跳动。
（２）测量脉搏的方法：以最常用的桡动脉为例。使被测肢体放于舒适的位置避免悬空；用食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉搏动处，压力大小以能清楚触及到动脉搏动为宜。心力衰竭患者测量脉搏的时间需要１分钟。
（３）注意事项：测脉搏前需嘱患者安静，若是刚刚活动后，嘱患者休息１５～３０分钟再测量；测量者勿用拇指诊脉，因拇指的动脉搏动较明显，容易与患者脉搏相混淆；诊脉中要注意脉搏的频率、节律、强弱的变化，出现异常要给予进一步诊治。
怎样给患者测量呼吸？
呼吸是人体内外环境的气体交换，吸入新鲜空气，呼出二氧化碳。正常呼吸是胸廓、腹壁呈均匀、平稳、有节律地起伏运动，速率：成人每分钟１６～２０次。心力衰竭患者缺氧时可能出现呼吸增快，呼吸困难即具有呼吸速率、节律和深浅度改变的呼吸障碍。
（１）测量呼吸的方法：在患者安静情况下进行测量。为避免患者紧张引起呼吸节律、速率改变，一般应在测量脉搏后，手不离开诊脉部位，似测脉搏，实际在观察患者胸腹部的起伏，以一呼一吸为１次呼吸。心力衰竭患者应测量呼吸的时间需要１分钟。
（２）注意事项：呼吸微弱患者，测量者可注意观察盖被的起伏次数。或用棉花絮置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动情况加以计数。
怎样给患者测量血压？
血压是血液在血管内流动时，对管壁的侧压力称为血压。一般是指动脉压而言。当心肌收缩时，血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回位，此时动脉管内压力降至最低位，称为舒张压；收缩压和舒张压之差称为脉压或脉压差。正常成年人安静时血压的范围是：收缩压１２．０～１８．６千帕（９０～１４０毫米汞柱）；舒张压８．０～１２．０千帕（６０～９０毫米汞柱）；脉压差４．０～５．３千帕（３０～４０毫米汞柱）。肱动脉血压测量方法：①测量前使患者休息片刻。检查血压计是否完好，可关紧调节阀门后充气检查血压计有无漏气，有漏气或汞量不足时，该血压计不能使用。②让患者暴露一侧上臂，衣袖过紧时需将衣袖脱下，以免影响血流。被测量肢体需与心脏处于同一水平位，即坐位时肱动脉平第四肋软骨，平卧位时肱动脉平腋中线。伸肘，略外展。③将血压计的袖带缠于上臂距肘横纹上二横指，松紧度以能放进一指为宜。④戴好听诊器，将听诊器胸件（听诊器头）置于肱动脉搏动处，一只手稍加压固定。另一只手关闭调节气门、挤压输气球充气，一般患者充气至２４千帕（１８０毫米汞柱），有高血压者充气高度应大于收缩压２．６～４千帕（２０～３０毫米汞柱）。然后开放调节气门，以每秒钟０．５千帕（约４毫米汞柱）速度，使汞柱缓慢下降。当袖带内的压力下降至与心脏收缩压相等时，听诊器中能闻及第一声音响，此时汞柱所指刻度为收缩压。随后搏动音逐渐增强，当血压计的袖带内压力降至与心脏舒张压相等时，搏动音突然变弱或消失，此时汞柱所指的刻度为舒张压。⑤测量后排尽袖带内空气，关闭气门，整理袖带放入盒中，再将血压计盒向贮槽侧倾斜４５度角后关闭贮槽开关。⑥测量血压时需注意以下几点：需密切观察血压的患者，应尽量做到四固定，即：固定测量时间，是早晨还是晚间；固定测量部位，是上肢还是下肢，是左侧还是右侧；固定测量的体位；固定测量时用的血压计。对偏瘫患者，应在健侧手臂上测量。若发现血压听不清楚或异常时，应予以重新测量。必要时测量双侧上臂，以便于进行对测量值的对照。应注意血压计的维护，防止因血压计本身误差造成测量值的不准确。如水银不到血压计的“０”点，测得的血压值偏低；水银往上端的通气孔被阻塞时，空气进出有困难，可造成收缩压偏低，舒张压偏高的现象。
ＡＣＥ抑制剂的有哪些不良反应？
使用ＡＣＥ抑制剂的主要不良反应是低血压、晕厥、肾功能不全、高钾血症和血管性水肿。其发生机制来自两个方面：①与血管紧张素Ⅱ抑制有关的不良反应，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留。②激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。也可能发生其他不良反应（例如皮疹和味觉障碍）。在血压正常的患者，对于收缩压和舒张压以及血清肌酐增高的影响很小。中度肾功能不全和相对低血压不是ＡＣＥ抑制剂的禁忌证。不论血清肌酐基础值是多少，严重心力衰竭患者的血清肌酐均可能升高１０％～１５％。其中大多数患者继续治疗后其肌酐水平可以维持恒定或降至治疗前水平。应当强调的是肌酐升高患者的死亡率较高，而这些患者使用ＡＣＥ抑制剂治疗的受益也最大。严重心力衰竭、大剂量利尿剂、老年患者、肾功能不全或低钠血症患者出现低血压和肾功能不全的危险较大。ＡＣＥ抑制剂治疗心力衰竭的常见不良反应是低血压和头晕。几乎所有使用ＡＣＥ抑制剂的患者都会出现无症状性血压降低，因此常常是只有出现了肾功能恶化、视力模糊或晕厥，才引起重视。低血压常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时，肾素血管紧张素醛固酮系统激活明显的患者，发生早期低血压反应的可能性最大，这些患者往往是血容量低、新近明显或快速利尿的患者或低钠血症患者。血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初２４小时内。由于可能是致命性的，所有怀疑出现该反应的患者应当终身避免使用ＡＣＥ抑制剂。有血管性水肿的患者不应当尝试使用ＡＣＥ抑制剂。ＡＣＥ抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。一般情况下，高钾血症出现于肾功能不良的患者或口服补钾药物或保钾利尿剂时，特别是糖尿病患者。ＡＣＥ抑制剂应用后１周应复查血钾，如血钾≥５．５毫摩尔／升，应停用ＡＣＥ抑制剂。血钾的变化通常较小（０．２毫摩尔／升）。轻度血钾升高不是使用ＡＣＥ抑制剂的禁忌证。但是血钾水平升高到５．５毫摩尔／升，则是ＡＣＥ抑制剂的禁忌证。如果正在使用保钾利尿剂来纠正血钾，在开始使用ＡＣＥ抑制剂后则应当停药。治疗中如血钾不低于４．０毫摩尔／升，不必补钾；明显的低血钾可酌用保钾利尿剂。
如何处理ＡＣＥ抑制剂所致的肾功能恶化？
在肾灌流降低的情况下（例如心力衰竭），肾小球滤过率的维持主要依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩，使用ＡＣＥ抑制剂可能造成肾功能不全。因为失去血管紧张素Ⅱ的作用后，肾小球滤过率将降低，需要肾素血管紧张素醛固酮系统支持的患者（例如心功能Ⅳ级或低钠血症患者）最容易出现氮质血症。ＡＣＥ抑制剂使用后肌酐显著升高４４．２微摩尔／升（＞０．５毫克／１００毫升）者严重心力衰竭较轻中度心力衰竭者多见。严重心力衰竭患者使用ＡＣＥ抑制剂后血清肌酐的明显增加２６．５微摩尔／升（例如＞０．３毫克／１００毫升）的比例为１５％～３０％，而轻度至中度症状患者为５％～１５％。如果患者有双侧肾动脉狭窄或使用非类固醇类抗炎药患者的危险性更大。此时，减少利尿剂的使用剂量常常可以改善肾功能，而不需要撤除ＡＣＥ抑制剂的治疗。但是，如果患者有体液潴留而不能减少利尿剂用量，又要维持ＡＣＥ抑制剂治疗，在轻度或中度氮质血症时可以不处理，密切观察病情变化。可权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症，维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。服药后１周应检查肾功能，尔后继续监测，如血清肌酐增高达２６５．２微摩尔／（３毫克／１００毫升）应停用ＡＣＥ抑制剂。
如何处理ＡＣＥ抑制剂所致的咳嗽？
使用ＡＣＥ抑制剂所致的咳嗽是使其不能长期使用的最主要原因；咳嗽的发生率在欧洲白人为５％～１０％，而中国人可以高达５０％。其特点是无痰，常有喉部发痒的感觉，通常出现于治疗的第１个月，停药后１～２周消失，再次服药后数日又出现。只有在排除其他原因的咳嗽，例如肺部淤血，才能考虑ＡＣＥ抑制剂药物所致。撤药后咳嗽消失，再次使用其他ＡＣＥ抑制剂又会出现咳嗽的现象，强烈提示咳嗽的原因是对血管紧张素转换酶的抑制。由于该类药物长期使用很有益处，在咳嗽较轻时，应当鼓励患者坚持治疗。只有持续的、不能耐受的咳嗽才可考虑停用ＡＣＥ抑制剂，换用其他药物（例如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。如怀疑咳嗽由ＡＣＥ抑制剂所致，且患者不能耐受，可试用小剂量。大多数患者能耐受轻咳，在停用ＡＣＥ抑制剂之前应考虑引起咳嗽的其他原因，如恶化的心力衰竭等。在ＳＯＬＶＤ治疗试验中依那普利组３７％有咳嗽，安慰剂组也有３１％。总之，仅因咳嗽而停用ＡＣＥ抑制剂必须十分慎重。有些患者在停药一段时间后可以继续用药。ＡＣＥ抑制剂的替代药物是血管紧张素受体拮抗剂，若有禁忌证，可使用大剂量硝酸盐和肼屈嗪。使用非类固醇类抗炎药物控制咳嗽可以加重心力衰竭。色甘酸钠或血栓素合成酶抑制剂可能降低ＡＣＥ抑制剂引起的咳嗽。
使用洋地黄制剂时应怎样观察病情变化？
一般是出现了心力衰竭后才使用洋地黄类强心药物，所以，此观察方法对心力衰竭患者的病情观察均适用。①一般观察。定时测量体温、脉搏、呼吸；每天测量１～２次血压；每周测量１～２次体重，记录患者出入量；观察患者呼吸困难、水肿情况等。②用药前的观察。每次应用洋地黄制剂前必须测量患者的心率、心律及脉搏情况若出现心动过缓，每分钟脉搏低于６０次或心动过速每分钟脉搏大于１２０次时应进一步查找原因。再结合观察患者的精神状态，看有无洋地黄中毒的反应，例如：恶心、呕吐、黄视、绿视、视物模糊等。若有以上情况则不能盲目使用洋地黄类药物，这些症状提示患者已有洋地黄中毒反应了。③用药过程中应随时测量患者心率、心律及脉搏情况，并随时询问患者的感觉和有无不适。④用药后的观察。应随时监测患者脉搏及心率、心律变化，一般是３０分钟巡视患者一次观察患者神态情况，精神状态，以便随时发现病情变化。
洋地黄的不良反应有哪些？
地高辛的不良反应主要出现在大剂量用药时，治疗心力衰竭一般不需要大剂量。这些观察结果提示地高辛治疗量范围（治疗量中毒量的比值）并非像所担忧的那么狭窄。地高辛的主要不良反应包括：心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞），胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐），神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。地高辛中毒时其血清浓度水平常常大于２微克／毫升，但也可较低，特别是在低钾、低镁或甲状腺功能低下时。同时使用奎尼丁、维拉帕米、螺内酯、氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮可以增加血清地高辛水平而增加洋地黄的毒性。当使用这些药物时应当降低洋地黄的剂量。另外，体型瘦小、肾功能受损也可增加血清地高辛水平，可以增加老年人洋地黄中毒的危险。除了这些不良反应以外，在治疗范围的洋地黄（０．７～２微克／毫升）长期使用也可发生心血管系统的不良反应，尽管该浓度在短期治疗中可以被很好地耐受。在一项大型长期研究中，在治疗范围的血清地高辛浓度也可增加心血管病事件的住院率，超过心力衰竭住院率，并增加心律失常或心肌梗死的死亡危险，一些不良影响使得地高辛治疗心力衰竭的益处大打折扣，使其对死亡率没有影响。因此，临床医生认为安全的地高辛剂量和血清水平也可能对心脏产生不良影响。
哪些因素易致洋地黄中毒？
多数洋地黄中毒不是由于药物过量，而主要是因为患者存在许多易患因素，使心肌对洋地黄敏感性增加，机体耐受性降低所致。
（１）基础心脏病的类型和严重程度：是影响个体洋地黄过量的主要因素。健康正常人对大剂量的洋地黄具备惊人的耐受性。重度心力衰竭、严重局灶性缺血、晚期心肌及弥漫性心肌炎患者，治疗量与中毒量的比例极小，因而这些患者用小于２倍的适当治疗量，其血浓度亦低于正常用量的２倍时，即面对潜在威胁生命中。
（２）电解质紊乱：低钾包括低血钾和心肌细胞内失钾，特别是后者，可使心肌对洋地黄的敏感性增高。低钾是洋地黄中毒最常见的诱因，常见于利尿剂治疗和继发于醛固酮增多症。镁是 酶的激活剂，洋地黄和低镁使该酶明显抑制，易致洋地黄中毒；Ｃａ２＋ 有抑制 酶活性的作用，高钙可增加洋地黄的毒性作用。
（３）酸中毒与缺氧：见于各种原因导致的酸中毒。慢性肺部疾病患者，特别是有急性呼吸衰竭时，洋地黄中毒发生率较高。这可能与基础肺部疾病和缺氧以及患者常用的拟交感神经药物有关。常规剂量和正常血清值的洋地黄即对该类患者有致心律失常作用。
（４）甲状腺功能：甲状腺功能亢进可减弱对洋地黄的敏感性；甲状腺功能低下时，患者对洋地黄的敏感性增高。
（５）肾功能减退：肾功能减退时，肾脏清除率低，地高辛主要由肾脏排泄，其血清浓度增加，易致洋地黄中毒。
（６）年龄：伴随高龄出现的肾、肝、肺功能减退是诱发洋地黄中毒的因素。
（７）自主神经系统张力状态：如迷走神经张力较高时，易致洋地黄中毒。
洋地黄中毒的临床表现有哪些？
洋地黄中毒的全身表现有：
（１）胃肠道症状最常见，表现为厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现。心力衰竭好转时或增加洋地黄剂量的过程中出现胃肠道症状，排除其他因素后，应考虑为洋地黄中毒。对鉴别困难者，停药观察，症状减轻或消失者有利于中毒的诊断。
（２）神经精神症状：较常见的有疲乏、烦躁、易激动、昏睡及精神错乱。有时出现头痛、失眠、眩晕、抑郁、全身不适。此类症状一般出现在胃肠道症状及心律失常后。
（３）视觉异常：有视力模糊、周围视野闪光。色视障碍以黄视、绿视症为特异性症状。洋地黄中毒的心脏表现包括心肌收缩力改变和心律失常，两者可同时出现。心肌收缩力改变表现为在应用洋地黄的过程中，原有心力衰竭一度好转而又突然或缓慢加重，并进而发展为难治性心力衰竭，这是洋地黄中毒较难以诊断的一种表现，临床上并非少见，是难治性心力衰竭的常见原因之一。各种心律失常可能不仅是洋地黄中毒的最早表现，还可能是惟一表现。洋地黄中毒患者几乎可引起各种类型的心律失常，包括期前收缩，折返性心律失常和传导阻滞，并且具有多样和易变性的特点。
如何治疗洋地黄中毒？
立即停用洋地黄和去除诱因：洋地黄中毒一旦成立，甚至仅怀疑有中毒时，应立即停用洋地黄，并同时暂停利尿剂。应仔细寻找并去除中毒的诱因，停用地高辛２４小时，一般中毒症状即可消失。补充钾及镁：①氯化钾：对洋地黄中毒所致的各种快速型心律失常有效，具体用药途径及用量视病情而定。对肾衰竭，高血钾，窦房阻滞，窦性停搏和Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞禁用。②硫酸镁：对洋地黄中毒单纯补钾无效时应立即补镁。各种心律失常的处理：治疗成功最重要的因素是及早确定心律失常是否由洋地黄中毒所致。快速型心律失常可用利多卡因和苯妥英钠治疗，因为这两种药物不抑制房室传导，一般也不抑制心肌收缩力，两药对室性心律失常都有效，苯妥英钠对室上性心律失常也有效，对伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果尤佳。其他抗心律失常药物如受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因胺因其负性变力和（或）负性变传导作用，而且有的还可使地高辛血清浓度增加，故一般不用于洋地黄中毒的治疗。洋地黄中毒时心室自律性增高，心肌对直流电复律敏感性显著增加，因此电击后可诱发室速、室颤，故一般不采用电复律治疗。如已发生室颤，则无此禁忌，应立即电复律。缓慢型心律失常可先用阿托品治疗，无效时可谨慎应用异丙肾上腺素，必要时可用乳酸钠，促使细胞外钾转入细胞内，纠正细胞内缺钾。对严重的心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞应用药物无效时，可用人工心脏起搏治疗。
洋地黄的停药指征是什么？
洋地黄维持量的应用期限应根据病情而定，一般的停药指征为：①洋地黄过量或中毒。②急性心力衰竭的诱发因素，如感染、手术、分娩、药物中毒或过量输液等诱因去除后，心力衰竭症状和体征得到控制可停药。③导致心力衰竭的病因解除后，如风心病二尖瓣狭窄患者行瓣膜置换术后，心功能恢复正常或接近正常。④经治疗病情稳定，心功能长时间处于稳定状态，可暂时停药观察，若无特殊变化即可停用。⑤病因难以消除的慢性心力衰竭患者视病情需要应用维持量洋地黄。此外，已经完成的两项撤药研究发现，停用地高辛后心功能恶化，心力衰竭的临床症状加重，生活质量明显下降。因此，初步的结果认为，对于心力衰竭患者应该坚持洋地黄治疗，慎重停药。
应用洋地黄的注意事项有哪些？
严格掌握适应证、禁忌证及相关适应证。用药前了解既往强心苷用药史及伴随症状，近２周内强心苷的使用情况，针对基础心脏病的类型，严重程度，患者的具体情况，应用强心苷，即用量个体化。用药前常规描记心电图（供用药前后对比），测定血电解质和肝肾功能尽可能纠正影响强心苷代谢、疗效的各种因素；用药过程中注意复查血电解质，由于心功能不全患者常规应用利尿剂，尤其注意血钾变化，必要时可常规口服钾盐。了解肾功能情况：肾功能（肌酐清除率或肾小球滤过率）是每天地高辛用量最重要的决定因素，由于地高辛及其他主要由肾脏排泄的强心苷，多以原形经肾排泄，故肾功能受损，其清除半衰期延长，血浆地高辛浓度升高，易引起地高辛中毒老年患者，由于其骨骼肌量减少和体重减轻，使洋地黄浓度增加，加之老年患者肾小球滤过率的降低使洋地黄的清除半衰期延长，因而应酌情调整剂量。随时监测洋地黄的血药浓度，及时调整剂量，必要时可暂时停药，对症处理。注意药物的相互作用，有些常用药物与洋地黄合用，可通过影响强心苷的药代动力学过程和药效学而改变洋地黄的临床疗效，甚至引起中毒。
如何应用利尿剂治疗心力衰竭？
心力衰竭患者最明显的症状是由肺部和周围循环淤血引起的，因此，减少血容量是缓解症状的首选。应用利尿剂治疗的心力衰竭患者应每天测量体重，如体重增加１～２公斤（或３天增加２公斤以上），应在维持剂量的基础上临时加用其他利尿剂，如在襻利尿剂的基础上加用美托拉宗２．５毫克，２～３天体重恢复到基础水平后再应用维持剂量的襻利尿剂。对已经应用大剂量的襻利尿剂但仍有明显水肿的患者应考虑住院治疗，尤其是伴有低钠血症、肾功能不稳定以及脉压窄、四肢湿冷等提示心排出量低的患者，更应该住院治疗。利尿剂的应用量应高度个体化。对每个患者来说，能预防过多体液潴留的剂量是最合适的剂量，这一剂量可能随其他因素变化而变化，因此利尿剂的应用是有弹性的。对肾功能受损的患者［肾小球滤过率（ＧＦＲ）低于每分钟３０～４０毫升］用噻嗪类利尿剂效果较差，且有可能进一步降低肾脏滤过功能，最好选用襻利尿剂。襻利尿剂在心力衰竭患者的药代动力学与正常人不同，尿中利尿剂的峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长。此外，襻利尿剂必须经近曲小管排泌到管腔内后才能在亨利襻发挥利尿作用。几乎所有严重心力衰竭患者都存在不同程度的肾功能受损，由于肾脏血流减少以及近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌襻利尿剂的功能也不同程度地下降，因此，必须提高襻利尿剂的剂量以保证肾小管液中足够的药物浓度。此外，青霉素、内源性酸性物质等影响药物转运，可能会降低襻利尿剂的利尿作用。长期应用襻利尿剂会导致近曲小管和远曲小管重吸收钠的增多，如在服用襻利尿剂前半小时服用噻嗪类利尿剂可能会增加襻利尿剂的利尿作用。
如何处理利尿剂抵抗？
开始应用利尿剂后，患者体重和体内钠盐量都下降，但很快就达到钠盐摄入和排泄的平衡，这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护。如果这一平衡比治疗目标出现早，就会发生利尿剂抵抗（耐药）。对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即或使用小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；然而，随着心力衰竭的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，因而当心力衰竭进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（每小时１～５毫克）。②两种或两种以上利尿剂联合使用。③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶（每公斤体重每分钟２～５微克）。非类固醇类抗炎药能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。引起真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭引起的肾前性肾衰竭，这时最重要的治疗措施是改善心功能增加心排出量。ＡＣＥ抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也非常有效，可以使体重降低、血清肌酐水平降低，预防低钠血症，其机制可能与心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放和肾小管重吸收钠受到抑制有关。
利尿剂有哪些不良作用？
利尿剂治疗的主要不良反应包括电解质的丢失、低血压和氮质血症。利尿剂还可引起皮疹以及听力障碍，但其发生都是特异性的或仅在大剂量使用时才出现。利尿剂的主要疗效是减轻患者钠潴留的症状和体征，因此临床常常根据患者用药期间的体征和症状来衡量利尿剂的疗效。当利尿剂对心源性呼吸困难、端坐呼吸和周围性水肿疗效满意时，就可以逐渐将剂量减少至维持剂量。长期大量服用利尿剂最终可导致重度肾衰竭、神经内分泌激素激活，或直立性低血压。高血压和慢性心力衰竭患者中ＡＣＥ抑制剂的降压作用比利尿剂强，大剂量利尿剂和ＡＣＥ抑制剂合用可引起显著的低血压，此时可先将利尿剂减量或停用。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素血管紧张素醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用ＡＣＥ抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂———螺内酯常可预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。小剂量螺内酯（每天２５毫克）与ＡＣＥ抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。低钠血症是充血性心力衰竭患者中利尿疗法的一个常见的并发症。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，因两者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压，尿少而比重高。治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化患者。此时钠水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。ＡＣＥ抑制剂与保钾利尿剂合用可以引起高钾血症。使用所有保钾利尿剂均应反复监测血清肌酐和血钾。一种可行的方法是在开始用药后每隔５～７天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。此后，每隔３～６个月检测一次。如果出现电解质的失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌，特别是肾素血管紧张素系统。虽然血管紧张素Ⅱ水平的升高有助于支持血容量不足时的血压和肾功能，然而神经内分泌的短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度；长期激活则会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗剂治疗。因而，利尿剂应和ＡＣＥ抑制剂以及 β 受体阻滞剂联合应用。利尿剂的过量使用可以降低血压并损害肾功能及运动耐量，但是低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的结果，此时若减少利尿剂的使用则可能加速心力衰竭的恶化。如果没有体液潴留的体征，低血压和氮质血症可能与容量不足有关，这种患者如血压和肾功能的变化很显著或产生症状时则应减少利尿剂用量。然而，如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心力衰竭恶化和外周有效灌注量降低的反应，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注。在达到治疗目标前如果出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药，即使患者没有症状并且使用利尿剂后出现轻度或中度的血压下降或肾功能下降。过分担心低血压和氮质血症可能使利尿剂用量不足，水肿难以控制。持续容量超负荷不仅造成症状的难以控制，而且会影响其他治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。
β 受体阻滞剂的不良反应是什么？
开始使用 β 受体阻滞剂时可能出现四种不良反应应当引起注意。
（１）体液潴留和心力衰竭恶化：开始使用 β 受体阻滞剂治疗可以引起体液潴留，通常没有症状而仅表现为体重的增加，最后可导致心力衰竭症状的明显恶化。治疗前有体液潴留的患者在治疗期间更易发生体液潴留。因此，在开始使用 β 受体阻滞剂前应当保证患者没有体液超负荷。而且应当监测患者的体重，如果体重增加，不论有无心力衰竭症状恶化，均应增加利尿剂的剂量。体液潴留和心力衰竭恶化一般不需要停止 β 受体阻滞剂的治疗，通常这些患者强化常规治疗就可以取得较好效果，经过治疗这些患者可以继续长期使用 β 受体阻滞剂。
（２）乏力：使用 β 受体阻滞剂治疗可以引起乏力和虚弱的感觉。在多数情况下，不需要治疗，数周后乏力可自行消失。但有些患者的症状可能很严重，不能继续增加剂量甚至需要停药。乏力的治疗可采取减少 β 受体阻滞剂（或伴随的利尿剂）剂量，但是如果乏力症状伴有外周的低灌注，则应当停药。
（３）心动过缓和传导阻滞：β受体阻滞剂所致的心动过缓和传导阻滞通常没有症状，不需要治疗。但是如果心动过缓伴有眩晕或头晕目眩或者发生了Ⅱ或Ⅲ度传导阻滞，则应当减少 β 受体阻滞剂剂量。另外，应当考虑是否有药物相互作用，是否可以停用其他引起心动过缓或传导阻滞的药物。对于某些患者使用 β 受体阻滞剂非常重要，如果小剂量使用也可造成心动过缓或传导阻滞，可以考虑在安置起搏器的情况下继续使用 β 受体阻滞剂。
（４）低血压：β受体阻滞剂，特别是同时阻滞α受体的药物，可以引起低血压，通常无症状，有时出现眩晕、头晕目眩或视力模糊。同时阻滞α受体的 β 受体阻滞剂，例如卡维地洛，其扩血管作用常常出现在首次使用或增加剂量的２４～４８小时，而重复使用该剂量时，该不良反应逐渐减退。可以在一天的不同时间服用 β 受体阻滞剂和ＡＣＥ抑制剂，以减少低血压的发生。如果无效，可暂时减少ＡＣＥ抑制剂的剂量。有容量不足的患者可以减少利尿剂剂量而缓解低血压症状，但是如果没有容量不足，减少利尿剂治疗可能增加体液潴留的危险。
螺内酯的不良反应是什么？
在临床试验中螺内酯最重要的不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）。心力衰竭患者使用螺内酯的主要顾虑是引起高钾血症。即使在没有肾脏疾病或其他引起高钾血症的危险因素时，使用螺内酯也可以产生高钾血症。每天使用螺内酯５０毫克比２５毫克更易引起高钾血症，有时需要减量或停药。在使用螺内酯前已经存在血清肌酐大于每升１４１微摩尔（每１００毫升１．６毫克）或血钾浓度大于每升４．２毫摩尔或使用大剂量ＡＣＥ抑制剂的患者，使用螺内酯更易发生高钾血症。有些血钾升高的患者在降低剂量后又恢复到可以接受的血钾浓度，而其他患者特别是以往有肾脏疾病的患者，则需要停药。如果出现了疼痛性男子乳腺发育症（在ＲＡＬＥＳ研究中占１０％），应当停用螺内酯。根据上述结果，因而建议：近期或当前在休息状态下仍有症状的患者，即ＮＹＨＡⅢⅣ级心力衰竭患者，使用地高辛、利尿剂、ＡＣＥ抑制剂和（通常）β受体阻滞剂后不能缓解，可以增加小剂量（每天２０毫克）的螺内酯治疗。开始治疗前，患者的血钾应当小于每升５．０毫摩尔，血清肌酐小于每升２２１微摩尔（每１００毫升２．５毫克），并且在治疗期间密切监测这两项指标的变化。在任何时候，高钾血症都可以使治疗复杂化并导致威胁生命的心动过缓。因此，开始使用螺内酯治疗后，最好减少或停止使用补钾药物。如果血钾水平超过每升５．４毫摩尔，应当降低螺内酯用量。如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应当停药。轻度至中度心力衰竭患者使用螺内酯的疗效不清，暂时不建议在这些患者中使用。
冠心病心力衰竭的康复应注意什么？
冠心病的心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心力衰竭，继而右心力衰竭、全心衰竭，出现相应的症状。
（１）左心力衰竭：呼吸困难为左心力衰竭的主要表现，最先发生于体力活动时，休息时缓解。患者为了减轻呼吸困难，常采取半坐位或坐位，称端坐呼吸。左心力衰竭的患者常于夜间入睡一二小时后突感胸闷、气急而被迫坐起，称为阵发性夜间呼吸困难。有的伴有支气管痉挛，双肺有明显的哮鸣音，称为心源性哮喘，严重时患者频频咳嗽、咯粉红色泡沫状痰、极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀，称为急性肺水肿。
（２）右心力衰竭：表现为食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿频、夜尿等。患者半卧位或坐位时，可见到充盈的颈外静脉，当压迫患者肝脏或上腹部时，可见颈外静脉充盈加剧或怒张，称为肝颈回流征阳性。右心力衰竭患者肝脏肿大、压痛，长期右心力衰竭，可发展成心源性肝硬化。患者有水肿，最先是脚踝内侧浮肿，常于睡前明显，休息一夜后可消失。病程中、晚期可出现腰骶部水肿胸水、腹水甚至心包积液。
（３）全心衰竭：此时左心力衰竭和右心力衰竭的临床表现同时存在。过去对Ⅱ～Ⅲ级心功能不全的冠心病患者不进行康复医疗。目前认为这一条件可以适当放松，按照对待老年冠心病一样，待症状有所好转，从极轻量的运动开始，直到能够自理简单的生活。运动方式尽可能采取坐位或半坐位，尽量避免久站，运动期间安排多次的休息。药物仍应照常服用。
冠心病心力衰竭患者如何使用急救盒？
为了冠心病患者的安全，在日常活动中最好随身携带急救盒。急救盒内都装有５种药物，包括硝酸甘油片、长效硝酸甘油片、亚硝酸异戊酯、潘生丁及安定片。
（１）硝酸甘油片：舌下含服，它是治疗心绞痛的常用药物，有扩张血管，改善心肌内血流分布，使缺血心肌得到血液供应的作用，并能解除冠状动脉痉挛，有益于缩小梗死面积。有效期规定为１年，使用时应参照玻璃管上的日期定期更换。
（２）长效硝酸甘油片：作用同硝酸甘油片，但作用持续时间较长，约６小时，服用后可预防心绞痛的发作。
（３）潘生丁片：能抑制腺苷进入血小板，使血小板内环磷酸腺苷增高，抑制血小板凝集，对预防冠心病血栓形成有较好的作用，每次至少服用２片，每天服３次。
（４）安定片：是一种镇静安定剂，心绞痛时服用，可减轻由此而引起的焦虑不安和睡眠欠佳或心动过速等。
（５）亚硝酸异戊酯：是一种速效扩张冠状动脉的吸入剂，当严重心绞痛发作时，若含服硝酸甘油片３～５分钟后无效，可立即用手帕包裹小药管，用力捏碎后迅速放到鼻孔处吸入，约半分钟至１分钟见效，可持续３～１０分钟。心绞痛经过紧急处理后，症状仍不能减轻者，应立即到附近医院就诊，由医生进一步明确诊断并进行治疗，且不可反复应用急救盒内的药物，以免延误病情。尚需注意的是要经常更换急救盒内失效的药品，以保证急救盒真正“救急”。
冠心病患者饱餐后沐浴有危险吗？
我们曾不止一次地听到和看到，有的心肌梗死患者经不住人或亲友的“好心”相劝和美味佳肴的引诱，多吃了几口就再次诱发了心肌梗死甚至死亡。还有的患者饱餐后沐浴，结果洗浴不久便倒于浴室，虽经积极抢救也无济于事。这是为什么呢？在正常情况下，胃肠道的血管极其丰富，进食后，因消化与吸收的需要，心输出量增加，腹腔脏器处于充血状态。急性心肌梗死患者坏死的心肌没有收缩力，心功能很不好，在此基础上如果饱餐，一方面心脏输出量增加可加重心脏负荷；另一方面过饱使胃膨胀，横隔上移进一步影响心脏功能；同时还可引起胃冠状反射，使冠状动脉收缩，血供减少，心肌进一步缺血、缺氧而加重心肌功能不全，更有甚者，因饱餐后迷走神经兴奋而致窦房结节律性减低，可引起心跳停止。基于原因，在饱餐后沐浴危险性就更大了。因为人浴后全身小血管扩张，使心脏和脑部更加缺血和缺氧，所以易促成猝死。
心力衰竭患者卧床有哪些注意事项？
对于能下床活动的心力衰竭患者，家属一定不要强制其完全卧床，这样做会使患者产生悲观情绪，不但无益，反而会使病情加重，甚至产生严重的后果。患者自己也不要因为患了心力衰竭，就不管病情轻重而卧床不起，一蹶不振，而要以乐观主义精神正确地对待疾病，根据医生的建议，注意动静结合，科学合理地安排自己的生活和治疗。当然，也不可因为病情较轻，医生允许下床活动就不注意休息，须知毕竟患的是心功能不全之症，切不可过分劳累，使心力衰竭由轻度的发展为重度的。比较严重的心力衰竭患者，绝大多数都应卧床休息，有的人应该在床旁大小便。病情极严重的患者，需要完全卧床休息，心力衰竭患者卧床休息的方式应因病情而异，一般不应长期平卧，因为平卧能增加血液向心脏的回流量，加重肺淤血；加之心力衰竭患者一般都有气短的症状，平卧就会感到憋气；较重的患者平时就有呼吸困难，因而白天可坐在靠背椅上，将下肢下垂，以减少血液向心脏回流；夜间睡觉应垫高枕头，并可把头侧的床脚抬高，使头高脚低，或取半卧位。病情最严重的患者夜间睡眠也应取坐位。住院的患者，睡在心脏病床上，可以根据不同卧位的需要调节病床靠背的高度。患者在家庭以自制一个能调节高低的靠背架，放在褥子下面。长期卧床的患者，应经常变换体位，以免发生褥疮。长期卧床能引起下肢静脉血栓，乏力、食欲减退、消化不良、便秘、肌肉萎缩、骨质疏松等，患者可在床上做呼吸运动，自己或请家属帮助活动下肢。
心力衰竭患者发生褥疮的原因和部位有哪些？
褥疮是由于身体局部组织长期受压后而发生持续性的缺血、缺氧和营养不良，以致局部组织形成溃疡和坏死。
（１）心力衰竭患者容易发生褥疮的主要原因是：患者长期卧床，由于身体比较虚弱和衰竭，长时间不能改变体位，使其受压过久，出现了局部组织血液循环障碍和营养不良。患者有皮下水肿，皮肤变薄，抵抗力降低，加之皮肤经常受到尿、便的浸湿和摩擦等物理刺激，使皮肤容易出现溃烂。为纠正心力衰竭，限制患者热能的供给，使全身营养缺乏，这是容易发生褥疮的内在因素。（２）褥疮容易发生的部位：多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，半坐卧位和平卧位患者褥疮最容易发生在骶尾部、肩胛部、脊椎椎体隆突处等。
心力衰竭患者应如何使用热水袋保暖？
心力衰竭患者有时末梢循环欠佳，加之有时天气寒冷，使患者更感到手、脚发凉。此时希望能灌一个热水袋，既保暖又能使局部血管扩张。这里告诉你给病重患者使用热水袋的方法和需要注意的问题。①使用
热水袋前要准备个热水袋套，有条件时准备水温计。②调节水温。一
般患者可将水温调至６０～７０℃，但老年人、末梢循环不良患者、婴幼儿、危重患者的水温只能调节到５０℃以内。切忌将刚刚烧开的水直接灌入到热水袋中，这样做不仅损伤热水袋，更主要的是容易造成患者的烫伤。③灌入热水于热水袋的１／２～２／３满度，逐渐放干热水袋，驱出热水袋内的空气，旋紧热水袋塞子后，倒置热水袋，检查是否有水外溢，经反复抖动检查不漏水后，将热水袋套在布套内，系紧带子。④需要保暖时，热水袋最好置于足部，俗话说“脚暖全身暖”。放在足部有利于促进局部循环。使用中应经常观察使用热水袋局部的皮肤情况，以免发生烫伤。⑤热水袋使用后，将袋内水倾倒干净，外壁进行清洗后，倒置晾干。暂时不用需要保存时，应将热水袋内吹入空气后旋紧塞子，以防止两层橡胶相贴引起老化、粘连。热水袋套清洗后备用。热水袋放在阴凉通风处保管。⑥心力衰竭患者使用热水袋时，最好在热水袋外面包上大毛巾，使热水袋不直接接触患者皮肤。使用热水袋过程中发现患者皮肤潮红时，应立即停止使用，并在局部给涂凡士林，以保护皮肤。
心力衰竭患者输液时应注意什么？
给心力衰竭患者的输液，即使是少于常用量，也可能加重心脏负担，使患者的心力衰竭加重。因此，原则上不予以输液治疗。如病情要求必须输液时，则要严格掌握指征并注意以下几点：
（１）控制输液量及输液速度，一般控制在每分钟２０滴以内，避（１）观察患者血压及脉搏情况。患者出现了心源性休克一般应用药物调整血压，所以要求每１５分钟测量一次血压及脉搏情况，以调整血管扩张剂的滴速，来维持血压，以防止血压过低或过高。
（２）观察尿量。每小时测定尿量一次，根据尿量的多少来判断休克的进展及治疗情况。
（３）注意保持血液动力学监测的导管通畅。测定中心静脉压的导管应定期用肝素稀释液进行冲洗。
（４）观察皮肤色泽及肢体末梢温度。皮肤苍白转为紫绀和湿冷表示休克从早期进入到中期。紫绀程度减轻或转为红润，肢体转暖，说明循环有所好转。
（５）给予氧气吸入，以纠正低氧血症。给氧的流量需根据患者的具体情况而确定。除肺源性心脏病出现肺性脑病以外，给氧流量均可在每分钟２升以上。
心悸的一般中医护理包括哪些内容？
中医认为心悸是患者自觉心中悸动、不安，甚则不能自主的一种病证。因惊而发，心悸时而发作时而停止者称惊悸；不因惊而发，心中躁动不安，无休止之时者称怔忡。但是从临床症状来看，都是以心中动悸不安为主，故统称为心悸。中医所称的心悸可见于现代医学中的器质性心脏病、心力衰竭、心律失常、心肌炎以及神经官能症等疾患。中医认为，心悸的病变部位在心，但与其他脏器，尤其是脾、肾有互相影响的整体关系。中医对心悸患者进行的一般护理的内容有：
（１）安静，避免噪音。患者居住的病房和居室以及周围环境要安静，特别需要注意防止突然而来的高音、噪音，如放鞭炮声，以免诱发心悸。
（２）精神护理。心悸常因惊恐、思虑过度而引起，所以要多注意精神护理，经常与患者进行心理沟通，以了解发病原因，帮助解除思想顾虑，尽量使患者心情舒畅地治疗疾病。
（３）饮食的要求。饮食中要注意调补气血，加强营养。可选用莲子、大枣、山药、桂圆以及甲鱼等补品，要忌烟、忌酒，进食不要过饱，尤其是晚餐不宜进入过多食物。有心力衰竭时要用低盐饮食；动脉硬化性心脏病应用低脂饮食，应忌食动物油和动物内脏。
（４）休息。心悸发作时要绝对卧床休息。根据心悸的原发病决定休息的时间，如是心肌炎引起的心悸则休息的时间要长，待症状和心电图都好转以后再开始轻度的活动，否则容易加重病情或诱发心力衰竭。（５）病情观察。注意脉象：是急是缓、是否有力、有无结代、跳动是否一致。重症心悸患者若出现结代脉加之胸闷、气短、面色苍白时，应立即给氧气吸入，针刺内关、神门穴，并请医生来进一步的给予处置。注意伴随症状：观察是否有胸闷、气短、恶心、呕吐、头晕等症状，症状严重时需及时进行处理。要注意诱发因素：如心悸与体力活动、情绪激动、进食等有无关系，诱发因素明确有利于治疗和护理（６）使用洋地黄制剂的观察。使用洋地黄制剂前，要听心律和心率，观察是否可以服药，服药后要观察服用洋地黄制剂后的反应如出现厌食、恶心、呕吐，心率突然加快或突然减慢、黄视和绿视时应暂停用药，请医生进一步检查判断是否为洋地黄的毒性反应。
（７）出现心脏停搏的抢救。心悸患者，特别是原来就有结代脉的患者，若突然出现心脏停搏时，应就地抢救，如是软床，身下应垫木板，立即用拳叩击胸骨前区三次，力量中等度，若不复跳，立即行胸外心脏按压及口对口人工呼吸进行抢救。两个人进行抢救时，口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比值是１∶４～５。一人进行抢救时其比值是２∶１５。
医生忠告
心力衰竭是影响人们健康的常见病和多发病，也是临床上的急症、重症。患心力衰竭后，不但给患者在肉体上带来极大的痛苦、心理上带来极大的压力，而且也会给其家庭和亲属带来经济上和精神上的负担及压力。但是，心力衰竭并非不能医治和预防。在现代医学日新月异、飞速发展的今天，只要重视对心力衰竭的预防，做到及早检查、及早治疗，采取适当措施进行自我护理、自我保健，就可使心力衰竭症状得以及时纠正，同时可减少心力衰竭的发生率。当有人出现疲乏无力、心慌、气短、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，颜面、口唇紫绀，下垂性水肿，心率（脉搏）增快、心律不齐时，一定要及时就医，以便得到及时诊断和治疗。为了提高心力衰竭患者的生活质量，应积极投入到对心力衰竭疾病的防治中去。日常生活中要心情舒畅，保持乐观向上的情绪；注意动静结合，即参加适度的体育锻炼与休息相结合，避免诱发因素，尤其要预防感染。平时要预防感冒，及时治疗各种感染，避免感染扩散和加重。学会监测病情变化的基本方法，如：自测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，检查有无水肿、紫绀及呼吸困难等。学会自我保健和康复知识，做到以防为主，防治结合，这样就可使身体的康复达到一个比较理想的水平。 慢性心力衰竭患者由于病情反复多次发作，病程较长，再加上经济上的压力，常常会出现焦虑、情绪紧张、惊恐、烦躁不安等心理反应。这些反应能使心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加，从而加重心脏负担。同时，又能使肾血管收缩，血流量减少，导致水钠潴留，加重心脏负担。所以患者应保持良好精神状态，对那些烦心事，尽量保持平和的心态，悲观、失望只能加重病情。因此，精神因素对心力衰竭的防治是十分必要的。刘大爷就是由于他的老伴去世，使他的情绪出现了很大的波动，于是就导致了心力衰竭的复发。这次出院后，要是遇到什么不顺心的事，他和他的家属不知道如何去面对，如何去预防，如何去解决，于是就向刘主任请教了有关心力衰竭的心理调摄问题。这回刘主任没有亲自解答，而是将自己的同事———医院心理咨询科的王主任介绍给刘大爷的家人。王主任耐心且较为详细地向他们讲解了心力衰竭患者常见的心理问题以及调摄方法。