第２７章　查胸胁诊病法

  第２７章　查胸胁诊病法

 胸胁是人体外壳的一部分，胸与胁是相连续的两个部位，其间并没有截然的界线，胸部指的是从颈下到腹上的一段，而胁部指的是两臂下垂时所挟的部位，身躯两侧，自腋下至肋骨尽处。胸部左右各有十二根肋骨，前有胸骨，后有椎骨共同组成一个中空的骨架。胸内的主要脏器是心、肺，还有腹腔内的肝、胆、脾脏的一部分（它们只是凸向胸腔内，而横膈膜将它们与心肺隔开），其中肝居于右胁下，脾居于左胁下，胆囊依附于肝下。此外，胸上还有两乳，分别居于胸廓的两侧。

  一、胸胁的形态变化

正常人的胸胁左右对称，像略呈扁平的圆柱，左右径比前后径稍大。坚满均匀，不凹不偏，无桶状（小儿可略呈桶状），肋骨微露，间隙不膨出。健壮者胸围大而肉坚厚，丰腴而富有弹性；脏腑较虚而血不足者，则胸围狭小，肉软或削薄。

（一）胸骨突出

胸骨位于胸部正中，呈上下走向，略比两侧凹入，如果胸骨突出，形如小山，胸胁狭小，像鸡的胸骨一样凸起，称为“鸡胸”，又叫“佝偻病胸”。多见于先天不足、发育不良、维生素Ｄ缺乏的小儿，以及长期哮喘的病人。

（二）胸廓扁平

胸廓比正常人扁平得太过，前后径还不及左右径的一半，以致锁骨突出，肋骨斜向于下方，肋间隙增大，于剑突之季肋角成锐角，胸肌干瘪，胸骨上下两窝深陷，两肩向前，甚至胸骨凹陷，称为“扁平胸”，西医又称“麻痹胸”。多由于气虚体弱、营养不良，以及严重的肺痨（肺结核）疾病所致。

（三）胸胁膨隆

胸胁膨隆者，若胸部两侧对称，前后径增大，有时可与左右径相等，肋骨弓的前下斜度上抬，肋间隙加宽，以致颈短肩高，胸胁浑圆，如圆桶状。多由于肺胀（肺气肿）、积年咳喘所致，常见于年龄较大的病人；若胸部两侧不对称，膨隆仅见于一侧，主要表现为胸胁饱满，患病侧呼吸运动减弱。多由于痰饮充盈于胸胁之间，多为气胸、胸膜炎、胸腔积液、渗出性心包炎、肿瘤等疾病，常见有咳嗽、气喘、胸痛、胸闷等症状，严重者气管会歪向对侧。

（四）胸胁凹陷

若胸廓一侧缩小，提示可能是患了肺结核、肺炎、肺萎缩等，致使一侧肺不张。胸廓不对称，除了病理状态外，也可由于先天畸形所致，在临证时可以根据病史和检查加以区分。

（五）漏斗胸

剑突下方有漏斗状凹陷，肋骨与肋骨相接处，有如念珠状隆起，多由于先天精气不足、后天失养、慢性沉疴痼疾所致。

（六）肋骨下缘隆起

右肋骨下缘或右腹壁上见有高起，且在吸气时此肿块有明显下降的现象，为肝胆肿大之征。多见于肝硬化、肝脓肿、胆囊炎、肝胆癌症；左肋骨下或左腹壁上部隆起，为脾脏肿大之征，多见于脾功能亢进，久患疟疾的病人。

   二、胸胁的动态变化

 胸胁的动态变化主要指人体的动静姿态、呼吸时的胸廓运动和心尖搏动（虚里搏动）。

（一）动静

 阳主动、阴主静。

⒈阳证、热证、实证患者一般喜袒胸露怀；阴证、寒证、虚证患者一般喜厚衣向暖，双手抱肩。

⒉肝郁胸闷，气机不畅的患者，喜自捶敲胸部，仰首挺胸长出气。

⒊若双手扪胸，多为肺热咳喘、胸痛或胸痹、惊悸、心绞痛。

⒋自己用手按于胁下或局部，多为内有不适，在右侧常见肝胆之患，在左侧多为脾胰之患。

⒌大体来讲，寒则多屈，热则多伸；阴则多俯，阳则多仰，可以此作为辨证的参考。

 （二）呼吸

 呼吸运动有三种形式：胸式呼吸、腹式呼吸和胸腹式（混合式）呼吸。女子常为胸式呼吸，儿童及成年男子常为腹式呼吸。正常成年女子呼吸每分１８～２０次，成年男子每分１６～１８次。新生儿平均每分４０次，５岁以上小儿每分２６次。

 呼吸时可看到胸廓在运动，呼吸异常可见于多种疾病：

 ⒈呼吸频率增大，多为心肺热性病变。

 ⒉呼吸增快（每分超过２４次，胸廓起伏动度大，呼吸音粗为热病，属阳、属实，反之为寒证，属阴、属虚。

 ⒊呼吸次数减少，多系喉头、气管局部病变，或昏迷病人的垂危者。

 ⒋呼吸过慢（每分少于１０次），多见麻痹、安眠药中毒、中风、气厥之气血并脑。

 ⒌间歇呼吸，多为心气虚脱，心功能失常。

 ⒍因腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤、急性腹膜炎、胃肠肿疡、妊娠晚期，腹部功能失常，膈肌下降，运动受限，腹式呼吸可减弱，而以胸式呼吸为主。

⒎因咳喘、肺炎、肺气肿、严重肺结核、胸膜炎、胸部外伤、胸壁疾病如肋间神经痛等，而抑制了胸式呼吸，使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。

⒏呼吸时快时慢，时深时浅，快慢深浅相间而作，如潮水之往复或不时中止，那是病情危笃的征象。

（三）咳喘

多为肺、气管、心脏有病变的反映。

⒈咳嗽喘促，呼吸气粗，仰首敞怀，不能平卧。一般为疾热，肺气上逆之实证。

⒉喘促气急，坐而俯首，动则喘甚，汗出，或双手捣胸，多为肺虚或肾不纳气。

⒊咳喘痰鸣，气短，心悸，身肿，面色白，多是肾虚水泛，水气凌心射肺。

⒋干咳无痰，或痰少黏稠难咯，口干咽痛，喜饮寒凉，多是肺阴虚证。

（四）虚里搏动

虚里搏动实际是心跳动的反映。常人心跳时在胸壁上常可看到，尤其是坐位时心尖较近胸壁，心跳明显。但特别肥胖、乳房过大及心肺病引起胸廓变形的人，心跳不易明视。 

正常的情况下，虚里搏动在胸左侧第４～５肋间，乳头垂线内０.５厘米处，小儿及胸廓狭长者，在第４肋间。可用镜子照自己的胸廓进行观察或触摸，跳动最明显的地方为心尖部。

 ⒈若心跳位置在乳垂线外侧或偏上，说明心脏较大，就是没有自我感觉，也应尽快去接受医生的检查，心脏扩大或肥大，可能为梅毒性、风湿性、高血压性心脏病导致左心室肥大。

 ⒉若心尖搏动向左上移位者，多数为心脏本身有病，也可能由于妊娠、腹水、腹内肿物等腹腔内压力增高等原因把心尖位置向上推移所致。

 ⒊若心跳位置偏于内侧（右移）者，可能为纵隔障移位，或为先天性右位心，或左胸积水气者，或为肺源性心脏病者，或右侧肺萎缩、纤维化，将心脏牵拉向右移。

⒋如果用手指放在心尖处，觉得有振动感，可能为二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄引起。

 ⒌如果用手指放在胸骨左缘第⒈第２肋间处，感觉到连续性震颤的话，很可能是先天性动脉导管未闭。

 ⒍中医认为，虚里搏动应是动而不紧，缓而不急，这说明宗气充足；动之过为宗气外泄，动之不及是宗气内虚。

 ⒎虚里 跳动过疾则中虚有热；结滞则中州有积；若洪大急疾，弹手，病多痰饮、食郁；若虚里动速为心气虚之征兆，而虚里动甚为心阳不敛之恶候；若绝而不动者，皆为心胃气绝，病难治愈。

 三、胸胁指压诊病

 胸部有许多穴位可以用来诊断疾病，其主要方法就是寻找压痛敏感点，或自觉疼痛的部位，胸部常见的压痛点取穴法有两种，一种是经络循行取穴法，另一种是神经走向取穴法，现分别介绍如下：

 （一）经络循行取穴法

 ⒈膻中穴（胸部正中线，平第４肋间隙，两乳头连线中点处），是胸部的一个重要穴位，可以反映多种疾病。

⑴此处有压痛者，说明气海有余，可见气满胸中，悗息面赤，性情急躁易怒。

⑵心肺有疾或胃痛的患者，按此穴都可出现反应，病变部位症状也会立即减轻。

⑶膻中有细条索状结节或有轻微压痛者，大多有胸闷、气短、哮喘、乳痛等病症。

⑷膻中有结节并伴有明显压痛者，是胁肋疼痛或胸部有蚁走感的反映。

⑸黄疸病人可用二指重按膻中穴，并将二指左右分开，其间有血色者好治，无血者难治。

⒉乳根穴（乳头直下，第５肋间隙中），有压痛者，除可能有咳喘、胸痛外，多见于多愁善感的患者。

⒊库房穴（任脉旁４寸，乳头直上，第１肋间隙中），若此处和肺俞两穴有压痛，可诊断为支气管炎。

⒋气户穴（任脉旁４寸，乳头直上，锁骨下缘凹陷中），此穴和肺俞穴有压痛，可诊断为支气管哮喘。

⒌膺窗穴（库房直下第３肋间隙中）与肺俞穴有压痛，可诊断为支气管扩张。

⒍痰喘穴（膺窗穴外斜上⒈８寸处）与肺俞穴有压痛，可诊断为肺气肿。

⒎渊液穴（举臂取穴，在腋下３寸，第４肋间隙中）与肺俞穴有压痛，可诊断为干性胸膜炎；若另有水分穴（脐上１寸处）也有压痛，则可诊断为渗出性胸膜炎；若渊液、肺俞和足临泣穴（足背四、五跖骨间隙之后端处）三穴有压痛，可见于矽肺患者。

⒏玉堂穴（膻中穴上⒈６寸凹陷中）与肺俞、结核穴（第７颈椎棘突下的大椎穴旁开⒊５寸）三穴有压痛，可诊断为肺门淋巴结核。

（二）神经走向取穴法

神经走向取穴法是从“胸穴指压疗法”转化而来的。胸穴的分布与节段性的神经支配有关，其穴位的命名以主治病脏腑名称或穴位所处位置为原则，现将穴位定位和诊断病症对应关系列出，见表２７－１，表２７－２。

                    表２７－１　胸部侧面穴位

                     表２７－２　胸部正面穴位

  四、乳房的望触法

    乳房的望诊要注意颜色、大小、位置，以及有无对称，乳头有无分泌物。触诊时要注意乳房内有无肿块或隆起，肿块的大小、形状、软硬、光滑与否，有无压痛和粘连、乳头形状等；触诊的方法，病人可取坐位，但最好取卧位，医者用手掌和手指的掌面，轻柔地进行按扪，不可用手指抓捏乳房，以免将正常的乳房腺体误认为是乳房肿块。乳房位于胸部两侧，左右各一，男女俱有。常人乳头位置约在胸部第４肋间隙正中。男子乳房一般较小，终生不发育。女子乳房在青春期逐渐长大，成半球状，乳头渐大呈圆柱形，两侧乳房一般是对称的，大小也相差无几。乳房的颜色、大小、形态与每个人的年龄、发育、胖瘦、高矮、怀孕、哺乳，甚至遗传因素有关。中医有人认为，男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。也有人提出乳房之部位属脾胃，乳房之经络属肝胆。女子乳房发育的时间，热带人较早，多在９～１２岁；中国人发育稍迟，多在13～１８岁，女孩到１５岁，乳腺的发育已比较明显。但是近年来由于食物中激素含量的增加，乳房发育的年龄有提前的趋势。

    （一）乳房表面形色的变化

    ⒈有的女子左右两侧乳房不等大，一般是由于左右乳房对雌激素的反应不同，或是受劳动习惯、姿势、哺乳等因素的影响，只要差别不大，都属正常现象，不必担心。

    ⒉在发育中有时会出现乳房胀痛，一般不会影响学习和生活，不久便可自行缓解，也属生理变化。

    ⒊除正常的乳房外，少数人在腋窝、胸部，甚至腹部也可看到有单个或多个乳头隆起，称为副乳，为先天性异常现象。

    ⒋妇女乳房宜阔大色黑，下垂而坠，不宜狭小色白，曲折细小，或白中带黄。因后者往往患不孕症，或生育而不能哺养。

    ⒌女子短期内乳头黧黑是早孕表现，一般左乳头先黑者多怀男孩，右乳头先黑者多怀女孩。乳头甚黑者，肯定已做过多次中止妊娠手术（如人工流产等）。

    ⒍乳白小低偏者，子息难（不易怀孕生育），以形色亏也；黑大坚硬者，子息好，形色全也。

    ⒎乳头凹陷多属气虚下陷，也可见于少数哺乳期妇女；乳头红肿、皲裂，多为肝火内扰；乳头皲裂伴乳色赤，多为肝火炽盛、热灼血络所致。

    ⒏女子乳房增大，且乳头周围变为深红色，范围增宽，呈对称性改变，是妊娠的一个迹象。

    ⒐乳房瘪小，为气血虚损。

    10.乳房大小不一，则为肝火亢盛，痰湿阻络。

    11.男子乳大称“乳疠”，西医称“男性乳房发育症”，多为体内雌激素分泌过多所致。中医认为可由胃火炽盛壅于乳房或胃气不充肝失所养所致。

    12.女子乳房松弛下垂，多为肝木克土、胃虚血燥、乳房失于摄养所致。

    13.古人认为：女人属阴，阴极则必自下而上冲，故乳头大而阴户缩也；男子属阳，阳极则必自上而下降，故阴茎垂而乳头缩也，这与现代医学内分泌学说有相似之处。

    14.妇人乳大者子多，乳小者子少，以脾胃冲任之有盛衰也。

    15.未婚育女子出现乳汁样溢液伴闭经现象者，可见于以下原因：①甲状腺功能减退或脑垂体瘤，使催乳素产生过多导致泌乳。②慢性胸腺炎、胸部带状疱疹、胸部手术、药物（如氯丙嗪、安定、胃复安、利血平、避孕药）过量使用等都能直接或间接地引起内分泌功能紊乱，导致泌乳发生。③手术、麻醉、精神刺激等影响下丘脑—垂体的功能间接促使乳汁分泌。

   （二）乳房内肿块的鉴别

    正常乳房中是没有肿块的，如果出现肿块，一般来讲都是属于不正常的情况：

    ⒈乳房局部弥漫肿大、发红、发热、触痛明显，同侧的腋窝淋巴结肿大疼痛，是患了急性乳腺炎，若不及时治疗可以化脓形成乳痈。

    ⒉乳房内有单个或多个硬韧结节，有时软，境界尚明显，可时大时小，可与皮肤粘连，可使乳房变形，乳房皮肤稍发暗，可能为乳房结核，日久可形成寒性脓肿，并可合并腋窝或肋骨结核。

    ⒊乳房内有大小不等、不规则的团块，或质韧的颗粒状结节，边缘不清，压痛不明显，月经期疼痛，多为乳腺结构不良症（包括乳腺组织增生和乳腺腺病）。

    ⒋乳房内出现单个或多个卵圆形结节，边缘清楚，活动度大，生长缓慢，多在乳房的外上方，可能是乳腺纤维腺瘤。

    ⒌乳房内有较小的生长缓慢的肿块，肿块平滑而有弹性，界线清，多无粘连，可活动者，多半是乳腺囊肿。

    ⒍若在乳晕附近触到生长缓慢的圆形较软的小结节，边界清，按压肿块可有血性分泌物溢出，随之肿块变小，很可能为乳管内或囊内乳头状瘤。

    ⒎若发现乳房内有一小肿块突然迅速增大，境界清楚，皮肤微红发亮，有筋脉显露，可能为乳腺肉瘤，属于恶性肿瘤。虽然腋窝淋巴结不大，但往往出现血运转移。

    ⒏若乳房内有生长较快的无痛、坚硬、表面不平的结节，和皮肤粘连，并有乳房变形出现酒窝征，乳头抬高或内陷，皮肤有橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大，无明显疼痛者，要警惕患乳腺癌的可能性。

    ⒐若乳房短期内明显增大，弥漫性隆起、坚硬，有灼热感和轻微压痛，皮肤呈暗红色，腋窝淋巴结肿大，要想到患炎性乳癌的可能性，一般病情迅速恶化，病人多在半年内死亡。

    10.若中老年妇女单侧乳头及乳晕处出现红斑、糜烂面，其上覆盖一层黄褐色的鳞屑样痂皮，局部皮肤发硬，境界清楚，部分病人可触到小结节状肿块，边缘不清，生长缓慢，经按乳头湿疹治疗３个月无效者，应怀疑乳头湿疹样癌。

    （三）乳头溢液的鉴别

    ⒈乳样溢液，发生在双侧乳房非哺乳或非分娩期，自溢或挤压而出的溢液如脱脂的乳汁，一般乳房外观无明显改变。其原因见前（乳房表面形色的变化１５）。

    ⒉凝块状溢液，多发生单侧乳房，由挤压而出的黏稠样多种颜色分泌物。常见为血样（粉红色或棕色），乳头或乳晕区同时有发红、灼疼、发痒和肿胀，多见于乳腺导管扩张症。绝经期或一般接近绝经期的妇女，若溢液为血性时，也应注意并发恶性肿瘤。

    ⒊水样溢液，多为单侧自行流出或挤压而出的稀薄而透明的液体，乳房内可触及不太具体的肿块，可见于乳腺结构不良症，导管内或囊内乳头状瘤，也要警惕乳腺恶性肿瘤。

    ⒋浆液性或浆液血性溢液，可单侧或双侧挤压而出（少数为自溢）的淡黄色、棕褐色或粉红色液体，并可扪及乳房内有不规则的圆形或椭圆形肿块，境界不清，随月经周期增大或缩小。

    ⒌脓性溢液，多为单侧乳房自溢或挤出的脓性分泌物，局部有急慢性炎症表现，多见于急性乳腺炎、哺乳期慢性乳腺炎、乳房中心性脓肿和结核性脓肿破溃。

    ⒍血性溢液，多为单侧自溢出的棕褐色或红色液体，可扪及乳头或或乳晕内有直径１厘米左右的结节，无疼，压之有血从乳头排出，随之肿块变小或消失。这是导管内或囊内乳头状瘤，少数为乳腺结构不良症，甚至为导管癌。