第九章 结缔组织病的肺部表现
第一节 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（ｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ，ＳＬＥ）是一种病因未明的、自身免疫介导的、炎症性结缔组织病。病人体内产生多种自身抗体，可损害各个系统、各个脏器和组织。几乎各种自身免疫性疾病的临床表现均有可能发生在ＳＬＥ。因此，许多学者称之为自身免疫性疾病的原型。本病好发于生育年龄女性，女∶男比例为７～９∶１，在儿童和老年该比例下降。
一、病因和发病机制
ＳＬＥ的病因和发病机制尚未明确，根据目前的研究，认为与遗传因素、环境因素、体内激素的变化等因素有关。
（一）遗传因素 提示与本病有关的遗传背景有：①患者一级亲属中患ＳＬＥ者，高达１３％；②同卵双生者发病率为２５％～７０％，而异卵双生者仅１％～３％；③不同人种之间发病率存在差异；④ＳＬＥ易感基因及补体缺陷基因在患者中的发生频率明显高于正常人。
（二）环境因素 日光、紫外线、某些化学药品与食物、病毒感染等都可能诱发ＳＬＥ。
（三）性激素 提示雌激素促发ＳＬＥ者：①育龄妇女与同龄男子之比为９∶１，而绝经期比例仅３∶１；②非育龄女性ＳＬＥ发病率显著减低；③ＳＬＥ患者体内的雌酮羟基化产物增加；④妊娠可诱发ＳＬＥ。⑤部分子宫内膜增殖症患者可出现自身抗体及类狼疮症状，用雄激素治疗后随之好转。⑥阉割后的雄性ＳＬＥ小鼠病情加重。
ＳＬＥ的发病机制尚不完全清楚，综合尸体解剖、免疫病理组织学的资料、实验动物模型的研究及临床详尽的观察，目前公认本病的发生与自身免疫异常有关，其依据为：本病患者血浆球蛋白、γ球蛋白及ＩｇＧ增高。血清中具有抗ＤＮＡ等多种对自体细胞成分有特异拮抗作用的抗体。患者循环中免疫复合物阳性。免疫荧光检查证实肾、皮肤、脑等多处均有ＤＮＡ唱抗ＤＮＡ免疫复合物沉积。患者呈低补体血症。组织学改变呈免疫学特征。包括淋巴细胞及浆细胞的浸润。多数作者认为在遗传素质基础上，加上诸如感染、紫外线辐射、药物、内分泌等因素的作用，造成免疫功能紊乱，使抑制Ｔ细胞功能降低，Ｂ淋巴细胞功能亢进，“禁株细胞”活跃，多种自身抗体大量产生，导致组织破坏而发病。ＳＬＥ的基本病变是结缔组织的黏液性水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。皮肤组织病理改变为表皮萎缩、基底细胞液化变性、胶原纤维水肿。横纹肌、肾小球、心包、心肌、肺间质和实质以及神经系统均可能受累。
二、病理
肺部是血管和结缔组织丰富的器官，因此，常受侵犯。ＳＬＥ肺病变以肺泡间隔炎性反应为主。表现为急性肺泡出血及免疫复合物沉着于肺泡壁引起胸膜炎、肺泡炎、弥漫性肺间质病变等。血管炎也较明显，渗出倾向较强，由于肺小动脉广泛的损害，内膜与中膜的增厚，可使肺动脉阻力增加，导致肺动脉高压形成。
三、诊断
（一）临床表现
１．胸膜炎 早期为干性，临床常见渗出性胸膜炎，若作为ＳＬＥ首发症状，则易误诊为结核性渗出性胸膜炎。常伴有低热、咳嗽与胸痛，胸腔积液常为双侧，也有单侧，中等或少量多见。以超声波定位穿刺可得黄色、微混的渗出液，细胞以单核多见，胸腔积液中可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。有时伴有心包积液以及肺部其他病变。
２．狼疮性肺炎 主要表现为呼吸困难、胸闷，严重者可大咯血，肺部听诊湿啰音，发绀。胸片示肺弥漫性腺泡型浸润，多在肺底部，也可发生于全肺，用激素可消失，如果无效则应考虑抗感染（细菌、真菌或结核）治疗。有的合并胸腔积液。
３．弥漫性肺间质纤维化或弥漫性间质性肺炎 临床表现为渐进性呼吸困难、呼吸急促和缺氧。肺底湿啰音、发绀和杵状指（趾）。临床可以无明显症状，胸片也无特征，但肺功能检查结果示显著的限制性肺功能障碍，肺活量降低，最大吸气流速、最大呼气流速及用力呼出量减少。血液气体分析为ＰａＯ2 降低，ＳａＯ2 减低，呼吸性碱中毒、肺顺应性下降。
４．肺不张 胸膜炎或狼疮性肺炎所致胸痛及膈运动受限，可产生小区域段性肺不张、肺基底部盘状肺不张。由于肺容量下降，肺内分流增大，可有呼吸困难、咳嗽、紫绀和低氧血症。
５．肺血管炎和肺动脉高压 因临床上较难诊断，肺血管炎发病率较低。但尸检可见有１９％的肺小动脉炎。过去认为肺动脉高压很少见，但近来通过多普勒超声动态观察１４％有肺动脉高压，临床表现为活动后呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸等。Ｐ2 亢进和收缩期杂音、右心扩大等体征。
６．呼吸肌病 可引起胸壁呼吸肌和膈肌病变。病人可有气短，卧位时气短为更明显。ＳＬＥ并发肺萎缩综合征（ｓｈｒｉｎｋｉｎｇｌｕｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅ），即因膈肌病变而引起的膈肌抬高、呼吸困难和限制性通气功能障碍的一组疾病。
（二）实验室及其他检查
１．Ｘ线检查 单侧或双侧肋膈角变钝提示胸膜炎伴胸腔积液；急性狼疮性肺炎表现为双肺弥漫性肺泡浸润影；弥漫性间质性肺炎和间质纤维化显示两肺纹理增多及网状阴影；肺动脉高压可见肺动脉段膨隆、右心扩大。ＨＲＣＴ有助于弥漫性间质性肺病的诊断。
２．肺功能检查 急性狼疮性肺炎、弥漫性间质性肺病有限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。
３.免疫学检查 大多数患者狼疮细胞阳性，抗ＤＮＡ抗体、抗双链ＤＮＡ和抗ＳＭ抗体异常增高，补体ＣＨ50 、Ｃ3、Ｃ4 降低。
４.胸腔积液 为渗出液，急性期以多核细胞为主，慢性期以单核细胞为主，胸液葡萄糖值与血糖接近。胸液抗核抗体（ＡＮＡ）升高（≥１∶１６０），胸液ＡＮＡ／血清ＡＮＡ＞１，补体Ｃ3、Ｃ4、Ｃ1q 降低，
而免疫复合物升高，并可发现狼疮细胞。
（三）诊断标准 对ＳＬＥ的诊断，国际上应用较多的是美国风湿病学会（ＡＲＡ）１９８２年提出的ＳＬＥ诊断分类标准。我国风湿病学会在同年结合我国情况提出了我国ＳＬＥ诊断标准，并于１９８７年进行修订，建议采用下列１３项修订方案，符合其中４条或４条以上者即可确诊：①蝶形红斑或盘状红斑；②日光过敏；③口腔溃疡；④非畸形性关节炎或关节痛；⑤浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；⑥肾炎［蛋白尿和（或）血尿和（或）管型尿］；⑦神经系统损伤（抽搐或精神症状）；⑧血常规异常（白细胞＜４×１０9 ／Ｌ或血小板＜８０×１０9 ／Ｌ）或溶血性贫血；⑨狼疮细胞抗体或抗双链ＤＮＡ抗体阳性；⑩抗Ｓｍ抗体阳性；皕瑏瑡抗核抗体阳性；皕瑏瑢狼疮带试验阳性；皕瑏瑣补体低于正常。判断ＳＬＥ活动度的指标：①癫痫发作、精神异常、脑血管病；②多关节炎、关节痛；③蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变；④皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡；⑤胸膜炎、心包炎；⑥溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少；⑦全身症状，如发热、疲倦、乏力；⑧血清Ｃ3、Ｃ4 水平下降；⑨抗ｄｓＤＮＡ抗体升高；⑩血沉加快。连续动态观察以上指标可判断ＳＬＥ活动度。若以上指标恶化，表示ＳＬＥ活动；反之则表示ＳＬＥ趋向缓解。
四、鉴别诊断
（一）结核性渗出性胸膜炎 根据ＳＬＥ多系统损害与实验室检查鉴别不难。
（二）其他结缔组织疾病所致的胸膜炎 如类风湿性关节炎、皮肌炎与多发性肌炎或重叠综合征所致胸膜炎。
（三）急性粟粒性肺结核 与狼疮性肺炎鉴别，前者发热、咳嗽并非鉴别要点，主要依靠胸片粟粒病灶以上、中肺为多见，痰中找到结核菌与ＯＴ试验强阳性。注意由于用激素治疗ＳＬＥ过程中诱发或合并肺结核。
（四）其他全身疾病所致肺纤维化 如类风湿性关节炎、皮肌炎与多发性肌炎，进行性硬化症等所致者。
（五）特发性肺纤维化。
（六）ＳＬＥ肺不张者与其他感染、结核、肿瘤所致相鉴别 用纤维支气管镜、留痰或分泌物培养、细胞学检查、ＣＴ、ＭＲＩ等可鉴别。
五、治疗
（一）治疗原发病系统性红斑狼疮。
（二）肺部损害的治疗
１.少量胸腔积液可在数月内自行消失。大量胸腔积液则需胸腔穿刺抽液。糖皮质激素治疗有效。
２.肺间质纤维化早期糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤有一定疗效。晚期疗效很差。
３.急性狼疮性肺炎可予大剂量糖皮质激素，必要时加环磷酰胺或硫唑嘌呤。
４.弥漫性肺泡出血除立即予以输血、吸氧、支持等对症治疗外，应予大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。必要时可行血浆置换。
５.肺血管炎可予血小板抑制剂或抗凝剂预防肺栓塞及肺梗死。
六、预后
急性狼疮性肺炎及弥漫性肺泡出血病情进展迅速，死亡率达５０％。肺间质纤维化晚期出现明显呼吸困难者预后不佳，多死于呼吸衰竭。
（高巍 徐秀真 高振华）
第二节 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一种慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，是最常见的累及肺的结缔组织病。多见于中年女性。主要侵犯关节滑膜，首先是滑膜炎，继之是软骨和骨的侵蚀，晚期可出现关节强直、畸形和功能障碍，也可侵犯浆膜、心、肺、动脉、神经、眼等结缔组织。欧洲和北美洲调查发现，ＲＡ发病率为１％～３％，我国患病率为０．３４％左右。任何年龄均发病，以４０～５０岁为发病高峰。一家庭可有多个成员发病，但家族聚集性不强。
一、病因和发病机制
本病病因迄今未明，现认为可能与感染、遗传、内分泌等有关。受寒、潮湿、劳累、外伤、精神刺激等诸多因素可能是其发病的诱因。大多认为其发病机理与自身免疫反应有关。基本病理改变为关节滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成、软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。类风湿结节是其重要的关节外病变之一，结节中心是纤维素样坏死组织和含有ＩｇＧ免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外围浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。多见于经常受压或摩擦的皮下、肌腱或骨膜上，亦可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。类风湿性血管炎也是ＲＡ关节外的主要病理改变，可表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞碎裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血或血栓病变或雷诺现象，指（趾）坏疽以及急性小动脉炎，如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌或骨骼小动脉炎等。
二、诊断
（一）临床表现 肺部表现可有以下几种表现。
１.胸膜炎和胸腔积液 最常见。胸水中可见类风湿细胞（乃吞噬免疫复合物与补体结合的巨噬细胞），要注意勿误认为瘤细胞。此外，也可以查出类风湿因子及抗核抗体。
２.坏死性结节 见于肺的外周，其大小不一，可为多发性也可为单一性。可无症状，也可为一大结节或形成空洞，如侵蚀气管或胸膜，则可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。
３.类风湿尘肺 肺内有大小不一的多发性结节，并可融合，形成空洞或钙化，此乃是类风湿性肉芽肿。约８０％患者血中有高效价类风湿因子。
４.慢性纤维性肺泡炎 见于晚期病例，并多预后不良。
（二）实验室及其他检查
１．免疫学检查 包括类风湿因子、抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗ＲＡＮＡ抗体）、补体Ｃ3、蛋白电泳变化等。
２.血常规检查 轻度至中度贫血，白细胞在急性期增高。血沉增快。
３．胸腔积液检查 类风湿患者胸腔积液多为渗出液，葡萄糖含量极低，一般低于１．６８ｍｍｏｌ／Ｌ（３０ｍｇ／ｄＬ），在静脉注入葡萄糖后也不增高。
４.Ｘ线检查 早期胸片似粟粒性肺结核，小斑点影，以下肺居多，晚期呈现网格状改变，肺容积缩小，膈肌上抬，甚至出现蜂窝肺。
（三）诊断标准 凡有上述肺部表现、符合ＲＡ的诊断标准并排除其他原因可诊断。
美国风湿病学学会对ＲＡ的诊断标准如下：①晨起僵直至少１小时，＞６周。②３个或３个以上的关节肿胀，＞６周。③腕、掌指、近端指间关节肿胀，＞６周。④对称性关节炎，＞６周。⑤皮下风湿结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手或腕关节Ｘ线改变，应包括骨侵蚀或脱钙。上述标准中４项或４项以上阳性者可诊断ＲＡ。
三、鉴别诊断
（一）结核性渗出性胸膜炎 多发于青少年，起病常有低热、盗汗等结核中毒症状，常为单侧性，以中等量积液多见。胸腔积液中ＲＦ滴定度无明显升高。无指关节肿与变形，胸膜活检无肉芽肿性类风湿性结节。
（二）其他胶原性疾病所致间质性疾病 系统性红斑狼疮、进行性系统性硬皮症、Ｗｅｇｅｎｅｒ坏死性肉芽肿、结节性多动脉可发生肺间质病变。
（三）肺癌 多发于老年人，肺内单个结节或肿块。胸片可有分叶状或癌性偏心空洞，易发生附近淋巴结转移（如右锁骨上凹，肺门与纵隔淋巴结），痰液或纤支镜刷检可找到癌细胞。
四、治疗
治疗原则应与类风湿关节炎相同。
（一）一般治疗 卧床休息适用于并发胸膜炎－肺部病变的ＲＡ患者。
（二）肺部损害的治疗
１.止咳化痰、吸氧、止血等对症支持治疗。
２.少量胸腔积液可在数月内自行消退，不必特殊处理。大量胸腔积液则需胸穿抽液及糖皮质激素治疗。
３.肺间质病变治疗 以糖皮质激素为主，起始剂量可为泼尼松４０～６０ｍｇ／ｄ，病情稳定后逐渐减至维持量１０ｍｇ／ｄ，至少１年。疗效不佳者可加用硫唑嘌呤、环磷酰胺或甲氨蝶呤等细胞毒药物。肺纤维化可予γ干扰素治疗。
４.类风湿结节和类风湿尘肺 如肺内病变无进行性增大趋势，不必特殊处理。
５.阻塞性细支气管炎、血管炎和肺动脉高压 早期糖皮质激素或细胞毒药物可能有效，晚期无效；钙通道阻滞剂可用于早期肺动脉高压。
五、预后
早期肺部病变经合理有效的治疗，病变可逆转或长期稳定；病变发展至弥漫性肺间质纤维化阶段，肺功能损害严重者，则治疗效果差，预后不佳，多死于呼吸衰竭。
第三节 白塞病
白塞病（Ｂｅｈｃｅｔｄｉｓｅａｓｅ）是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。肺部病变发生率为５％～１０％。部分患者遗有视力障碍，除少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。本病在临床上并不多见。
一、病因和病理
病因未明，目前认为可能与病毒或细菌感染诱发的自家免疫有关。
在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可以见到血管改变。血管周有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大、中、小、微血管（动、静脉）均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。
二、诊断
（一）病史 发病缓慢，有复发性口腔、外生殖器溃疡和虹膜炎等相关病史并出现呼吸道症状。
（二）临床表现
１.肺血管病变 主要表现为复发性多发性肺栓塞、肺动脉炎和动脉瘤。临床症状以反复咯血为主，往往咯血量较大，可危及生命，也可有胸痛、发热或气促等表现。胸部Ｘ线表现肺门血管突出、双侧弥漫性浸润或实变影、胸腔积液。
２.肺间质病变 可表现为间质性肺炎或间质纤维化。
（三）实验室及其他检查
１.血清学检查无特异性，有血沉增快，Ｃ反应蛋白增高，抗口腔黏膜抗体阳性。
２.针刺试验阳性。
３.胸部ＣＴ可显示肺动脉瘤，肺血管炎行高分辨率ＣＴ检查可表现为星状影。
（四）诊断标准
１．必要条件 复发性口腔溃疡，在１年内观察到至少３次口疮样或疱疹样溃疡。
２．附加以下（１）～（４）条中的２条：
（１）复发性生殖器溃疡。
（２）眼损害。
（３）皮肤损害：结节红斑、假毛囊炎或丘疹等。
（４）针刺试验阳性。
三、鉴别诊断
应注意与肺结核、支气管扩张症、肺栓塞、肺炎等疾病相鉴别。
四、治疗
（一）一般治疗 症状显著者卧床休息，尤其大咯血应就近治疗，持续咯血和血栓形成者，不宜用抗凝剂。
（二）药物治疗
１.肾上腺皮质激素 为首选药物。给药途径及剂量按病情轻重而定，分为短期和长期疗法。以泼尼松为例，短期疗法适用于急性发病或较严重的病例，开始剂量为每日３０～６０ｍｇ，６～７天后，减为每日２０～３０ｍｇ，然后每隔３～４日减少５ｍｇ至维持量或停药。长期疗法适用于反复迁延的顽固病例，初始每日３０～４０ｍｇ，病情控制后，每７日减少５～１０ｍｇ至维持量５～１０ｍｇ，根据皮质激素昼夜分泌的节律性，主张采用隔日服法：将２日的总剂量于晨间６～８时分泌高峰时１次顿服，隔天１次。
２.细胞毒类 为增强肾上腺皮质激素疗效，降低副作用，减少剂量，主张合用此类药物。如环磷酰胺和硫唑嘌呤，常用剂量为２５ｍｇ，每日２次，口服，疗程不超过１０日，以后用小剂量皮质激素维持。另外应用环孢素也有一定的疗效，它具有抑制白细胞介素－２及Ｔｈ淋巴细胞转录的功能。
３.非甾体激素类药物 如保泰松、吲哚美辛（消炎痛）２５ｍｇ，每日３次，饭后服等，如与泼尼松合用，有相加作用。
４.雷公藤总苷 ２０ｍｇ，每日３次，口服，２个月为一疗程。或昆明山海棠片，每次２片，口服，每日３次。在使用上述免疫抑制剂时，应特别注意其毒副作用。如胃肠道症状、白细胞和（或）血小板减少、头晕、乏力、月经紊乱、皮疹、胸闷等，一旦出现应立即停药。需长期大量服用皮质激素的患者，应定期复查血常规，注意大便隐血及血压情况等。
５．环孢菌素 这是作为一种免疫抑制剂最适用于本病。剂量为每日５～１０ｍｇ／ｋｇ，分２～３次应用，可获得血浓度５０～１４０ｎｇ／ｍｌ，对伴有眼症患者证明有效，其肾脏毒性作用常见，是可逆的。虽然该药应用时间尚短，但已发现它的明显副作用，多毛症，齿龈肥厚，水和钠潴留性水肿和动脉性高血压等，要正确评价该药治疗白塞氏病的地位，尚需要广泛的治疗研究。
６．秋水仙碱 Ｍａｔｓｕｍｕｒａ等观察发现，秋水仙碱对本病的针刺反应局部多形核白细胞的化学趋向性有明确的抑制作用，因此可达到治疗效果。国内报道用本品治疗７例，其中４例属完全型，３例为不完全型。方法为每日上午３时口服秋水仙碱１ｍｇ，服药１～８周，其间不用其他特殊治疗，结果治愈１例，显效４例，好转和无效各１例。另有人用本品０.５ｍｇ，每日３次，治疗２例不完全型。结果分别至３周、４周后口腔、外阴溃疡及下肢结节消失，头痛减轻，低热消退。
７．免疫增强剂 能减轻症状，延迟复发，可选用左旋咪唑（成人每２周连服３日，每日１５０ｍｇ，分３次口服）；多次小量输入新鲜血液（每周１～２次，每次１００～２００ｍｌ）；转移因子（每周１～２支，肌肉注射，１２周为一疗程）；丙种球蛋白（３ｍｌ，肌肉注射，每２～４周１次）。
８．抗生素 急性发作期，要给予较大剂量的广谱抗生素。
９.异烟肼 ０．１ｇ，每日３次，连续服一个月以上。
１０.氨苯砜 ５０ｍｇ，每日１～２次。
１１.氯化喹啉 ０.２５ｇ，每日２次，服用１～２个月后改为０.２５ｇ，每日１次。
１２.中药治疗 中药可用复方丹参片或滴丸，可用活血化瘀治疗。
（三）并发症治疗 合并肺结核者，如病变在活动期则用抗结核治疗。如有静脉血栓形成则用阿司匹林肠溶片８０ｍｇ／ｄ，或双嘧达莫（潘生丁）２５ｍｇ，每日３次。
五、预后
咯血停止即可出院。合并肺部病变无特效疗法。大咯血时防止窒息。一般预后呈良性经过，合并其他严重并发症时亦可致命。
第四节 进行性系统性硬化症
进行性系统性硬化症（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＰＳＳ）是一种主要累及皮肤及内脏血管的全身性自身免疫病。病理特点为广泛的纤维化和血管炎症病变。肺部病变发生率达８０％以上，血清抗Ｓｃｌ－７０阳性常预示发生肺部病变。
一、病因和病理
一般认为与遗传易感性和环境因素有关。
（一）遗传 本病与遗传的关系尚不肯定。有研究提示与ＨＬＡ－ＤＲ1 、－ＤＲ2 、－ＤＲ3 、－ＤＲ5 以及Ｃ4 等位基因和ＨＬＡ－ＤＱＡ2 相关。
（二）环境因素 煤矿和金矿工人患病率较高，提示矽尘可能是危险因素。长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、Ｌ色氨酸、博来霉素、喷他佐辛（ｐｅｎｔａｚｏｃｉｎｅ，镇痛新）等可诱发硬皮与内脏纤维化。
（三）其他 育龄妇女发病率明显高于男性，移植物抗宿主病可诱发硬皮样改变，提示本病与性别和免疫异常有关。病变广泛，可累及全身各器官和组织。基本病理是小动脉和微动脉的内皮层无细胞的同心增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。有时也可见到动脉炎和纤维蛋白样坏死，这些病变最后引起缺血而导致纤维增生。
二、诊断
（一）临床表现
１．常以皮肤病变首发，初期为水肿，先从手、足、面部开始，呈凹陷性水肿。有雷诺综合征出现。面部皮肤病损则影响口部活动，表情固定。后期皮肤光滑细腻，紧贴于骨面，局部有色素沉着，间以白斑。部分伴有肌肉无力、疼痛、关节和骨的疼痛和功能障碍。
２.肺部表现 临床常主诉为长期进行性气短、胸闷与咳嗽。体征：胸部体检可无异常，亦可听诊出现双肺底吸气时湿啰音。
３．其他系统的病变 可有吞咽困难、吸收不良、便秘、心脏扩大致心力衰竭、肺动脉高压甚至肺心病，亦可伴有心包炎和肾功能损害。
（二）实验室及其他检查
１.实验室检查 抗核抗体阳性，免疫扩散法测定抗Ｓｃｌ－７０抗体阳性，具有一定的诊断特异性，很少出现抗双链ＤＮＡ抗体，血沉增快。丙种球蛋白增高，部分病例血中出现狼疮细胞，一部分类风湿因子阳性。抗ＲＮＰ、抗ＤＮＡ有时呈阳性。
２.胸部Ｘ线检查 呈结节网状、囊状改变，以两下肺较重，甚至形成蜂窝肺，且有肺动脉高压特点。
３.肺功能检查 肺活量降低，符合限制性通气功能障碍，弥散功能减低。
４.血气分析 氧分压降低，二氧化碳分压降低，血氧饱和度降低，可出现呼吸性碱中毒或合并低氧性酸中毒。
（三）诊断标准 系统性硬化症的诊断标准如下。
１．主要症状
（１）①初期为手背、上睑发生原因不明的水肿和皮肤对称性弥漫性硬化；②晚期为皮肤硬化和手指屈曲性挛缩。
（２）四肢症状：①肢端动脉挛缩现象；②指、趾端溃疡和疤痕形成。
（３）关节症状：多发性关节痛或关节炎。
（４）胸部症状：示肺纤维化。
（５）消化道症状：有食道下段扩张和收缩功能低下的表现。
２．病理所见
（１）前臂伸侧皮肤活检，示本病特有的胶原纤维肿胀或纤维化。
（２）血管壁显示上述类似的变化。
判定：
（１）主要症状中具有３项以上者。
（２）具有主要症状第１项时，尚有病理所见中１或２者。
（３）无主要症状中１，而且其余任何两项，又能排除其他结缔组织病，病理改变证实。
三、鉴别诊断
系统性硬化病与皮肌炎、混合结缔组织病、Ｒａｙｎａｕｄ病、成人硬肿病、干燥综合征等相鉴别。
四、治疗
本病目前尚无特效疗法，部分病例治疗后可停止发展或缓慢。两型在治疗上无大的差别。
（一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。
（二）药物治疗
１.治疗原发病系统性硬化症。
２.肺部损害的治疗。
（１）短程大剂量糖皮质激素可用于早期肺间质炎症活动期；晚期特殊治疗。
（２）肺动脉高压早期可予钙通道阻滞剂，但疗效不确切。
五、预后
进行性系统性硬化症出现肺部损害预后不佳，是引起死亡的主因。但也有一定个体差异，抗着丝点抗体（ＡＣＡ）阳性者预后良，抗Ｓｃ１－７０抗体阳性及老年患者预后较差。
第五节 结节性多动脉炎
结节性多动脉炎（Ｐｏｌｙａｒｔｅｒｉｔｉｓｎｏｄｏｓａ，ＰＮ）是坏死性血管炎的一种，可侵犯全身中小动脉并引起其进行性炎症和坏死的免疫性疾病，一般发生在中等口径的肌型动脉，损害呈节段型分布，易发生于动脉的分支处，向远端扩散。
一、病因和发病机制
病因未明，可能与病毒（肝炎病毒）、药物（青霉素、磺胺、血制品等）、免疫功能失调有关。常见于２０～５０岁的男性。可累及皮肤、肾、心、脑、胃肠道等全身多个脏器。肺部病变发生率不高，包括间质性肺炎、肺纤维化和哮喘等。ＰＮ的治疗以肾上腺皮质激素为主，硫唑嘌呤和环磷铣胺可能有协同作用。
二、诊断
（一）临床表现
１.皮肤损害 常见表浅动脉旁呈结节分布，直径０.５～１.０ｃｍ，质硬。常单个或多个，玫瑰红、鲜红或近于正常皮肤色，压痛。常伴有网状青斑、风团、水疱和紫癜。
２.内脏损害
（１）肺脏症状：咳嗽、咯血、痰中带血，亦可满口咯血，量可多可少，喘气。
（２）胸片示纤维网状阴影或合并散在小结节影，亦有片状炎症样浸润，空洞病变或胸腔积液。
（３）纤支镜肺活检：病理所见：肺灶性坏死、梗死。坏死结节中有空洞形成。肺泡内出血，多种细胞浸润。
（４）开胸肺活检：很少做。
（５）肾脏损害：多见，尿毒症为主要死因。消化道症状亦常见：腹痛、便血、黄疸、转氨酶升高等。除肾性高血压外，心脏损害、心律失常、心绞痛、心力衰竭亦有发生。
（二）实验室及其他检查
１.血白细胞及中性粒细胞增加，球蛋白增高，转氨酶及黄疸指数升高，ＢＵＮ、肌酐增高。ＨＢｓＡｇ或抗ＨＢｓＡｇ抗体阳性。
２.Ｘ线胸片 显示为片状浸润影或表现为网状或网结节状影、空洞样病变或胸腔积液。
３.肺活检 确诊有赖肺活检。
（三）诊断标准 美国１９９０年制定的结节性多动脉炎分类诊断标准如下。
１.体重下降达４ｋｇ。
２.网状青斑。
３.非因感染、创伤或其他因素所致的睾丸痛。
４.肌肉痛、肌无力或小腿肌肉痛。
５.单神经炎、多发性单神经炎或多发性神经病。
６.舒张压大于１２ｋＰａ（９０ｍｍＨｇ）。
７.血肌酥、尿素氮水平升高。
８.ＨＢｓＡｇ阳性，或抗ＨＢｓＡｇ抗体阳性。
９.动脉造影见内脏动脉有多发性动脉瘤或闭塞病灶，除外动脉粥样硬化、纤维肌肉增生异常症或其他非因炎症因素。
１０.中等或小动脉活检见血管壁有粒细胞或（和）单核细胞浸润。
有以上三项阳性者即可诊断为结节性多动脉炎。
三、鉴别诊断
本病应注意与败血症、腹内恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风湿性心肌炎、其他系统性血管炎（如变应性肉芽肿、超敏性血管炎、ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿等）相鉴别。
四、治疗
（一）肾上腺皮质激素 急性期应选用强的松，开始用量要较大（４０～６０ｍｇ／ｄ）。如严重的并发症或活动性未能控制，则应加用免疫抑制剂（环磷酰胺每日１～２ｍｇ／ｋｇ），一般应用二周后症状可得到缓解。
（二）对症治疗 关节痛、肌肉痛可合用非甾体炎抗炎药如消炎痛、阿司匹林等；高血压应给予降压药。
（三）中药 用养阴清热、活血通络的治则，方用知柏地黄丸加味。
五、预后
近年来不少病例经积极治疗后可获得长期缓解，５年存活率约８０％。但如有严重的内脏器官受累则预后不良。
六、预防
本病可由多种病因引起，避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤以乙型肝炎病毒感染有重要意义。
第六节 干燥综合征
干燥综合征为一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯唾液腺和泪腺。女性患者占绝大多数，男性不到１０％。大多发病在４０岁以后。由于本病与结缔组织疾病，淋巴瘤和异常蛋白血症关系密切，近年来已逐渐引起广泛注意。
一、病因
本病的病因至今不清，大部分学者都认为这是一个多种病因相互作用的结果，例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如ＥＢ病毒、丙型肝炎病毒、ＨＩＶ等可能对本病的发生和延续有一定关系，很可能是非直接性。病毒通过分子模拟交叉，感染过程中使易感人群或其组织隐抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫性甚至自身免疫病。患者家族中本病的发病率高于正常人群的发病率。在基因检测调查中尚未发现公认ＨＬＡ易感基因。
二、发病机制
免疫功能紊乱为其发病及病变延续的主要基础。确切原因不明。由于唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用。细胞识别后，通过细胞因子促使Ｔ、Ｂ细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时ＮＫ细胞功能下降。
三、病理
主要为唾液腺和泪腺，其次为呼吸道、口腔、食管等，腺体以外组织亦常有累及。唾液腺病理检查早期可见大量淋巴细胞、网状细胞和浆细胞浸润，晚期腺体萎缩，腺管上皮细胞增生，管腔狭窄，甚至阻塞，形成特征性的上皮细胞岛，周围被淋巴细胞包围。在口腔、咽喉、气管及支气管处，均可见到类似的病理改变。
四、诊断
（一）临床表现
１.干燥综合征的胸膜腔—肺部表现
（１）鼻黏膜干燥。
（２）气道疾病：气管支气管干燥、阻塞性肺疾病、滤泡性淋巴细胞气管炎和支气管炎。
（３）间质性肺疾病：淋巴细胞间质性肺炎、肺间质纤维化。
（４）肺泡疾病：淋巴细胞肺泡炎。
（５）恶性疾病：肺部淋巴瘤。
（６）假性淋巴瘤。
（７）胸膜疾病：胸膜腔渗出、胸膜炎、胸膜增厚。
（８）其他少见的肺部表现：肺动脉高压、大疱性肺疾病。２.眼、鼻、口干燥 部分病人可有关节痛，少数有雷诺现象。
（二）实验室及其他检查
１.实验室检查 可有贫血，白细胞及血小板轻度减少，嗜酸性和淋巴细胞百分比增高，血沉增快。显著高球蛋白血症（约９０％），以γ球蛋白增高为主，α 和β球蛋白亦可增高。免疫球蛋白（ＩｇＧ、ＩｇＭ）增高。类风湿因子阳性（约７５％）。抗核抗体阳性Ｏｇｒｅｎ综合征（约４４％），抗甲状腺球蛋白抗体阳性（约１／３）。Ｓｊ的特异抗体———ＳＳ唱Ａ、抗ＳＳ唱Ｂ抗体阳性率高。
２.Ｘ线胸片检查 以肺间质病变为主，两中下肺野网状、结节状阴影，肺容量缩小，膈肌抬高，严重者可出现蜂窝肺。肺淋巴瘤者还可出现大小不等的结节，或弥漫性网、结节状阴影，或两肺底大片肺泡浸润，肺门淋巴结肿大。
３.肺功能检查 ６０％～７０％异常，为弥散功能和限制性通气功能障碍。
４．唾液腺造影 显示导管分支呈点状或囊状扩张。唇黏膜唾液腺活检示淋巴细胞或单核细胞浸润。
（三）诊断标准 目前临床上普遍采用的是Ｂｕｎｉｍ和Ｂｌｏｃｈ诊断标准，其内容有３项。
１.组织学检查与功能测验 证实有唾液腺侵犯和分泌功能低下者。
２.泪腺被侵犯 功能测验证实有干燥性角膜结膜炎。
３.合并另一种自身免疫性疾病 如类风湿性关节炎（ＲＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、进行性系统性硬化症（ＰＳＳ）、多发性肌炎（ＰＭ）等。具备上述３项中２项，可以诊断干燥综合征（ＳＳ）。
１９９２年欧洲诊断标准如下：
１.有３个月以上的口干症状，进食时需用水送下；或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中之一项者为阳性。
２.有３个月以上的眼干涩或眼进沙子感；或每日需用３次以上的人工泪液，凡有任一项者为阳性。
３.滤纸（Ｓｃｈｉｖｍｅｒ）试验阳性，即≤５ｍｍ／５ｍｉｎ或角膜荧光染色阳性者。
４.腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、唾液流率中任一项阳性者。
５.血清抗ＳＳＡ和（或）抗ＳＳＢ阳性。
６.下唇黏膜活检显示≥１灶性淋巴细胞浸润４ｍｍ2，凡有≥５０淋巴细胞聚集为一灶。
具有上述６项中４项或４项以上并含有５和（或）６者，在排除淋巴瘤、移植物抗宿主病、ＨＩＶ感染、另一结缔组织病后，可以诊断为原发性干燥综合征。
五、治疗
目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病的系统损害。
（一）治疗原发病干燥综合征。
（二）肺部损害
１.气道病变及肺间质病变首选糖皮质激素，早期效果较好。胸腺肽和转移因子早期也有一定疗效。
２.肺恶性淋巴瘤应按淋巴瘤进行联合化疗。
六、预后
干燥综合征出现肺间质纤维化进行性发展预后不佳。肺假性淋巴瘤预后良好，肺淋巴瘤预后很差。