古老的针灸术在现代评估中遇到的新问题

    现代医学科学家们认为，任何疗法的有效性都要经过严格的临床试验来决定，即使像针灸这样使用了几千年的疗法也不能例外。更有西方医生尖锐地提出，如果针灸疗法不能像其他现代医学疗法那样通过严格的科学检验证明其有效性，那么，西方医学不应该接受针灸，针灸也应该回到它的发源地。
现代医学疗效评价方法的渊源
    按照现代医学的疗效评估原则，患者的自述和医生对个案病例的观察一般不能作为肯定疗法有效的根据。也就是说，要证明一种疗法有效，耳听为“虚”，眼见也不一定为“实”。那么，什么样的证据才能说服现代医学科学家，最后证明一种疗法确实有效呢?我们不妨先讲两个l8世纪发生在欧洲和美国的故事。
    第一个故事发生在1746年，有一位叫林德(James Lind)的苏格兰海军医生，为治疗海员中流行的一种疾病所困扰。此病的患者会出现口腔溃疡、牙龈出血、皮肤粗糙，严重者可以导致死亡，此病被称为“坏血症”，没有人知道发病的原因。当时虽然有很多流行的治疗和预防方法，但是效果都不肯定。聪明的林德医生决定采用一个很简单的方法来验证不同疗法的效果，他将可能患病的海员分为不同的治疗组，每一组都给予不同的治疗“药物”，治疗的时问相同，最后比较不同治疗组的发病率。结果发现，服用柠檬和橘子的两个治疗组没有海员患坏血症，而其他“药物”治疗组和没接受治疗的海员都有发病的。以此，令人信服地证明柠檬和橘子可以预防坏血症。尔后科学家们进一步研究发现，缺乏新鲜水果和蔬菜中的维生素c是海员容易患坏血症的真正原因，预防方法也很简单，补充新鲜水果和蔬菜。从此坏血症就被称为维生素C缺乏症，成为一种很容易治疗的疾病［158,159］。
    后来人们意识到，林德医生的贡献不仅仅是找到了预防坏血症的方法，他还首先使用了“随机对照”的临床评价方法，这便是现代临床疗效评价试验的雏形。所谓“随机”，就是将“病人”任意地分到不同的治疗组，而“对照”是指在各治疗组其他条件相似的情况下，比较不同治疗方法的效果。林德医生当时使用的方法虽然十分简单，但其原则同现代临床试验的方法是一致的，只不过现代标准临床试验研究的“随机”和“对照”要复杂得多，不但试验规模庞大，数据繁多，还经常涉及专业统计学分析，非临床医生而能独立完成的。
    另一个故事发生在美国和欧洲，同样改变了人们对医学疗法的评价。有一位叫普金斯(Elisha Perkins)的美国医生，在康州行医［160］。他于1796年发明了一种叫“牵引棒”(tractors)的治疗仪，并有幸获得美国第一个医学专利。治疗仪由2根3英寸长的金属棒组成，普金斯说由于金属棒可以导电，将牵引棒放在人体的表面20分钟即可以将人体内的“电毒液”吸出来，除去病根，可以治疗风湿、痛风、疼痛等各种疾病。普金斯同他的儿子弗莱
明大力宣传他的“魔棒疗法”，并声称有5000多个治好的病例，就连时任美国总统华盛顿也买了一个牵引棒在家里使用。此疗法传到欧洲后，同样引起轰动，父子二人声称牵引棒由昂贵金属做成，售价不菲，因此发了大财。此事引起了英国的一位退休医生的注意，此人叫黑哥思(John Haygarth)，他注意到经过牵引棒治疗的患者确实病情有好转，但他怀疑疗效真的如同弗莱明宣传的那样，金属棒可以吸电毒液。于是他做了一个很聪明的实验，用木头制成假牵引棒，外表同真的一样。在病人不了解真相的情况下，他先用假牵引棒治疗了5位风湿病人，第二天发现，其中4位病人有好转，然后，用真的牵引棒治疗病人，结果是同样的。在他的建议下，很多医生重复相似的试验，在一些试验中，就连治疗的医生也不知道牵引棒的真假，结果发现，不论是用什么材料做成的牵引棒，包括金属的、木质的、骨头的、石膏的，甚至用烟袋管做的，疗效都是一样的。进一步试验还证明，牵引棒疗法对于动物疾病治疗根本无效。所谓“普金斯魔棒”的骗局就这样被揭穿了［161］。
    黑哥思医生试验的意义不仅仅是令人信服地证明了牵引棒治疗疾病无效，还在于他使用了“单盲对照”和“双盲对照”的方法验证疗效。所谓 “单盲对照”是指参加试验的患者并不知道他得到的是真疗法还是假疗法，比如患者并不知道牵引棒是木头做的还是金属做的。“双盲对照”是指施行治疗的医生和接受治疗患者双方都不知道谁接受了真疗法或假疗法，比如医生和患者都不知道外表和重量相同的牵引棒是什么材料做成的。经盲法治疗后，疗效由第三者评价，然后再揭开谜底，比较真疗法和假疗法的效果。单盲对照法可以避免患者的主观因素对疗效评价的影响，双盲对照法可以避免患者和医生的主观因素对疗效评价的影响。这两种方法已经成为现代临床疗效评价中最受推崇的评估方法，一般认为，由双盲对照方法得来的数据可信度最高。
    黑哥思医生的另外一个发现也使他的牵引棒临床试验成为经典之作。这就是他发现人们最初认定的牵引棒“治疗效果”实际上同牵引棒本身没有关系，但治疗效果却是事实。那么是什么因素对很多疾病都有疗效呢?为此，黑哥思医生于l800年发表了著名论文“想象力是人体疾病的病因和疗法”，文中认为，人体大脑的想象力(Imagination)对疾病有治疗作用，从此开辟了一个新的研究领域。后来，人们将这种不是疗法本身产生的疗效定义为“安慰剂疗效”(Placebo effect)，而将试验中用的假疗法称为“安慰剂”(Placebo)在药物临床试验中，常用的安慰剂有淀粉、糖粉、色素等，而其他疗法和医疗仪器的相应安慰剂则比较复杂，应根据具体情况而定，但其原则不外乎两条，一是没有疗效，二是患者或医者分辨不出真假。20世纪中叶以来，双盲对照研究方法已经被广泛应用于医学临床研究，在目前新药和疗法的评估中，除了有违法伦理原则或可能对患者造成明显伤害等情况以外，单盲或双盲对照试验几乎是临床疗效评价的必须途径，而安慰剂疗效则往往是对照中必不可少的重要参数。
    数年来的临床试验表明，安慰剂“治疗”很多疾病都有效，一般在20％～60％之间，平均也有30％的疗效。至于安慰剂为什么有效，到目前为止，医学科学家们还说不太清楚。一般认为，安慰剂的效果同病人对疗效的期望、条件反射、心理作用，以及医生的权威性等因素有关。值得一提的是，现代西方医学伦理认为，单纯使用安慰剂治疗疾病是不道德的，特别是“明知故犯”地使用，有违反医学治疗的伦理道德之嫌。
    以上两个发生在欧美的故事告诉我们，现代医学疗效评价方法的渊源和原因，如果将苏格兰的林德医生和英国的黑哥思医生所使用的临床试验方法加在一起，正好可以得出当今最流行的临床评估方法，也称为临床试验的金标准：“随机双盲安慰剂对照临床试验”。