医疗事故技术鉴定委托登记表
编号：
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移交部门 |
名 称 |
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委托处、科室 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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联系人 姓 名 |
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职务 |
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联系电话 |
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争议申请人 |
申请方 |
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鉴定费预付方 |
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患方 |
患 者 姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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病案号 |
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身份证 |
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申请人 姓 名 |
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与患者关系 |
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联系电话 |
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医疗机构 |
名 称 |
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法定代表人 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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代理人 |
姓名 |
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与医疗机构关系 |
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职业 |
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职务 |
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工作 单位 |
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联系电话 |
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移交鉴定事由： 委托部门：（公章） 经办人签名： 委托日期： 年 月 日 | ||||||||||||
注：此表由司法部门填写