医疗事故技术鉴定委托登记表
编号:
移交部门 |
名 称 |
|
委托处、科室 |
| ||||||||
地 址 |
|
邮政编码 |
| |||||||||
联系人 姓 名 |
|
职务 |
|
联系电话 |
| |||||||
争议申请人 |
申请方 |
|
鉴定费预付方 |
| ||||||||
患方 |
患 者 姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
病案号 |
| ||||
身份证 |
| |||||||||||
申请人 姓 名 |
|
与患者关系 |
|
联系电话 |
| |||||||
医疗机构 |
名 称 |
|
法定代表人 |
| ||||||||
地 址 |
|
邮政编码 |
| |||||||||
代理人 |
姓名 |
|
与医疗机构关系 |
|
职业 |
| ||||||
职务 |
| |||||||||||
工作 单位 |
|
联系电话 |
| |||||||||
移交鉴定事由: 委托部门:(公章) 经办人签名: 委托日期: 年 月 日 | ||||||||||||
注:此表由司法部门填写