医疗事故技术鉴定移交登记表
编号：
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移交部门 |
名 称 |
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移交处、科室 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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联系人 姓 名 |
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职务 |
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联系电话 |
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争议申请人 |
申请方 |
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患方 |
患者 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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病案号 |
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身份证 |
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申请人姓名 |
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与患者 关系 |
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联系电话 |
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医 疗 机 构 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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代 理 人 |
姓名 |
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与医疗 机构关系 |
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职业 |
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职务 |
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工作 单位 |
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联系电话 |
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移交鉴定事由： 移交部门(公章)： 经办人签字： 移交日期： 年 月 日 | ||||||||||
注：此表由区县卫生行政部门填写