医疗事故技术鉴定移交登记表
编号:
移交部门 |
名 称 |
|
移交处、科室 |
| ||||||
地 址 |
|
邮政编码 |
| |||||||
联系人 姓 名 |
|
职务 |
|
联系电话 |
| |||||
争议申请人 |
申请方 |
| ||||||||
患方 |
患者 姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
病案号 |
| ||
身份证 |
| |||||||||
申请人姓名 |
|
与患者 关系 |
|
联系电话 |
| |||||
医 疗 机 构 |
名称 |
|
法定代表人 |
| ||||||
地址 |
|
邮政编码 |
| |||||||
代 理 人 |
姓名 |
|
与医疗 机构关系 |
|
职业 |
| ||||
职务 |
| |||||||||
工作 单位 |
|
联系电话 |
| |||||||
移交鉴定事由: 移交部门(公章): 经办人签字: 移交日期: 年 月 日 |
注:此表由区县卫生行政部门填写