医疗事故技术鉴定委托登记表
编号：     
移交部门 
名　　称 
 
委托处、科室 
   
地　　址 
 
邮政编码 
   
联系人
姓　　名 
 
职务 
 
联系电话 
   
争议申请人 
申请方 
 
鉴定费预付方 
   
患方 
患　　者
姓　　名 
 
性别 
 
年龄 
 
病案号 
   
身份证 
   
申请人
姓　　名 
 
与患者关系 
 
联系电话 
   
医疗机构 
名　　称 
 
法定代表人 
   
地　　址 
 
邮政编码 
   
代理人 
姓名 
 
与医疗机构关系 
 
职业 
   
职务 
   
工作
单位 
 
联系电话 
   
移交鉴定事由：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
委托部门：（公章）　　
经办人签名：　　　　
委托日期：　　年　　月　　日             
注：此表由司法部门填写