医疗事故技术鉴定移交登记表
编号：　　   
移交部门 
名　　称 
 
移交处、科室 
   
地　　址 
 
邮政编码 
   
联系人
姓　　名 
 
职务 
 
联系电话 
   
争议申请人 
申请方 
   
患方 
患者
姓名 
 
性别 
 
年龄 
 
病案号 
   
身份证 
   
申请人姓名 
 
与患者
关系 
 
联系电话 
   
医
疗
机
构 
名称 
 
法定代表人 
   
地址 
 
邮政编码 
   
代
理
人 
姓名 
 
与医疗
机构关系 
 
职业 
   
职务 
   
工作
单位 
 
联系电话 
   
移交鉴定事由：
 
 
 
 
 
 
　　移交部门(公章)：　　
　　经办人签字：　　　　
　　移交日期：　　年　　月　　日
注：此表由区县卫生行政部门填写