第五章 类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
2013/3/27 10:02:28
第一节类风湿关节炎的诊断
一、中医诊断
类风湿关节炎属于中医“痹证”。又因为本病可损及多系统,故近年来统属于“痹病”范畴之中。不少学者认为本病更近于“历节病”,或改称”顽痹”、“尪痹”。类风湿关节炎的诊断标准以尪痹诊断标准为主。
(一)诊断标准
1.起病缓慢,反复迁延不愈,形体逐渐消瘦。常因感受风寒湿邪而反复发作。
2.初起多以小关节为主,呈对称性疼痛肿胀,多发于指关节或背脊,晨僵,活动不利。
3.病久受累关节呈梭形肿胀,压痛,拒按,活动时疼痛。晚期关节变形、僵直、表面光滑、周围肌肉萎缩。少数病例有皮下结节。
4.血液检查类风湿因子阳性,发作期血沉可增快。X线片可见骨质疏松改变,或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位,以及骨性强直,关节面融合等。
(二)辨证分型
1.卫阳不固,痹邪阻络发热,恶风,畏寒,汗出,晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则骨骱屈伸不利,遇冷则痛甚,得热熨则可安,舌淡,苔薄,脉浮紧或沉紧。
2.邪郁而壅,湿热痹阻恶风,发热,关节红肿热痛,得凉痛则减,关节活动受限,手不能握摄,足难以履步,骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感,晨僵,口渴或渴不欲饮,溲黄赤,大便不爽或不实,苔腻或黄腻,舌质偏红,脉数。
3.痰热互结,经脉痹阻关节肿痛且变形,活动时痛,屈伸受限,肌肉刺痛,痛处不移,皮肤失去弹性,按之稍硬,肌肤紫暗,面色黧黑,或有皮下结节,肢体顽麻,眼睑浮肿,舌质暗红或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦涩。
4.肝肾同病,气血两损形体消瘦,关节变形,肌肉萎缩,骨节烦疼,僵硬,活动受限,关节功能差,筋脉拘急,或筋惕肉瞤,常伴见腰膝酸软无力。眩晕,心悸,气短,指甲淡白,脉细弱,苔薄,舌淡无华,或舌淡红。
二、西医诊断
目前对类风湿关节炎诊断没有特异性指标,类风湿因子及X线征象虽具有重要诊断意义,但并非类风湿关节炎特有,正确的诊断主要靠对整个病情的综合判断,并需在认真地排除其他类型的慢性关节之后,方可确立。
(一)诊断标准
1.1987年美国风湿病学会(ARA)提出类风湿关节炎的诊断标准被广泛地采用。
类风湿关节炎诊断标准(ARA,1987)
1.晨僵至少1小时(持续≥6个星期)
2.3个或3个以上关节肿(持续≥6个星期)
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续≥6个星期)
4.对称性关节肿(持续≥6个星期)
5.皮下结节
6.类风湿因子阳性(滴度>1∶32)
7.手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。
凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊为类风湿关节炎。
该标准强调本病的慢性特征和炎症靶关节,尤其是腕关节、掌指关节和近端指间关节的对称性倾向。在国外敏感性为91%~94%,特异性为89%。国内经初步检验此标准的敏感性为91%,特异性为88%。
2.国内标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)
类风湿关节炎诊断标准(国内标准)
1.症状:以小关节为主,多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别,关节症状至少持续6个星期以上),晨僵。
2.体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。
3.实验室检查:RF阳性,ESR多增快。
4.X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。
对具备上述症状和体征者,或兼有RF阳性或兼有典型X线表现者,均可诊断。
(二)类风湿关节炎病情活动标准
类风湿关节炎是慢性病,病程长,病情变化较大,具体的治疗计划应根据病情及病期判断分别作出。判断病情轻重的指标,习惯以下表为准。
类风湿关节炎病情活动标准
轻度 中度 重度
晨僵
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