第四章　肺　　炎
第一节　肺炎概述
肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
一、病因、发病机制和病理
正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血和充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
二、分类
（一）解剖分类
１.大叶性肺炎或肺泡性肺炎　此类肺炎因病变累及整个肺叶而称大叶性肺炎，也可只侵犯到肺段而形成节段性肺炎，后一情况越来越多。此型肺炎发病特点为炎症开始发在肺泡然后通过肺泡间孔向其他肺泡扩张蔓延，因此又称肺泡性肺炎，细菌是此型肺炎的主要原因。
２.小叶性肺炎或支气管肺炎　此型肺炎比肺泡性肺炎更为常见，炎症累及细支气管终末支气管及其远端的肺泡。常为两侧斑片阴影。有时有融合倾向。此类肺炎可由细菌、病毒或支原体等引起，而以肺炎双球菌肺炎为最常见。
（二）病因分类
１.感染　包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫原虫、弓形虫等。
２.理化因素　包括毒气、化学物质、放射线、食物或呕吐物的吸入。
３.免疫和变态反应　包括过敏性、风湿性疾病。
（三）按发生肺炎时机体的免疫状态分类　可分为社区获得性肺炎（又称院外感染）和医院内获得性肺炎（院内感染）。前者发生肺炎时机体免疫状态正常，是健康人自然状态下的感染。而医院获得性感染为发生肺炎时机体有各种基础疾患在医院接受各种药物（抗生素、抗癌药、激素等免疫抑制剂）治疗，有创伤性操作如气管插管、气管切开、人工机械呼吸或在大手术后发生在老年、体弱、慢性基础病（心、肝、糖尿病等），临床症状不典型，治疗困难，预后差，死亡率高。
近２０～３０年来由于时代变迁、医学科学的发展，抗生素广泛应用，致病菌发生了很大改变，一些罕见的新病原体出现，一些非致病菌在适宜的条件下成为致病菌，医院内感染所致的细菌肺炎中肺炎球菌占３０％，葡萄球菌占１０％，而革兰阴性杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等增至５０％～６０％，在重症监护病房中占６０％～８０％。医院外感染近年来仍以肺炎双球菌为主，但其比例明显下降，为４０％～５０％，此外还有葡萄球菌、革兰阴性杆菌，在非细菌性感染中病毒性肺炎、支原体肺炎很常见。真菌感染也有所增加，衣原体感染、卡氏肺囊虫及军团菌感染等其报道也日益增多。
 
三、诊断
（一）临床表现
１.症状　患者在发病前常有受凉、潮湿、疲劳、酗酒、精神刺激或上呼吸道病毒感染病史。起病骤起，寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为典型的临床表现。８０％病人体温３９℃～４１℃，呈稽留热型。早期有干咳，黏痰、脓性痰逐渐增多，３／４病人伴有针刺样胸痛，咳嗽与呼吸时加重，下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部。全身