四、肝    脏
 
肝脏的分叶与分段，现代是如何划分的？临床上常采用哪种划分法？
 
    肝的膈面和前面分别有左、右j角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带。脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂，且被包裹在Clisbon纤维鞘内。门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右_干进入肝实质内，称第一肝门。三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称第二肝门。传统的解剖学命名将肝脏分为四叶即左、右叶、尾状叶和方叶。这是以解剖形态为基础划分的，与进出肝脏的管道系统（肝静脉、门脉、肝动脉、胆管）走行和分布并不相关。由于近代肝胆外科手术的进步，肝胆影像学（超声、CT、肝血管造影、MRI、FRCP）诊断与治疗迅速发展，昔日传统的肝脏分叶已不适用，要求对肝脏的肝叶和肝段进行新的划分。英、美命名法将肝脏分为两叶四段。左右叶以肝中静脉为界而左右两叶再各分为两段，即以肝右静脉将右叶分为右后、右前两段，以肝左静脉将左叶分之为肝左内、左外两段。法、日命名法即现在国际上影像学共用的Couin-aud分类法，它既考虑了出肝的肝静脉系统，同时又考虑了入肝的肝动脉、门静脉和胆管系统。它是根据门静脉鞘系的分布和肝静脉的走行，将肝分为左右两叶；进一步又将肝分成8个区段：
 
首先将尾状叶划为一个区段( Sl)；左叶内侧也划为一个段( S4)；左叶外侧上段( S2)左外叶下段( S3)；右前叶上段( S8)、右前叶下段( S5)、右后叶上段( S7)和右后叶下段( S6)  （图4-1、图4-2、图4-3），如从膈面观则成顺时针方向S2~S8 0
 
  肝脏CT分段：肝脏CT检查时，可在下述4个层面上明确识别3支肝静脉和门静脉左、右支，据此可在CT图像上明确区分各个肝段（图44）。①最头端的层面：为3支主肝静脉和下腔静脉汇合的层面(图44①)，从下腔静脉经过3支主肝静脉的连线，将肝脏断面分为4个扇区，该层面尚位于门静脉左、右支水平面的上部，从病员左侧向右侧依次为Ⅱ段、Ⅳ亚段、Ⅷ段和Ⅶ段；（LHV2肝左静脉；MHV2肝中静脉；RHV2肝右静脉）②肝门静脉左支层面：（图44②），CT图像显示门静脉左支，该层面为左半肝上、下部分的分界平面，相当于Ⅱ、Ⅲ段的分界面及Ⅳ段；③肝门静脉右支层面：肝门静脉右支层面CT图像（图44③），显示门静脉主干和右支。该层面为右半肝上、下部分的分界平面，相当于Ⅷ、V段及Ⅶ、Ⅵ段的分界面，在此层面上肝左静脉已不能显示，可取下腔静脉至肝圆韧带的连线来界定左半肝的内、外扇区（Lrl2肝圆韧带，AA2腹主动脉，IVC2下腔静脉，RPV2肝门静脉右支）；④最尾端的层面：为肝门静脉主干和胆囊水平的层面（图44④），肝门静脉主干和胆囊水平层面CT图像，该层面不能见到肝静脉，可用下腔静脉至胆囊连线作为左、右半肝的分界线，可取下腔静脉至镰状韧带的连线来界定左半肝的内、外扇区，该层面上的肝段解剖从病员左侧向右侧依次为Ⅲ段、Ⅳ段、V段（右半肝前部）和Ⅵ段（右半肝后部），（GB2胆囊；FL镰状韧带）o
 
 
 

 
 
肝脏的供应血管是如何分支的？与肝动脉、门脉造影有何关系？
 
    肝脏的供应血管是由肝动脉和门静脉双重供血的，两者做为输入血管与肝管（胆管）并行，在肝外走行于十 二指肠韧带内，由Glisson鞘包绕进人肝内再分支（左支和右支），在肝内肝动脉变异较多u
 
    (1)肝动脉：从发生学有-种经络：①胃左动脉一肝左动脉；②腹腔动脉一中肝动脉；③肠系膜上动脉_÷肝右动脉。出生后①与③退化，保留②为最多，然而确有少数人，成人后肝左动脉发自胃左动脉，肝有动脉发自肠系膜上动脉。这种迷走性动脉给肝动脉造影或肝动脉栓塞术( TAE)插管带来许多困难。
 
    肝动脉：由腹腔动脉前方开口分出肝总