五、胆囊与胆管
 
胆管系统各部位如何划分？胆囊大常见于哪些疾病？
 
    (1)肝内外胆管的划分：80% - 85%肝右叶胆管前上支（B8）、前下支( Bs)、后上支(B7)及后下支(B6)分别汇合成前支和后支胆管，这两支再汇合成为右肝管。肝左叶外侧支( B2)和内侧支(B，)汇合成左肝管，B4亦汇人左肝管，通常左肝管的长度是右肝管的2倍。左右肝管（一级分支）在肝门部汇合成肝总管(长约3. 2cm)，左右肝管和肝管汇合部属肝门部胆管，左右肝管与肝总管形成的夹角不同，左肝管约为900，有肝管约为150。。胆囊管与肝总管汇合为胆总管，此汇合部叉称为三管汇合部，胆总管（长约6. 7cm）开口于十二指肠乳头。左右肝管汇合后的胆管在门静脉的前方沿右侧走行，在胰腺段胆管转至门静脉的后方并与其走行方向分离。左右肝管的位置通常在肝外，属肝外胆管，即肝门部胆管至胆总管均属肝外胆管，但对胆石病结石位于左右肝管者属肝内胆管结石范畴。
 
    以左右肝管汇合部及三管汇合部为标志命名肝总管与胆总管特别适合X线影像解剖定位，但从外科手术的角度，特别是胆管癌手术时多数不能观察到胆囊管汇合部，并且汇合位置偏低亦不少，因此尚有不同的分类法，从左右肝管汇合部至胰腺上缘分为二等分，分别称为上部胆管和中部胆管，从胰腺上缘到贯穿十二指肠壁的胆管属下部胆管。
 
    (2)胆囊的划分和胆囊管的汇合位置与临床关系：沿胆囊底到胆囊管移行部的纵轴线上与轴呈直角分戚三等份，区分为胆囊颈、体、底部。胆囊有位置异常和形态异常两种变异，胆囊可位于肝内、肝左侧或肝上部，尚有游走胆囊等。有分隔胆囊、胆囊憩室、胆囊闭锁，重复胆囊等，尚有胃肠、胰和肝组织异位到胆囊c解剖学上胆总管和肝总管的长度取决于胆囊管汇合位置的高低，多数人胆总管和肝总管的比例差异不是很大，少数人胆囊管汇合的位置过低或过高。胆囊管汇合于肝外胆管的位置变异性较大，范围可低至胆管末端，高至左右肝管。胆囊管通常在胆管壁的右侧汇合，低位汇合的胆囊管常常螺旋状绕行或与胆管并行汇合到胆管的左侧壁。文献报道将胆囊管汇合形式分为3型：①成角型：胆囊管成角汇人肝总管，属正常型；②平行型：胆囊管与肝总管并行；③螺旋型：胆囊管螺旋状走行。观察胆囊管走行逆行胰胆管造影( ERCP)效果为最佳，MRCP亦能有所提示。胆囊切除时不了解胆囊管的走行和汇合位置处理胆囊管时容易损伤胆管（误缝扎或离断胆管）或遗留胆囊管过长，或胆囊管残余结石。对于低位恶性胆管梗阻，在做胆囊空肠吻合术前应了解胆囊管汇合的位置，如汇合位置较低，尽管现在胆囊大，因肿瘤短期内可侵犯胆囊管汇合部位而不适宜行胆囊空肠吻合术。
 
    (3)胆囊大的临床意义：胆囊是胆管系统的减压器官，其大小受胆管或胆囊内压力的影响。胆囊的大小有个体差异，超声检查正常胆囊纵径通常< 9cm，横径多数<3cm。直接胆管造影注入造影剂前后胆囊大小有一定的变化，因此判定胆囊大小要考虑外在压力因素的影响c胆囊大伴肝内外胆管扩张，提示梗阻位置低，见于胰头癌、十二指肠乳头癌、下部胆管癌及胆总管结石等疾病。胆囊大无肝内外胆管扩张，见于胆囊管阻塞、胆管运动功能障碍低张力型胆囊，但应除外早期低位胆管梗阻，伴胆囊壁增厚者见于胆囊炎、胰胆管合流异常、胆囊腺肌增生症或胆囊癌等。超声或CT检查肝内胆管扩张，胆囊又小，容易判定高位胆管梗阻；然而胆囊大伴肝内胆管扩张，肝总管或胆总管无扩张，临床上分析梗阻部位困难，属矛盾现象。但应注意有时肝门部胆管或肝总管恶性梗阻可伴胆囊增大，是由于胆囊管闭塞或不全闭塞，胆囊分泌的液体潴留或进入胆囊的胆汁不能排出引起胆囊增大。
 
 
 
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