上篇一 、神色生死候证辨
    神指精神状态；色是指面部等处皮肤的色泽。神是生命活动的体现；色是五脏气血盛衰透露于外的征象。神与色关系密切。临证中，观察病人神志的清楚或昏迷，主要是指辨证而言。推而言之，无论望色、切脉，皆须观察神气的盛衰有无。色有色之神，脉有脉之神。  “失神则死，得神则生”o喻昌说：  “色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。所以察色之妙，全在察神o"故将神、色一并讨论。如气血旺盛，则精神健旺，色泽明润；反之则神疲色天，预后不良。临床辨神色，对决生死十分重要，务须熟练掌握。
（一）辨精神状态
    1．辨神在诊断上的重要性
    神，是人体生命活动总的外在表现。《棂枢·平人绝谷篇》说：  “神者，水谷之精气也。” 《素问·八正神明论》又说：  “血气者，人之神。’说明神以精气为物质基础，是脏腑气血盛衰的外露征象，是生命的主宰。具体反映在人的面色、目光、表情、体态、言语、意识等方面。
    2．辨神的得失
  《灵枢·天年篇》说：  “失神则死，得神则生." 《素问·移精变气论》也说：  “得神者昌，失神者亡。”  僚问·本病论》又说：  “人神失守，神光不聚。”张景岳以病人的精神状态来判断神之存亡。他在《憬岳全书·神气存亡论》里说：  “诊病以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也；若目暗睛迷，形赢色；败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手循衣摸床；或无邪而言语失伦，或无病而虚空见鬼，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。”张氏所说，实以临证经验发挥了《内经》“得神者昌，失神者亡”的理论，值得重视。
    那么，什么是得神和失神呢？临床上如何掌握呢？辨神主要是观察目的神态。古人认为：  “神藏于心，外候于目。”石芾南也说：  “人之神气，栖于两目，历乎百体o"所以，当临床接触到危重病人时，首先必须观察目的神采，这样对病情的轻重安危，可以迅速得出一个较明确的认识。临床辨神，一般可从四个方面进行观察，即得神、神疲、失神、假神。
    得神：患者表现眼球活动灵活，目光精彩内含，明亮有神，体态无明显异常，言语清亮，神志清楚，表情自然等。此表示“形神合一”，正气未伤，预后良好。
    神疲：也称少神。它介于得神与失神之间，是由于疾病导致正气损伤，多见于虚证。常表现两目呆滞，目晦少神，精神萎靡，倦怠懒言，表情淡漠等。表示病情严重。
    失神：患者表现为目暗睛迷，反应迟钝，言语错乱，神志昏迷，撮空理线，循衣摸床。或一时昏倒，口开目合，瞳人散大，手撒遗尿。或暴病卒作，沉迷烦躁，昏不识人。表示精气将脱，病情危重，预后多不良。
    假神：假神见于临终前夕，临床有多种表现：如患者本来病重垂危，精气衰极，精神颓靡不堪，忽然一时精神振作，目光明亮；或者病至粥浆不入，忽然转为食欲顿佳，这在《伤寒论》中首称“除中”。或者病至语言低微断续，忽然转为声音洪亮，多言多语，但简单而多重复。它与失神转为得神的区别主要在于：好转只是局部和暂时的现象，很快进入恶化；病人的整个病情与个别现象不相符。临床上通常把这种反常现象喻称“回光返照”或“残灯复明”。系阴阳之气即将离绝，阳气虚脱，孤阳外越，是病情濒危之兆。在临床上应特别注意，如病人出现假神证候，应积极采取措施，争分夺秒地进行抢救。
    汉代华佗对此更有精辟的论述，他在《内照法》中说：&l