白纸黑字的记载
2012/6/20 8:51:32
北京协和医院是中国最早接待外宾的医院,具有悠久的传统和历史。在中国医学界,人们都知晓“协和三宝”,即图书馆、病历、名教授,还有另一种说法包括住院医生培训。在赖斯顿住院期间,至少有两宝发挥了重要作用,这就是名教授的诊断治疗和详细的住院病历记录。各科知名教授的会诊和准确的诊断,以及吴蔚然等名医高超的手术治疗,让赖斯顿能够及时地化险为夷,康复出院,而详细的病案则成为查证赖斯顿住院情况最权威的历史记录。
    其实,不仅协和医院重视病历,中国很多教学医院对病历书写的重视都是世界医学界少有的。在中国医院工作过的医生都知道,住院病历的书写被看成是医疗培训的基本功,病历不但要内容全面准确,还要字迹工整,清晰

具有“协和三宝”之称的赖斯顿病志
干净。小大夫在临床实习中往往要先成为病历的奴隶,写不好要受到上级医生的批评,有些医院里还经常搞没完没了的病历检查和评比,写病历演变成“书法比赛”。很多过来人都认同,这种毫无意义的“折腾”在医学教育和培训方面的意义并不大。事实是,绝大部分病历写完以后根本没人再看一眼,最后都被送到病案室接受灰尘。相比之下,美国具有世界著名的住院医生培训系统,但对写病历的要求却没那么严格。主治医生经常是口述录音,然后由专人打字,以节省医生的时间。需要医生手写的内容十分有限,要求并不很高,能看清楚就可以了,主要强调内容的准确性和不能遗漏相关信息,很少有人重视字迹干净工整这些表面现象。近年来电子病历开始普及,手写病历恐怕在东西方都将成为历史了。在美国,医生们经常戏言,病历是写给律师看的,言外之意,完整准确的病历记录会在遇到法律诉讼时保护自己,减少责任。当然,也有极特殊的情况,病历会意外地成为历史的见证,赖斯顿1971年在协和医院的住院病历就是这样一份珍贵的历史文献。按照一般法律,病历属于患者的私人资料,本书作者承蒙赖斯顿家人的允许,使用和发表了赖斯顿的资料作为历史研究,这里同时还应感谢那些为赖斯顿住院治疗留下详细记录的医生们。下面是赖斯顿病历的部分摘要:
北京协和医院病案记录    病案号:Al522
姓名:赖斯顿    性别:男  年龄:62
职业:记者    国籍:美
可做随诊联系的亲友:金桂华
住院科别:外    病室:53
住院日期:71—7—17    出院日期:71—7—28住院日数:11
出院诊断:急性阑尾炎及阑尾周围炎
手术:阑尾切除术
北京反帝医院病历记录    病案号:Al522
入院志
姓名:赖斯顿
男性,62岁,记者,美国籍,因腹痛三十余小时,经本院内、外科检查,急诊入院。
    患者于十五日晚开始感腹痛,腹泻二次,为水样便,便后腹痛似有缓解,次晨自觉有发热,食欲不好,至中午腹痛加剧些,呈持续状,时轻时重,主要在下腹部,伴恶心、头痛,无呕吐,也未再腹泻。自服“Mexaform”二片,饮少量茶水,昨日下午四时许本院内科医生前往患者住处检查,心、肺、肝脏无特殊异常,心脏偶有期前收缩,右侧腹部有轻度压痛及反跳痛,肠呜活跃,肠道病变性质不太肯定,给以四环素、溴丙胺太林、维生素c治疗,观察。腹痛至昨日午夜好些,但下腹疼痛性质无大改变,体温最高达华氏l02.8,睡眠差些,今晨起自觉腹痛减轻些,不恶心,尚进食面包少许,因感头痛自服用Asprin二片有好转,未再拉稀,晨十时,本院内科医生再随诊,发现右下腹有明显压痛,反跳痛,考虑阑尾炎,即请本院外科会诊,并作血象检查,外科检查时发现右下腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张,肠呜音活跃,白细胞11550,中性84%,阑尾炎诊断比较肯定,故收入院,今日下午四时许入院。
    体格检查:
    一般情况好,舌有白苔,神志清,检查合作。B.P.11

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