水肿
2012/2/19 22:41:13

    水肿是指体内水液潴留泛溢肌肤,引起头面、目窠、四肢、腹部,甚则全身浮肿的病证。在《黄帝内经》称为“水”,并按证候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”,按病因脉证分为风水、皮水、正水、石水,又按五脏分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水。至元·朱震亨总结前人的理论经验,将水肿分为阴水和阳水两大类,后人多在此基础上加以分型论治。
    【病因病机】水肿的成因如下:一是风邪外袭,肺气不宣,不能通调水道,下输膀胱,风水搏阻,流溢肌肤而成;二是处湿涉水,水湿内侵,或饮食不节,损伤脾胃,脾运失健,水停泛溢,流溢肌肤所成;三是劳倦伤脾,房室伤肾,脾失运化,肾失开阖,水湿停积而成。
    《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾。”明·张景岳说:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾,今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上犯,故传人脾而肌肉浮肿……合而言之,则总由阴胜之害而病,本皆归于肾”(《景岳全书·杂病谟·肿胀》)。可见肺为标,肾为本,脾为制。明·李中梓说:“水虽利于脾,实则统于肾,肾本水脏,而元阳寓焉。命门火衰,即不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而化精为水,故水肿之证,多属火衰也”(《医宗必读·水肿胀满》)。
    临床症见目窠、头面、四肢、腹部或全身,一处或几处浮肿,小便短少,身重困倦,脘闷腹胀,纳呆便溏,腰膝酸软等症。
    【辨证用药1《素问·汤液醪醴论》日:“平治于权衡,去苑陈垄……开鬼门,洁净府。”《金匮要略·水气病脉证并治》也说:“诸有水者腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”对于水肿病的治疗主要有发汗、利尿、逐水。还有健脾益气,温肾降浊等,在临床中,或一法单用,或数法合施,当视病情而定。
    1.阳水
    (1)风水:当祛风行水,方用越婢加术汤。
    处方:麻黄、石膏、白术、甘草、生姜、大枣。
    方中麻黄配生姜宣散水湿,配石膏宣肺清胃除热;白术健脾制水,使肺气得通,水湿得下,风水则自除;甘草、大枣调和中气。
    (2)阳虚水渍:当通阳利水,方用五苓散合五皮饮。
    处方:泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝、桑白皮、茯苓皮、陈皮、大腹皮、生姜皮。
    方中泽泻甘淡寒,利水渗湿;茯苓、茯苓皮、猪苓淡渗利水蠲饮;白术健脾化湿;桂枝外解表邪,内助膀胱气化;生姜皮辛散水饮;大腹皮行水气,消胀满;陈皮和胃气,化湿浊;桑白皮降肺气,通调水道。众药合用,共奏解表化水、理气健脾、利湿消肿之效。
    2.阴水
    (1)脾阳虚:治以温运脾阳以利水湿,方用实脾饮。
    处方:白术、茯苓、附子、干姜、厚朴、大腹皮、木瓜、木香、泽泻、猪苓。
方中附子温脾肾,助气化以行水;干姜温脾阳,助运化以散寒水;茯苓、自术、泽泻、猪苓健脾燥湿利水;厚朴、木香、大腹皮下气导滞,化湿行水;木瓜醒脾化湿利水。诸药合用,共收温阳健脾、行气利水之功。
    (2)肾阳虚:治以温阳补肾,化气行水,方用真武汤加减。
    处方:附子、白术、茯苓、白芍、巴戟天、肉桂。
    方中附子辛热温肾暖土,以助阳气;肉桂、巴戟天温补肾阳;白术、茯苓健脾利水燥湿;白芍缓急敛阴。诸药相伍,温中有散,利中有化,脾肾双补,阴水得利。
    【典型医案】
    例一
    张某,男,8岁,学生。主诉发热12天,面部浮肿5天。
    患儿于12天前患中耳炎,发热,耳部流脓,在当地用青霉素治疗6天症状减轻,但胸背部出现红色斑丘疹,伴头痛、恶心呕吐,每天二三次,继之面部浮肿,尿少,每天小便2~4次,总量为400毫升左右。遂住院治疗,但发热等症状仍不减。

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